PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : Senin, 8 Mei 2023

JAM PENGKAJIAN : 11:00
PENGKAJI : Hilda Arisandi
RUANG : CVCU/HCU
I. IDENTITAS
A. PASIEN
1. Nama : Tn. N
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur : 57 tahun
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Pekerjaan :-
7. Pendidikan terakhir : SMP
8. Alamat : Kolaka Timur
9. No. RM : 01020033
10. Diagnostik Medis : Acute Decompensated Heart Failure
11. Tgl masuk RS : 09 April 2023
B. PENANGGUNGJAWAB
1. Nama : Johari
2. Umur: : 33 tahun
3. Pendidikan : S1
4. Pekerjaan : IRT
5. Alamat : Kolaka Timur
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak nafas
b. Kronologi penyakit saat ini (dimulai kapan klien sakit, riwayat pengobatan,
respon terhadap pengobatan, perjalanan pengobatan/perawatan di RS saat ini).
Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas dan dada terasa berdegup cepat
dirasakan sejak satu hari sebelum masuk RS
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Pasien mengatakan tidak dapat bekerja karena penyakitnya
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien mengatakan sudah cukup puas dengan pelayanan kesehatan. Hanya
saja, pasien berharap agar tenaga kesehatan bias lebih sigap lagi.
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak-anak
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit saat anak-anak
b. Imunisasi
Pasien mengatakan bahwa ia lupa tentang riwayat imunisasinya
c. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
d. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
Pasien mengatakan pernah di rawat di rsws sebelumnya
e. Pengobatan terakhir
Pasien pernah melakukan pengobatan
 B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram

44

: Laki-laki : Meninggal : Garis perkawinan : Serumah

: Perempuan : Klien : Garis keturunan

G1: Pasien mengatakan kakek nenek sudah meninggal

G2: Pasien mengatakan ayah dan ibu sudah meninggal

G3: Pasien mengatakan dia anak pertama dari 2 bersaudara

a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Pasien mengatakan bahwa ia tinggal dengan istri dan anak-anaknya
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Pasien mengatakan bahwa istri dan anak-anaknya dalam keadaan sehat
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Pasien mengatakan bahwa tidak ada mengetahui riwayat penyakit keluarga
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
 Pasien mengatakan bahwa jika ada anggota keluarga yang sakit maka ia akan
membawanya ke rumah sakit
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? jelaskan secara rinci: PQRST.
Tidak ada
b. Apakah mengganggu aktifitas?
Tidak ada nyeri
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri?
Tidak ada
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Tidak ada
e. Apakah ada riwayat pembedahan?
-tidak ada
2. AKTIVITAS ISTIRAHAT-TIDUR
a. Aktivitas
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?

Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah olah raga

2) Apakah klien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?

Keluarga klien mengatakan dalam aktifitas selama di RS pasien hanya di

bantu keluarga
3) Apakah ada gangguan aktifitas?

Keluarga klien mengatakan selama di RS pasien dibantu dalam

beraktifitas
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?

Klien mengatakan mulai bekerja dari pagi hari sampai sore

5) Apakah klien mampunyai keterampilan khusus?
Klien mengatakan mempunyai keterampilan pertukangan
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan?
Ya, karna pasien merasa lemah
b. Istirahat
 1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Klien mengatakan setelah di rawat di rumah sakit pasien beristirahat di
malam sekitar 8 jam dan siang hari sekitar 3 jam.
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Klien mengatakan sebelum sakit bekerja dan apabila ada waktu luang
menonton tv bersama keluarga saat dirawat di RS pasien hanya berbaring
ditempat tidur.
3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Klien mengatakan klien menyiapkan waktu istirahat di siang hari dan
malam hari
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Iya karena klien menyukai menonton
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Klien mengatakan pada saat dirawat di RS lebih banyak beristirahat
c. Tidur
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama, nyenyak/tidak?)
Klien mengatakan setelah sakit lebih banyak tidur dia tidur 2 X sehari
yaitu siang dan malam, siang 2-3 jam dan malam 6-7 jam perhari.
Sebelum sakit bekerja di pagi dan siang hari.
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Tidak, klien mengatakan tidur dengan nyenyak.
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat penenang sebelum
tidur
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Pasien mengatakan tidak ada kegiatan menentu saat ingin tidur
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
Pasien mengatakan biasa tidur di malam hari
6) Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ?
Klien mengatakan setelah sakit lebih banyak tidur pada siang hari bisa 2-3
jam sedangkan malam 6-7 jam perhari.
 7) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Kien mengatakan tidur dengan nyenyak
8) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenisnya?
Klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan tidur sebelumnya
9) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
Tidak ada
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
Keluarga klien mengatakan klien bisa menghabiskan 1 botol besar aqua
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Klien mengatakan minuman yang disukai yaitu kopi, dan untuk sekarang
klien hanya minum air mineral
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
Klien mengatakan suka minuman yang berwarna
d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?
Klien mengatakan tidak pernah minum alkohol
e. Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari?
Klien mengatakan ia rajin minum air mineral perhari
f. Ada program pembatasan cairan?
Klien mengatakan tidak ada program pembatasan cairan
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Klien mengatakan klien biasa makan nasi putih, lauk pauk dan sayur
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
Kluarga klien mengatakan klien makan 3X sehari dan porsi makan selalu
dihabiskan
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Pasien mengatakan suka makan daging
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan
e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
 Klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan dan mengunyah
f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.?
Klien terpasang infus dan monitor jantung
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Klien mengatakan tidak ada gangguan pencernaan
h. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan
gigi?
Klien mengatakan tidak memiliki gigi palsu
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan
dengan sistem pencernaan?
Klien mengatakan tidakada riwayat pembedahan yang berkaitan
dengan system pencernaan
j. Adakah program DIET bagi klien ? Jenis ? Bila ada, jelaskan secara rinci!
Klien mengatakan tidak ada program diet
5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik
feses?
Klien mengatakan frekuensi BAB 1 X sehari BAB klien padat dan
berwarna kecoklatan
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

