Departemen Keperawatan Medikal Bedah

LAPORAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY. H DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG PERAWATAN
MAMMINASA BAJI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

DISUSUN OLEH :
RISTA WARDANI
70300119035

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN

HARI/TANGGAL : Selasa, 5 Juli 2022

JAMPENGKAJIAN : 18.30 Wita
PENGKAJI : Rista Wardani
RUANG : Mamminasa Baji

I. IDENTITAS

A.PASIEN
Nama : Ny. H
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 46 thn
Agama : Islam
StatusPerkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tukang Jahit
Pendidikanterakhir : SMA
Alamat : Jln Sultan Alauddin
No.RM : 404273
DiagnostikMedis : DM (Diabetic Foot)
TglmasukRS : 29 Juni 2022

B. PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn. M
Umur : 56 thn
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ojek Online (Ojol)
Alamat : Jln Sultan Alauddin
II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama
Luka pada tungkai kaki kanan
b. Kronologi penyakit saat ini
Ny H menderita DM sudah lama dan merupakan penyakit
keturunan.. Pasien mengatakan luka dan bengkak pada
tungkai kaki kanannya sejak 5 bulan yang lalu kemudian
menjalar sampai kebagian lutut dan kemudian dioperasi
seminggu yang lalu.
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap lekas membaik agar cepat kembali ke rumahnya
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak –anak : Tidak ada
b. Imunisasi : Lengkap
c. Alergi : Tidak ada
d. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya : Pasien mengatakan
sebelumnya pernah di rawat di RS Bhayangkara
e. Pengobatan terakhir : Tidak ada
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram(minimal 3 generasi)

Keterangan :
: laki-laki meninggal : laki-laki

: perempuan meninggal : perempuan

: pasien : garis hubungan

: garis serumah

a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

Pasien tinggal bersama suami dan anaknya

b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

Pasien mengatakan bapak dari pasien mengalami penyakit yang sama

c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun?
Iya ada
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu
anggota keluarga sakit?
Keluarga yang mendampingi pasien mengatakan sangat
 khawatir dan juga sedih
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Dibagian mana?jelaskan secara rinci: PQRST.
P : Nyeri pada daerah operasi
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
R : Tungkai kaki kanan
S : 5 nyeri sedang
T : Hilang Timbul
b. Apakah mengganggu aktifitas?
Pasien mengatakan jika nyerinya muncul ia merasa tidak nyaman
karena sulit melakukan sesuatu
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri?
Pasien mengatakan setelah diberikan obat, nyerinya mulai berkurang
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif? -
e. Apakah ada riwayat pembedahan?
Pasien mengatakan sudah menjalani operasi seminggu yang lalu
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT–TIDUR
a. AKTIFITAS
1. Apakah klien selalu berolahraga? Jenis OR?
Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga
2. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
Iya pasien dibantu oleh suaminya
3. Apakah ada gangguan aktifitas?
Pasien mengatakan sebelum sakit ia sangat kuat beraktifitas. Pasien
mengatakan setelah sakit ia belum pernah jalan keluar kamar
karena rasa nyeri yang dirasakan masih sering muncul.
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
Keluarga pasien mengatakan semenjak kaki pasien luka, pasien
tidak bekerja lagi
 5. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
Ya, menjahit
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu
bantuan? Jelaskan secara Rinci.
Pasien tampak hanya selalu berbaring dan duduk di atas bad nya,
tidak pernah berjalan-jalan. Pasien mengatakan sulit beraktifitas
dan harus dbantu oleh suaminya.
b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Pasien mengatakan sebelum sakit waktu istirahatnya cukup. setelah
sakit ia jarang beraktifitas dan kebanyakan istirahat di tempat tidur
karena rasa nyeri yang rasakan pada daerah kaki yang luka.
2. Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Sebelum sakit pasien mengatakan setelah beraktifitas ia mengisi
waktu luang dengan duduk-duduk bersantai dengan keluarga
3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat? Tidak
4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hobi? Tidak
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Pasien mengatakan istirahatnya saat ini tidak jauh berbeda dengan
sebelum sakit, namun sekarang pasien merasa sulit tidur
c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur klien?
Klien mengatakan pola tidurnya terganggu akibat nyeri yang
dirasakan
2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Pasien mengatakan terganggu karena terkadang saat beristirahat
tiba-tiba muncul rasa nyeri di perutnya
3. Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
Pasien tidak pernah menggunakan obat penenang
4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? -
5. Bagaimana kebiasaan tidur?
 Sebelum sakit ia selalu tidur jam 10 malam, namun setelah sakit
saat malam tidurnya tidak teratur akibat nyeri yang dirasakan.
6. Berapa jam klien tidur?Bagaimana kualitas tidurnya?
Pasien mengatakan sebelum sakit ia selalu tidur jam 10 malam,
tidurnya pun nyenyak, namun setelah sakit ia tidur diatas jam 11
malam dan tidurnya juga tidak teratur akibat nyeri yang dirasakn.
7. Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Pasien mengatakan sering terjaga karena nyeri yang dirasakan
8. Pernahkan mengalami gangguan tidur?Jenisnya?
Ya, pasien merasa terganggu saat tidur akibat nyeri yang dirasakan
9. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
Waktu tidur pasien kurang dan menjadi tidak teratur
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Kondisi Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi minum 8-10 gelas/hari 5-8 gelas/hari
Jenis minuman Air putih Air putih