Klien mengatan tidak pernah menggunakan obat pencahar

3) Apakah ada kesulitan?

Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam BAB

4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?

Klien mengatakan tidak melakukan apapun dalam mengatasi masalah

BAB nya
5) Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?

Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu untuk defekasi

b. Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK klien teratur?
 Klien mengatakan BAK lancar
2) Bagaimana pola frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan yang
terjadi dalam miksi?
Klien mengatakan sebelum sakit BAK lancer BAK 4-8 X/ hari berwarna
kekuningan dan berbaukhas urin
3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?

Klien mengatakan tidak ada perubahan pada pola miksi

4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu
dalam miksi?
Klien mengatakan ada riwayat pembedahan dan tidak menggunakan alat
bantu dalam miksi
5) Berapa volume air kemih?

Klien mengatakan 250ml sekali BAK

6) Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?
Klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu

6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

a. Pernafasan
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Ya. Suara nafas ronchi
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Klien duduk karna merasa sesak
3) Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)
Klien menggunakan Oksigen nasal kanul 3 lpm
4) Posisi yang nyaman bagi klien?
Klien mengatakan posisi yang nyaman saat duduk
5) Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
klien mengatakan merokok
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
klien mengatakan tidak ada alergi
 7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Klien mengatakan tidak pernah
8) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
Klien mengatakan tidak pernah punya riwayat gangguan pernafasan
b. Kardiovaskuler
1) Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan akhir-akhir ini lebih cepat lelah dan sesak
2) Apakah ada keluhan berdebar- debar? Nyeri dada yang menyebar?
Pusing? Rasa berat didada?
Ya klien mengatakan saat masuk dada berdebar-debar
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan alat pacu jantung
4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Klien mengatakan tidak ada
7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Pasien mandi dan gosok gigi minimal 2 kali sehari, selama sakit klien
mengatakan mandi dibantu oleh perawat
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Pasien mengatakan mencuci rambutnya 2-3 kali dalam seminggu, pada saat
sakit belum mencuci rambut
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Pasien mengatakan perlu bantuan dalam personal hygiene
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Tidak dikaji
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
Tidak dikaji

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
 a. Status Emosi.
1) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

Pasien mengatakan merasa lelah

2) Bagaimana suasana hati klien?

Klien mengatakan capek dan lelah berada di Rumah Sakit

3) Bagaimana perasaan klien saat ini?

Pasien mengatakan perasaannya bingung

4) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

Pasien merasa lelah

b. Konsep diri:
1) Bagaimana klien memandang dirinya?

Pasien mengatakan tidak percaya diri karna tidak bisa melakukan

pekerjaannya
2) Hal-hal apa yang disukai klien?

Pasien suka membantu orang lain

3) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada
pada dirinya?
-Ya. Pasien mengatakan bahwa fisiknya kuat
4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat melakukan segala hal

sendiri, pada saat sakit klien tidak dapat melakukan aktivitas
2. Hubungan Sosial
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Ya. Pasien mempunyai banyak sahabat seumurannya
b. Siapa yang dipercaya klien?
Istri, anak dan keluarga.
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Klien mengatakan aktif dalam kegiatan masyarakat
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Ya. Klien bekerja sebagai pengusaha
3. Spiritual
 a. Apakah klien menganut satu agama?
Ya, agama islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Ya. Klien mengatakan tidak bisa beribadah saat di rs
c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama?
Pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan Tuhan bagus, karena setiap
saat ia selalu bedoa untuk kesembuhannya
I. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: CM, GCS: E4M6V5
2. Kondisi klien secara umum
Baik
3. Tanda-tanda vital
-TD: 113/67 mmHg
-N: 99 x/i
-P: 26 x/i
-S: 37,5 ˚C
- SpO2: 98% via nasal kanul 3 lpm
4. Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.antropometri
-TB: 156 cm
-BB: 60 Kg
5. Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
-Warna kulit sawo matang -Turgor kulit kering
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
-Bentuk kepala bulat merata,tidak terdapat nyeri dikepala yang dirasakan,
tidak ada massa, tidak ada lesi atau kotoran
-Keadaan kulit kepala kotor dan ada ketombe
-Rambut kusam
b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva
-Tidak ada massa atau pembengkakan
 -Pupil isokor, refleks kanan kiri mengikuti cahaya, ukuran 2,5 cm kanan kiri
-Konjungtiva tidak anemis
-Sklera tidak ikterik
c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
- Simetris
- Bersih dan tidak ada serumen atau cairan telinga
- Fungsi telinga baik
d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
Penciuman baik, tidak ada polip atau sumbatan, tidak ada secret
e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi
( letak, kondisi gigi), oropharing (bau nafas, suara parau, dahak)
-Kemampuan bicara baik dan lancar
-Keadaan bibir normal dan tidak ada kelainan
-Letak gigi rata atau tidak bersusun, kondisi bersih dan putih
2. Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri
telan?
- Refleks menelan
-Tidak ada pembesaran thyroid
-Tidak ada kelenjar getah bening
-Tidak ada distensi vena jugularis
-Tonsil normal, berwarna merah muda dan tidak bengkak
-Tidak ada nyeri tekan
3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selama pernafasan, jenis pernafasan.
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada retraksi
dinding dada, jenis pernafasan dada
b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara abnormal yang ditemui
Suara napas ronchi basal bilateral
c. Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
 Tidak dikaji
d. Palpasi: simetris?nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan),
ictus kordis.
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa, warna kulit kecoklatan
b. Auskultasi: bunyi perstaltik normal
c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
Tidak dikaji
d. Palpasi: batasjantung danparu ditandai dengan jantung saat diperkusi
terdengar redup dan paru terdengar sonor
e. Genitalia, Anus dan Rektum
Tidak dikaji .
f. Ekstermitas
1) Atas: alat ekstermitas lengkap simestris tidak ada edema tidak ada
lukadan hanya lemah singga susah untuk di gerakan
2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices,
gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari-jari.
Ekstermitas bawah lengkap, tidak ada kelainan jari, tonus otot lemah,
gerak terbatas karna kelemahan pada ekstermitas sebelah kanan
Kekuatan 3
3) Kekuatan otot
5 5
5 5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan laboratorium

Alasan untuk
Tanggal Test Hasil Hasil Normal
nilai abnormal
11-04-2023 WBC # 6,80 4.00-10.00
11-04-2023 NEUT # 7,40 2.00-7.500
11-04-2023 LYMPH # 1,39 1.00-4.00
11-04-2023 MONO # 0,69 0.20-1.00
11-04-2023 EO # 0,18 0.00-0.50
11-04-2023 BASO # 0,01 0.00-0.20
11-04-2023 IG # 0,03 0.00-7.00
11-04-2023 NEUT % 76,5 50.0-70.0
11-04-2023 LYMPH % 14,6 25.0-40.0
11-04-2023 MONO % 7,1 2.0-8.0
11-04-2023 EO % 0,9 2.0-4.0
11-04-2023 BASO % 0,1 0.0-1.0
11-04-2023 IG % 0,3 0.072.0
11-04-2023 RBC 3,94 4.00-5.00
11-04-2023 HGB 14,0 12.0-16.0
11-04-2023 HCT 33,3 36.0-48.0
11-04-2023 MCV 84,5 84.0-96.0
11-04-2023 MCH 31,0 28.0-34.0
11-04-2023 MCHC 36,6 32.0-36.0
11-04-2023 RDW-SD 36,3 39.0-52.0
11-04-2023 RWD-CV 11,6 11.0-14.5
11-04-2023 PLT 175.000 150-450
11-04-2023 PDW 13,2 11.0-18.0
11-04-2023 MPV 10,9 7.410.4
11-04-2023 P-LCR 30,1 13.043.0
11-04-2023 PCT 0,09 0.15 0.50
 V. TERAPHI YANG DIBERIKAN

Rute
Jenis terapi Dosis Pemberian
Tujuan

Furosemid 5 mg/ jam Intravena Mengobati penumpukan cairan karena

gagal jantung

Simarc 2 mg/24 jam Oral Untu mencegah atau mengobati

penggumpalan darah pada kondisi deep
thrombosisata emboli paru

Paracetamol 500mg Intravena Meredakan demam dan nyer

Digoxin 0,25 mg/24 oral Untuk mengembalikan irama jantung

jam menjadi normal dan stabil , serta
memperkuat detak jantung

KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

- Pasien mengatakan sesak saat - Tanda – tanda vital
berbaring TD: 113/67 mmHg
- Pasien mengatakan dada terasa
N: 116 x/menit , Takikardi
berdebar debar
- Pasien mengeluh badan terasa RR: 26 x/menit
panas dan menggigil S: 37,5 oC
- Pasien mengatakan mulut terasa
SpO2: 98%
kering
- Keluarga pasien mengatakan - S1/S2 irreguler
jarang melakukan sikat gigi - Irma jantung atrial fibrilasi
- Keluarga pasien mengatakan tidak - Terpasang nasal kanul 3 liter/menit
pernah keramas - Pasien nampak sesak
- Keluarga pasien mengatakan - Ronchi basal bilateral
waslap badan dibantu perawat - Pasien nampak duduk
- Pasien nampak berkeringat
 - Badan pasien teraba hangat
- Rambut terlihat kusam
- Gigi terlihat kotor
- Kuku terlihat panjang

KATEGORISASI DATA

KATEGORI DAN SUB KATEGORI Data Subjektif dan Objektif

FISIOLOGI RESPIRASI DS:
- Pasien mengatakan sesak
saat berbaring
- Pasien mengatakan nyeri
pada bagian dada
DO:
- RR: 26 x/menit
- Terpasang nasal kanul 3
liter/menit
- Pasien nampak sesak