c. Apakah ada minuman yang disukai/dipantang?

pasien tidak punya pantangan makanan
d. Apakah klien terbiasa minum alkohol?
pasien tidak pernah minum alkohol
e. Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari?
Pasien memenuhi kebutuhan cairan dengan selalu meminum air
putih yang cukup
f. Ada program pembatasan cairan? -
g. Bagaimana balance cairan klien? -
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari? Nasi, Ikan, Dan Sayur
 b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?

Pasien mengatakan makan 3x sehari

c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang? Tidak
ada
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan? Tidak ada
e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah? Tidak
f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus : iya
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Pasien mengatakan terkadang merasa mual
h. Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu?
Kekuatan gigi?
Kondisi gigi pasien bersih, lengkap, tidak menggunakan gigi palsu,
dan gigi masih kuat
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan
dengan sistem pencernaan?Ya, ada yaitu operasi laparatomi atas
indikasi peritonitis
j. Adakah program DIET bagi klien? Jenis? Bila ada, jelaskan secara
RINCI! Tidak ada
5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:
1. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses? Pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit BAB pasien encer
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar? -
3. Apakah ada kesulitan? Pasien mengatakan kesulitan saat buang
air besar
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah? -
5. Apakah klien menggunakan alat bantu untuk defeksi? -
b. EliminasiUrine:
1. Apakah BAK klien teratur? : teratur
2. Bagaimana pola, frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan
 yang terjadi dlam miksi? -
3. Bagaimana perubahan pola miksi klien? -
4. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat
bantu dalam miksi? Tidak ada riwayat pembedahan terkait
eliminasi, pasien menggunakan kateter
5. Berapa volume air kemih? -
6. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama? -
6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBON DIOKSIDA
a. PERNAFASAN
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Ya, pasien merasa sesak, terkadang merasa nyeri di dada
2. Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidur dengan posis yang nyaman
3. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan?(Ya,
jelaskan apa jenisnya)
Ya, Nasal Kanul
4. Posisi yang nyaman bagi klien?
Semi fowler
5. Apakah klien terbiasa merokok? Obat–obatan untuk
melancarkan pernafasan? Tidak
6. Apakah ada alergi terhadap debu, obat-obatan dll? Tidak
7. Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Tidak
8. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan?(Ya, apa jenis obat, berapa lama
pemberiannya? Kapan?) tidak ada riwayat gangguan pernapasan
b. KARDIVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah? Tidak
2. Apakah ada keluhan berdebar–debar ? Nyeri dada yang
menyebar? Pusing? Rasa berat di dada? Tidak
3. Apakah klien mengguanakan alat pacu jantung? Tidak
 4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler? Tidak ada riwayat gangguan kardiovaskuler

7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi,gosok gigi
dll? Pasien di waslap 2x sehari
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut? Pasien tidak pernah
mencuci rambut selama di rumah sakit
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene? Iya
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual? -
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi/mengganggu fungsi
seksual? –
D. PENGKAJIANPSIKOSOSIALDANSPIRITUAL
1. Psikologi
a. Status Emosi
1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? iya
2. Bagaimana suasana hati klien? Baik
3. Bagaimana perasaan klien saat ini? Baik
4. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Tidak ada
b. Konsep diri:
1. Bagaimana klien memandang dirinya? -
2. Hal–hal apa yang disukai klien? -
3. Bagaimana klien memandang diri sendiri? -
4. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan,
kelemahan yang ada pada dirinya? Tidak
5. Hal–hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini? Tidak ada
2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat? Tidak ada
 b. Siapa yang dipercaya klien? Keluarga pasien
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? iya
d. Apakah pekerjaan klien sekarang?Apakah sesuai kemampuan?
Iya, Pasien seorang ibu rumah tangga
3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama? Iya
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah? Tidak
c. Bagaianmana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama
:-
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: CM GCS: 15
2. Kondisi klien secara umum : Sedang, pasien tampak meringis dan
pasien mengatakan nyeri pada daerah luka
3. Tanda–tanda vital :
Td : 92/65 mmHg s : 36,4 spo2 : 96%
N : 82 x/m p : 20 x/m
4. Pertumbuhan fisik:TB : 150 cm,BB : 41,8 kg,postur tubuh :
normal, antropometri : -
5. Keadaan kulit: warna : kuning langsat, tekstur : normal, kelaianan
kulit : tidak ada.
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut : normal
b. Mata:kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva :
normal
c. Telinga:bentuk : simetris, kebersihan : bersih,sekret : tidak
ada,fungsi : normal,dannyeritelinga : tidak
d. Hidung:fungsi : normal,polip : tidak ada,sekret : tidak ada,
nyeri : tidak ada
 e. Mulut:kemampuanbicara :baik, keadaan bibir : baik, selaput
mukosa : normal, warnalidah : normal, gigi : baik, oropharing
(bau nafas,suara parau, dahak) : normal, tidak ada dahak
2. Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening,
tonsil, JVP, Nyeri telan : normal, tidak ada masalah
3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada,
pergerakan selma pernafasan, jenis pernafasan : normal chest,
gerak dada simetris, nafas normal
b. Auskultasi:Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang
ditemuai : normal
c. Perkusi:batas jantung dan paru? Dullness. : normal
d. Palpasi:simetris?,nyeri tekan? Massa? Pernafasan
(kedalaman,kecepatan), ictus kordis. : normal
4. Abdomen
a. Inspeksi: Simetris,contour,warna kulit,vena,ostomy : normal,
terdapat luka post op
b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik : normal
c. Perkusi: Udara.Cairan,massa/tumor? : -
d. Palpasi:tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia,
hepar, lien : -
5. Genetalia, Anus dan rektum
a. Inspeksi:warna,terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis :
normal, terpasang kateter untuk membantu dalam berkemih
b. Palpasi: teraba penumpukan urine : tidak
6. Ekstremitas:
a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak,
ada yang menggganggu gerak? Kekuatan otot, gerakan otot,
gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari–jari : normal,
tidak ada masalah
 b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki,
varices, gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki
dan jari–jari : normal, tidak ada masalah

IV. PEMERIKSAANPENUNJANG
Tanggal Test Hasil Hasil Alasan
Normal untuk
Nilai
abnormal
30/06/2022 Laboratorium Terlampir
 Hasil Studi diagnostik(X-rays/ProcedurKhusus/Patologi)
V. TERAPI YANG DIBERIKAN
NaCl 0,9%
Simextom
Metrinidazol
Metonizol
Ranitidine
Yang harus dilakukan klien:
Istirahat yang cukup, minum obat sesuai anjuran dokter
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan luka dan - Pasien tampak hanya

bengkak pada tungkai kaki berbaring di atas badnya.
kanannya sejak 5 bulan yang lalu - Pasien tampak meringis
kemudian menjalar sampai kebagian - P : Nyeri pada daerah
lutut dan kemudian dioperasi operasi
seminggu yang lalu Q : Nyeri terasa seperti
- Pasien mengatakan nyeri pada daerah ditusuk
kaki bekas operasi R : tungkai kaki kanan
- Pasien mengatakan nyeri seperti S : 5 nyeri sedang
ditusuk hilang timbul T : Hilang Timbul
- pasien memgatakan merasa sesak, - Tanda–tandavital :
terkadang merasa nyeri di dada. Td : 92/65 mmHg s : 36,4
- Keluarga pasien mengatakan pasien spo2 : 96% N : 82 x/m
tidur tidak nyenyak p : 20 x/m
- Keluarga pasien mengatakan - Terdapat luka diabetik pada
semenjak kaki pasien luka ia tidak tungkai kaki kanan dan
kerja lagi sudah dioperasi seminggu
yang lalu
- Tampak luka diabetic
menjalar hingga bagian
lutut
- Pasien terpasang nasal
kanul
- Pasien tampak sulit
beraktifitas
 ANALISA DATA