SIRKULASI TD: 113/67 mmHg

N: 99 x/menit
S: 37,5 oC
NUTRISI DAN CAIRAN -
ELIMINASI -

AKTIVITAS DAN -
ISTIRAHAT
NEUROSENSORY -

REPRODUKSI DAN -
SEKSUALITAS
PSIKOLOGIS NYERI DAN -
KENYAMANAN
INTEGRITAS EGO -
PERTUMBUHAN DAN -
PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI DS:

- Keluarga pasien
mengatakan jarang
melakukan sikat gigi
- Keluarga pasien
mengatakan tidak pernah
keramas
 KATEGORI DAN SUB KATEGORI Data Subjektif dan Objektif
- Keluarga pasien
mengatakan waslap badan
dibantu perawat

DO

- Rambut terlihat kusam

- Gigi terlihat kotor
- Kuku terlihat panjang

PENYULUHAN DAN
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL

LINGKUNGAN KEAMANAN DAN DS:

PROTEKSI - Pasien mengeluh badan
terasa panas dan menggigil
- Pasien mengatakan mulut
terasa kering
DO:

- S: 37,5 oC
- Pasien nampak berkeringat
- Badan pasien teraba
hangat
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: Hambatan ventrikel kanan Pola napas tidak efektif

- Pasien mengatakan sesak saat memompa darah ke paru
berbaring
- Pasien mengatakan nyeri pada Beban ventrikel kanan
bagian dada
DO:
Hipertropi dan dilatasi
RR: 26 x/menit
SpO2: 98%
suplai O2 menurun
- Terpasang nasal kanul 3
liter/menit
- Pasien nampak sesak Pola nafas tidak efektif
- Pasien nampak duduk
- Ronchi basal bilateral

2 DS: Hipertensi Penurunan curah

jantung
- Pasien mengatakan sesak saat
berbaring Peningkatan beban kerja
- Pasien mengatakan dada
jantung
terasa berdebar debar
DO :
Gagal jantung kongesti
TD: 113/67 mmHg
N: 116 x/menit , Takikardi penurunan oksigen ke
- S1/S2 irreguler organ dan jaringan
- Irama jantung atrial fibrilasi

penurunan perfusi

kelelahan,lemah ,pucat
 Penurunan curah
jantung

3 DS: Hambatan ventrikel kanan Hipertermi

- Pasien mengeluh badan terasa memompa darah ke paru
panas dan menggigil
- Pasien mengatakan mulut Beban ventrikel kanan
terasa kering
DO:
Hipertropi dan dilatasi
TD: 113/67 mmHg
N: 99 x/menit
suplai O2 menurun
- S: 37,5 oC
- Pasien nampak berkeringat
- Badan pasien teraba hangat
Fungsi hepar terganggu

Risiko infeksi

Hipertermi
4 Defisit perawatan diri
DS: Hipertensi

- Keluarga pasien mengatakan

jarang melakukan sikat gigi
Peningkatan beban kerja
- Keluarga pasien mengatakan
tidak pernah keramas jantung
- Keluarga pasien mengatakan
waslap badan dibantu perawat Gagal jantung kongesti
DO
penurunan oksigen ke
- Rambut terlihat kusam
- Gigi terlihat kotor organ dan jaringan
- Kuku terlihat panjang
penurunan perfusi

kelelahan,lemah ,pucat

Defisit perwatan diri

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Penurunan Curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung

dibuktikan dengan :

DS:

- Pasien mengatakan sesak saat berbaring

- Pasien mengatakan dada terasa berdebar debar
DO :

TD: 113/67 mmHg

N: 116 x/menit , Takikardi
- S1/S2 irreguler
- Irama jantung atrial fibrilasi

2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas

dibuktikan dengan :
DS:
- Pasien mengatakan sesak saat berbaring
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada
DO:
RR: 26 x/menit
S: 37,5 oC
SpO2: 98%
- Terpasang nasal kanul 3 liter/menit
- Pasien nampak sesak
- Pasien nampak duduk

3 Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan :

DS:
- Pasien mengeluh badan terasa panas dan menggigil
- Pasien mengatakan mulut terasa kering
DO:

TD: 113/67 mmHg

N: 99 x/menit
 - S: 37,5 oC
- Pasien nampak berkeringat
- Badan pasien teraba hangat
4 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan:
DS:

- Keluarga pasien mengatakan jarang melakukan sikat gigi

- Keluarga pasien mengatakan tidak pernah keramas
- Keluarga pasien mengatakan waslap badan dibantu perawat

DO

- Rambut terlihat kusam

- Gigi terlihat kotor
- Kuku terlihat panjang
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Penurunan Curah jantung Setelah dilakukan intervensi Perawatan jantung Perawatan jantung
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi Observasi
perubahan irama jantung jam maka curah jantung - Identifikasi tanda/gejala primer - Idenuntuk mengetahui
dibuktikan dengan : membaik dengan kriteria penurunan curah jantung penyebab penurunan curah
hasil : - Identifikasi tanda/gejala sekunder jantung
DS:
- Dispnea menurun penurunan curah jantung - Untuk mengetahui jumlah

- Pasien mengatakan sesak - Monitor tekanan darah monitor intake cairan yang keluar dan masuk
- Takikardi menurun
saat berbaring dan output cairan - Untuk memantau saturasi
- Pasien mengatakan dada - Lelah menurun
- Monitor saturasi oksigen oksigen
terasa berdebar debar - Pucat /Sianosis
DO : - monitor EKG - Untuk membaca irama jantung
menurun
- monitor aritmia - Untuk memantau adanya irama
TD: 113/67 mmHg - Tekanan darah
jantung tidak normal
N: 116 x/menit , membaik
Terapeutik
Takikardi Terapeutik

- S1/S2 irreguler - Posisikan pasien semi fowler atau

- Posisi semi fowler dapat
- Irama jantung atrial fowler dengan kaki ke bawah atau
fibrilasi membantu mengurangi sesak
posisi nyaman
- Pola makan sehat untuk jantung
- Berikan terapi relaksasi untuk
 mengurangi stress - Untuk mengurangi stress
- Berikan oksigen untuk - Untuk memantau saturasi
mempertahankan saturasi oksigen oksigen

Edukasi Edukasi

- Anjurkan beraktifitas fisik sesuai -Aktifitas fisik secara bertahap

toleransi untuk mengurangi nyeri dada
- Anjurkan beraktifitas fisik secara
Unttuk mengurangi sesak napas
bertahap
- Anjurkan berhenti merokok Agar pasien mengetahui jumlah
cairan keluar dan masuk
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian Kolaborasi

Kolaborasi - Agar mendapatkan program

Rujuk ke program rehabilitasi jantung kesehatan jantung

2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi

berhubungan dengan Observasi Observasi
keperawatan selama 3x24
hambatan upaya napas
dibuktikan dengan : jam maka pola napas - Monitor frekuensi, irama, kedalaman - Untuk mengetahui status
DS: dan upaya napas
membaik dengan kriteria pernapasan pasien
- Pasien mengatakan sesak
hasil : - Monitor adanya sumbatan jalan napas - Untuk menghindari sesak
saat berbaring
- Pasien mengatakan nyeri - Frekuensi napas
 pada bagian dada membaik - Monitor saturasi oksigen akibat adanya sumbatan
DO: - Kedalaman napas Terapeutik - Untuk mengetahui kadar
RR: 26 x/menit
membaik - Atur interval pemantauan respirasi oksigen dalam darah
S: 37,5 C
o
- Ekskursi dada sesuai kondisi pasien Terapeutik
SpO2: 98% membaik
- Dokumentasikan hasil pemantauan - Untuk mengetahui
- Terpasang nasal kanul 3
liter/menit Edukasi perkembangan pola napas
- Pasien nampak sesak - Jelaskan tujuan dan prosedur pasien
- Pasien nampak duduk pemantauan - Untuk mengetahui hasil
- Informasikan hasil pemantauan pemantauan
Edukasi
- Agar pasien dan keluarga
mengetahui tujuan dan
prosedur pemantauan
3 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermia Manajemen hipertermia
dengan proses penyakit keperawatan selama 2x24 Observasi Observasi
dibuktikan dengan : jam maka termoregulasi - Identifikasi penyebab hipertermia
membaik, dengan kriteri - Agar mengetahui
DS: - Monitor suhu tubuh
hasil: - Monitor haluaran urine penanganan yang efektif
- Pasien mengeluh
- Menggigil menurun Teraupeutik
badan terasa panas dan - Mengontrol suhu tubuh
- kulit merah - Sediakan lingkungan yang dingin
menggigil menurun - Longgarkan atau lepaskan pakaian - Menjaga jumlah cairan
- Pasien mengatakan - suhu tubuh
mulut terasa kering - Basahi dan kipasi permukaan tubuh dalam tubuh
membaik
DO: - Berikan cairan oral
- suhu kulit membaik Terapeutik
Edukasi
 TD: 113/67 mmHg - tekanan darah - Anjurkan tirah baring - Untuk menjaga suhu
N: 99 x/menit membaik
Kolaborasi tubuh
- S: 37,5 oC -kolaborasi pemberian cairan dan
- Pasien nampak - Menjaga suhu tubuh
berkeringat elektrolit intravena
agar tidak meningkat
Badan pasien teraba
- Cairan mampu
hangat
menurunkan suhu tubuh
Edukasi
Menghindari aktifitas berlebih
yang dapat meningkatkan suhu
tubuh.
4 Defisit perawatan diri Setelah diberikan tindakan Dukungan Perawatan diri Dukungan Perawatan Diri
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 Observasi a) Observasi
perawatan diri meningkat - Identifikasi usia dan budaya dalam - Memudahkan dalam
kelemahan dibuktikan
dengan kriteria hasil : membantu kebersihan diri melakukan perawatan diri
dengan: - Mengetahui kebutuhan
- Kemampuan mandi - Identifikasi jenis bantuan yang
DS: meningkat pasien
dibutuhkan
- Menjaga tubuh ttap bersih
- Kemampuan - Monitor kebersihan tubuh (mis
- Keluarga pasien b) Teraupeutik
mengenakan rambut,mulut, kulit,kuku)
mengatakan jarang - untuk memudahkan
pakaian meningkat Teraupeutik melakukan perawatan diri
melakukan sikat gigi - Minat melakukan - Sediakan peralatan mandi (mis - agar pasien merasa nyaman
- Keluarga pasien perawatan diri sabun, sikat gigi, shampo) - meningkatkan keinginan
mengatakan tidak pernah meningkat - Sediakan lingkungan yang aman untuk melakukan perawatan
keramas - Minat melakukan dan nyaman diri
- Keluarga pasien perawatan diri - Fasilitasi menggosok gigi sesuai c) Edukasi
meningkat kebutuhan Agar pasien dan keluarga
mengatakan waslap
paham pentingnya perawatan
- Fasilitasi mandi
diri dan pengaruhnya dalam
 badan dibantu perawat Edukasi kesehatan
- Jelaskan manfaat mandi dan
DO dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
- Rambut terlihat kusam - Ajarkan keluarga cara
- Gigi terlihat kotor memandikan pasien
- Kuku terlihat panjang
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1. 1 Senin, 9 Perawatan jantung
Mei 2023 Hilda Arisandi
Observasi
- Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan
10.23
WITA curah jantung
Hasil : adanya dispnea dan kelelahan
- Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
10.28
WITA curah jantung
Hasil: adanya ronchi basah dan kuit pucat
- Memonitor tekanan darah