NO. Data Etiologi MasalahKeperawatan

1 DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
- Pasien
mengatakan Amputasi
luka dan
bengkak pada Nyeri akut
tungkai kaki
kanannya sejak
5 bulan yang
lalu kemudian
menjalar
sampai
kebagian lutut
dan kemudian
dioperasi
seminggu yang
lalu
- Pasien
mengatakan
nyeri pada
daerah kaki
bekas operasi
- Pasien
mengatakan
nyeri seperti
ditusuk hilang
timbul
DO :
- Pasien tampak
meringis
 - P : Nyeri
pada daerah
operasi
Q : Nyeri
terasa seperti
ditusuk
R : tungkai
kaki kanan
S : 5 nyeri
sedang
T : Hilang
Timbul
- Tanda – tanda
vital :
Td : 92/65
mmHg
s : 36,4
spo2 : 96%
N : 82 x/m
p : 20 x/m
- Terdapat luka
diabetik
tungkai kaki
kanan yang
sudah
dioperasi
seminggu
yang lalu
2 DS : Hambatan upaya napas Pola napas tidak efektif
- pasien
mengatakan Nyeri saat bernapas
merasa sesak,
 terkadang Pola napas tidak efektif
merasa nyeri di
dada.
- Keluarga pasien
mengatakan
pasien tidur
tidak nyenyak
DO:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien
terpasang
nasal kanul
- Tanda–tandavital
:
Td : 92/65
mmHg
s : 36,4
spo2 : 96%
N : 82 x/m
p : 20 x/m
3 DS : Nyeri pasca bedah Gangguan mobilitas fisik
- Pasien
mengatakan Tidak mampu beraktifitas
nyeri pada mandiri
daerah kaki
bekas operasi Klien bedrest
- Keluarga pasien
mengatakan Gangguan mobilitas
semenjak kaki
pasien luka ia
tidak kerja lagi.
 DO :
- Pasien tampak
hanya
berbaring di
atas badnya.
- Pasien tampak
sulit
beraktifitas
4. DS: Neuropati perifer Gangguan integritas kulit /
- Pasien jaringan
mengatakan Ulkus diabetikum
luka dan
bengkak pada Kerusakan integritas
tungkai kaki kulit/jaringan
kanannya sejak
5 bulan yang
lalu kemudian
menjalar
sampai
kebagian lutut
dan kemudian
dioperasi
seminggu yang
lalu
- Pasien
mengatakan
nyeri pada
daerah kaki
bekas operasi
- DO:
- Pasien tampak
meringis
 - Terdapat luka
diabetik pada
tungkai kaki
kanan dan
sudah
dioperasi
seminggu
yang lalu
- Tampak luka
diabetic
menjalar
hingga ke atas
lutut
- Pasien tampak
sulit beraktifitas

PERUMUSANPRIORITASMASALAHKEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan
1 Gangguan integritas kulit/jaringan b/d neuropati perifer
2 Nyeri akut b/d agen pencedera fisik
3 Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas
4 Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri pasca bedah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/umur : Ny. H / 46 thn