10.33 Hasil : tekanan darah 113/67 mmHg

WITA - Memonitor intake dan output cairan
Hasil : 3,5 jam = 462 ml
- Memonitor saturasi oksigen
10. 35 Hasil : 98%, terpasang nasal kanul
WITA
- Memonitor EKG

10. 38 Hasil : irama jantung atrial fibrilasi

WITA
- Memonitor aritmia
Hasil :

10. 32
Terapeutik
WITA

- Memposisikan pasien semi fowler atau fowler

dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Hasil : klien kadang posisi fowler dan posisi duduk
- Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
Hasil : pasien melakukan terapi relaksasi napas
dalam
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen
Hasil : terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm saturasi
 normal 98%

Edukasi

- Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi

Hasil : aktifitas terbatas
- Menganjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
Hasil : pasien duduk di kursi
- Menganjurkan berhenti merokok
Hasil : psien tidak merokok selama di rs
- Mengajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Hasil : keluarga pasien melaporkan hasil output
cairan

Kolaborasi

Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Hasil : Rencana echofull study
2 2 Senin, 8 Pemantauan Respirasi
Mei 2023
Observasi
10.47 - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
WITA
napas
Hasil : RR : 26x/menir, didapati ronchi basal
10. 57
WITA - Monitor adanya sumbatan jalan napas
Hasil : tidak ada sumbatan jalan napas
- Monitor saturasi oksigen
Hasil : Saturasi 98% selama terpasang oksigen 3 lpm
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Hasil : terpasang oksigen 3 lpm
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Hasil : Dokumentasi dalam status
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Hasil : klien dan keluarga memahami tujuan
pemantauan respirasi
- Informasikan hasil pemantauan
Hasil : Klien dan keluarga mengetahui hasil
pemantauan

3 3 Senin, 8 Manajemen hipertermia Hilda Arisandi

Mei 2023
Observasi
10.47
WITA - Mengidentifikasi penyebab hipertermia
Hasil: karna kurang minum air
- Memonitor suhu tubuh
10. 57
WITA Hasil : suhu tubuh 37,5
- Memonitor haluaran urine
Hasil : BAK kurang
Teraupeutik
- Menyediakan lingkungan yang dingin
Hasil : Klien nyaman dengan ruangan
- Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Hasil : Pasien hanya menggunakan selimut
- Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
Hasil : kompres air hangat oleh keluarga
- Memberikan cairan oral
Hasil : klien minum sedikit-sedikit
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Hasil : klien hanya terbaring
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Hasil : memberikan paracetamol intravena
4 4 Senin , 8 Dukungan Perawatan diri Hilda Arisandi
Mei 2023
Observasi
11.00
WITA - Mengidentifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
 Hasil : klien membutuhkan seprei bersih
- Monitor kebersihan tubuh (mis rambut,mulut,
11.05
kulit,kuku)
WITA
Hasil : kulit berkeringat dan berbau
Teraupeutik
- Menyediakan peralatan mandi (mis sabun, sikat
11.15 gigi, shampo)
WITA Hasil : keluarga menyiapkan sabun dan sikat
gigi
- Menyediakan lingkungan yang aman dan
11.20
WITA nyaman
Hasil: klien merasa nyaman
- Memfasilitasi menggosok gigi sesuai
kebutuhan
Hasil : klien dibantu keluarga
- Memfasilitasi mandi
Hasil : klien dibantu keluarga lap basah
Edukasi
- Menjelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
Hasil : klien mngerti manfaat mandi
- Mengajarkan keluarga cara memandikan pasien
Hasil : keluarga memahami cara memandikan
pasien
5 1 Selasa, 9 Perawatan jantung Hilda Arisandi
Mei 2023
Observasi
- Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan
10.23
WITA curah jantung
Hasil : adanya dispnea dan kelelahan
- Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
10.28
WITA curah jantung
Hasil: adanya ronchi basah dan kuit pucat
- Memonitor tekanan darah

10.33 Hasil : tekanan darah 113/67 mmHg

WITA - Memonitor intake dan output cairan
Hasil : 3,5 jam = 462 ml
- Memonitor saturasi oksigen
10.35
WITA Hasil : 98%, terpasang nasal kanul
- Memonitor EKG
10.38 Hasil : irama jantung atrial fibrilasi , average HR
WITA
100bpm, irregularly irregular,
- Memonitor aritmia
10.32 Hasil : berdebar-debar berkurang
WITA
Terapeutik

- Memposisikan pasien semi fowler atau fowler

dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Hasil : klien kadang posisi fowler dan posisi duduk
- Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
Hasil : pasien melakukan terapi relaksasi napas
dalam
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen
Hasil : terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm saturasi
normal 98%

Edukasi

- Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi

Hasil : aktifitas terbatas
- Menganjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
Hasil : pasien duduk di kursi
- Menganjurkan berhenti merokok
Hasil : psien tidak merokok selama di rs
- Mengajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Hasil : keluarga pasien melaporkan hasil output
cairan

Kolaborasi

Rujuk ke program rehabilitasi jantung

 Hasil : Rencana echofull study
6 2 Selasa, 9 Pemantauan Respirasi
Mei 2023
Observasi
10.47 - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
WITA
napas
Hasil : RR : 26x/menir, didapati ronchi basal
10. 57
WITA - Monitor adanya sumbatan jalan napas
Hasil : tidak ada sumbatan jalan napas
- Monitor saturasi oksigen
Hasil : Saturasi 98% selama terpasang oksigen 3 lpm
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Hasil : terpasang oksigen 3 lpm
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Hasil : Dokumentasi dalam status
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Hasil : klien dan keluarga memahami tujuan
pemantauan respirasi
- Informasikan hasil pemantauan
Hasil : Klien dan keluarga mengetahui hasil
pemantauan

7 3 Selasa, 9 Manajemen hipertermia Hilda Arisandi

Mei 2023
Observasi
10.47
WITA - Mengidentifikasi penyebab hipertermia
Hasil: karna kurang minum air
- Memonitor suhu tubuh
10. 57
WITA Hasil : suhu tubuh 37,0
- Memonitor haluaran urine
Hasil : BAK kurang
Teraupeutik
- Menyediakan lingkungan yang dingin
 Hasil : Klien nyaman dengan ruangan
- Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Hasil : Pasien hanya menggunakan selimut
- Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
Hasil : kompres air hangat oleh keluarga
- Memberikan cairan oral
Hasil : klien minum sedikit-sedikit
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Hasil : klien hanya terbaring
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Hasil : memberikan paracetamol intravena
8 4 Selasa , 2 Dukungan Perawatan diri Hilda Arisandi
Mei 2023
Observasi
11.00
WITA - Mengidentifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
Hasil : klien membutuhkan seprei bersih
- Monitor kebersihan tubuh (mis rambut,mulut,
11.05
WITA
kulit,kuku)
Hasil : kulit berkeringat dan berbau
Teraupeutik
- Menyediakan peralatan mandi (mis sabun, sikat
11.15 gigi, shampo)
WITA Hasil : keluarga menyiapkan sabun dan sikat
gigi
11.20
- Menyediakan lingkungan yang aman dan
WITA nyaman
Hasil: klien merasa nyaman
- Memfasilitasi menggosok gigi sesuai
kebutuhan
Hasil : klien dibantu keluarga
- Memfasilitasi mandi
Hasil : klien dibantu keluarga lap basah
Edukasi
- Menjelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
Hasil : klien mngerti manfaat mandi
 - Mengajarkan keluarga cara memandikan pasien
Hasil : keluarga memahami cara memandikan
pasien
9 1 Rabu, 10 Perawatan jantung
Mei 2023 Hilda Arisandi
Observasi
- Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan
15.23
WITA curah jantung
Hasil : adanya dispnea dan kelelahan
- Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
15.28
WITA curah jantung
Hasil: adanya ronchi basah dan kuit pucat
- Memonitor tekanan darah

15.33 Hasil : tekanan darah 112/55 mmHg

WITA - Memonitor intake dan output cairan
Hasil : 3,5 jam = 462 ml
- Memonitor saturasi oksigen
15. 35 Hasil : 98%, terpasang nasal kanul
WITA
- Memonitor EKG

15. 38 Hasil : irama jantung atrial fibrilasi

WITA
- Memonitor aritmia
Hasil : atrial fibrilasi

15. 32
Terapeutik
WITA

- Memposisikan pasien semi fowler atau fowler

dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Hasil : klien kadang posisi fowler dan posisi duduk
- Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
Hasil : pasien melakukan terapi relaksasi napas
dalam
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen
Hasil : terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm saturasi
 normal 98%

Edukasi

- Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi

Hasil : aktifitas terbatas
- Menganjurkan beraktifitas fisik secara bertahap
Hasil : pasien duduk di kursi
- Menganjurkan berhenti merokok
Hasil : psien tidak merokok selama di rs
- Mengajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Hasil : keluarga pasien melaporkan hasil output
cairan

Kolaborasi

Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Hasil : Rencana echofull study
Pemantauan Respirasi
Observasi
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
napas
Hasil : RR : 24x/menir, didapati ronchi basal
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
Hasil : tidak ada sumbatan jalan napas
- Monitor saturasi oksigen
Hasil : Saturasi 98% selama terpasang oksigen 3 lpm
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Hasil : terpasang oksigen 3 lpm
- Dokumentasikan hasil pemantauan
 Hasil : Dokumentasi dalam status
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Hasil : klien dan keluarga memahami tujuan
pemantauan respirasi
- Informasikan hasil pemantauan
Hasil : Klien dan keluarga mengetahui hasil
pemantauan

10 2 Rabu, 3 Manajemen hipertermia Hilda Arisandi

Mei 2023
Observasi
15.47
WITA - Mengidentifikasi penyebab hipertermia
Hasil: karna kurang minum air
- Memonitor suhu tubuh
15. 57
WITA Hasil : suhu tubuh 37,0
- Memonitor haluaran urine
Hasil : BAK kurang
Teraupeutik
- Menyediakan lingkungan yang dingin
Hasil : Klien nyaman dengan ruangan
- Melonggarkan atau lepaskan pakaian
Hasil : Pasien hanya menggunakan selimut
- Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
Hasil : kompres air hangat oleh keluarga
- Memberikan cairan oral
Hasil : klien minum sedikit-sedikit
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Hasil : klien hanya terbaring
Kolaborasi
-kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Hasil : memberikan paracetamol intravena
11 3 Rabu , 3 Dukungan Perawatan diri Hilda Arisandi
Mei 2023
Observasi
16.00
WITA - Mengidentifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
 Hasil : klien membutuhkan seprei bersih
- Monitor kebersihan tubuh (mis rambut,mulut,
16.05
kulit,kuku)
WITA
Hasil : kulit berkeringat dan berbau
Teraupeutik
- Menyediakan peralatan mandi (mis sabun, sikat
16.15 gigi, shampo)
WITA Hasil : keluarga menyiapkan sabun dan sikat
gigi
- Menyediakan lingkungan yang aman dan
16.20
WITA nyaman
Hasil: klien merasa nyaman
- Memfasilitasi menggosok gigi sesuai
kebutuhan
Hasil : klien dibantu keluarga
- Memfasilitasi mandi
Hasil : klien dibantu keluarga lap basah
Edukasi
- Menjelaskan manfaat mandi dan dampak tidak
mandi terhadap kesehatan
Hasil : klien mngerti manfaat mandi
- Mengajarkan keluarga cara memandikan pasien
Hasil : keluarga memahami cara memandikan
pasien

EVALUASI
Hari/ Diagno
Waktu Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Nama Jelas
Tgl sa
Senin , 8 1 14.15 Subyektif (S) Hilda Arisandi
Mei 2023 WITA - Pasien mengeluh dada berdebar
Obyektif (O)
- TD : 113/67 mmHg
- Nadi 99x/menit
- Irama jantung Atrial fibrilasi
Assesment (A)
-Masalah belum teratasi
Planning (P)
- intervensi dilanjutkan
- Monitor EKG
- rencana echo full study
2 14.30 Subyektif (S) Hilda Arisandi
WITA - Pasien mengeluh sesak napas
Obyektif (O)
 - Terpasang oksigen nasal kanul dengan kecepatan 3 lpm
- RR : 26x/menit
- SpO2 : 98%
Assesment (A)
-Masalah belum teratasi
Planning (P)
-Intervensi dilanjutkan
- posisi semi fowler/ fowler
- pantau saturasi oksigen

3 14.45 Subyektif (S) Hilda Arisandi

- Pasien mengeluh badan terasa panas
Obyektif (O)
- Suhu 37,5 C
Assesment (A)
-Masalah belum teratasi
Planning (P)
-Intervensi dilanjutkan
- pemberian kompres air hangat
Pemberian paracetamol via intravena
Subyektif (S)
- Pasien mengatakan tidak pernah mandi
Obyektif (O)
- Badan berkeringat dan Rambut terlihat kotor
Assesment (A)
- Memandikan pasien dengan air hangat
Planning (P)
- intervensi dilanjutkan
Rabu, 10 1 08.15 Subyektif (S) Hilda Arisandi
Mei 2023 WITA - Berdebar-debar berkurang , nyeri dada tidak ada
Obyektif (O)
- TD : 112/60 mmHg
- Nadi 99x/menit
- Irama jantung Atrial fibrilasi
Assesment (A)
Masalah belum teratasi
Planning (P)
- Intervensi dilanjutkan
- Monitor EKG
- Echofull study
2 08.30 Subyektif (S) Hilda Arisandi
WITA - Sesak nafas berkurang
Obyektif (O)
- Terpasang oksigen nasal kanul dengan kecepatan 3 lpm
- RR : 24x/menit
- SpO2 : 98%
Assesment (A)
-Masalah teratasi
Planning (P)
-Intervensi dilanjutkan
 - posisi semi fowler/ fowler
- pantau saturasi oksigen

3 08.45 Subyektif (S) Hilda Arisandi

- Demam turun
Obyektif (O)
- Suhu 37,0 C
Assesment (A)
-Masalah teratasi
Planning (P)
-Intervensi dihentikan