Ruang/kamar : Mamminasa Baji/328

No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi

1 Gangguan integritas 5 Juli 2022
kulit/jaringan b/d neuropati
perifer d/d :
DS:
- Pasien mengatakan
luka dan bengkak
pada tungkai kaki
kanannya sejak 5
bulan yang lalu
kemudian menjalar
sampai kebagian lutut
dan kemudian
dioperasi seminggu
yang lalu
- Pasien mengatakan
nyeri pada daerah kaki
bekas operasi
DO:
- Pasien tampak
meringis
- Terdapat luka
diabetik pada tungkai
kaki kanan dan
sudah dioperasi
seminggu yang lalu
- Tampak luka diabetic
 menjalar hingga ke
atas lutut
- Pasien tampak sulit
beraktifitas
2 Nyeri akut b/d agen 5 Juli 2022
pencedera fisik d/d :
DS :
- Pasien mengatakan
luka dan bengkak
pada tungkai kaki
kanannya sejak 5
bulan yang lalu
kemudian menjalar
sampai kebagian lutut
dan kemudian
dioperasi seminggu
yang lalu
- Pasien mengatakan
nyeri pada daerah kaki
bekas operasi
- Pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk
hilang timbul
DO :
- Pasien tampak
meringis
- P : Nyeri pada
daerah operasi
Q : Nyeri terasa
seperti ditusuk
R : tungkai kaki
kanan
 S : 5 nyeri sedang
T : Hilang Timbul
- Tanda – tanda vital :
Td : 92/65 mmHg
s : 36,4 spo2 : 96%
N : 82 x/m p
: 20 x/m
- Terdapat luka
diabetik tungkai kaki
kanan yang sudah
dioperasi seminggu
yang lalu
3 7 Juli 2022
Pola napas tidak efektif b/d
hambatan pola napas d/d :
DS :
- pasien mengatakan
merasa sesak,
terkadang merasa nyeri
di dada.
- Keluarga pasien
mengatakan pasien
tidur tidak nyenyak
DO:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien terpasang
nasal kanul
- Tanda–tandavital :
Td : 92/65 mmHg
s : 36,4 spo2 :
96% N : 82 x/m
 p : 20 x/m
4 Gangguan mobilitas fisik b/d 5 juli 2022
nyeri pasca bedah d/d :
DS :
- Pasien mengatakan
nyeri pada daerah kaki
bekas operasi
- Keluarga pasien
mengatakan semenjak
kaki pasien luka ia
tidak kerja lagi.
DO :
- Pasien tampak hanya
berbaring di atas
badnya.
- Pasien tampak sulit
beraktifitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan kriteria
hasil
1. Gangguan Setelah Perawatan luka - untuk
integritas dilakukan Observasi : mengetahui
kulit/jaringan b/d intervensi - Monitor warna, ukuran,
neuropati perifer selama karakteristik luka dan bau luka
d/d : 2x24 jam, Terapeutik : - membuka
DS: maka - Lepaskan balutan untuk
- Pasien integritas balutan dan memulai
mengatakan kulit dan plaster secara perawatan pada
luka dan jaringan perlahan luka
bengkak meningkat - Bersihkan - NaCl digunakan
pada tungkai dengan dengan cairan karena bersifat
kaki kriteria NaCl atau isotonic
kanannya hasil : pembersih sehingga tidak
sejak 5 bulan - Kerusa nontoksik, sesuai mengganggu
yang lalu kan kebutuhan proses
kemudian jaringa - Bersihkan penyembuhan
menjalar n jaringan nekrotik luka, memiliki
sampai menur - Berikan salep kadar toksik
kebagian un yang sesuai ke yang rendah
lutut dan - Kerusa kulit/lesi, jika sehingga tidak
kemudian kan perlu menyebabkan
dioperasi lapisan - Pasang balutan reaksi alergi
seminggu kulit sesuai jenis luka - untuk
yang lalu menur - Pertahankan menghilangkan
- Pasien un teknik steril saat timbunan
mengatakan - Nyeri melakukan jaringan dan sel
nyeri pada menur perawatan luka mati yang
daerah kaki un Edukasi : membusuk pada
 bekas operasi - Nekros - Jelaskan tanda lokasi kematian
DO: is dan gejala sel
- Pasien tampak menur infeksi - memasang
meringis un - Ajarkan prosedur kembali balutan
- Terdapat perawatan luka sesuaai jenis
luka secara mandiri luka untuk
diabetik Kolaborasi : menutup luka
pada tungkai - Kolaborasi - agar luka yang
kaki kanan pemberian dibersihkan
dan sudah antibiotic, jika tidak
dioperasi perlu terkontaminasi
seminggu - agar pasien dan
yang lalu keluarga tau
- Tampak luka tanda dan gejala
diabetic infeksi luka
menjalar hinga - agar pasien dan
ke atas lutut keluarga
- Pasien tampak mampu
sulit beraktifitas merawat luka
mandiri
2. Nyeri akut b/d agen Setelah
Manajemen nyeri - Agar mudah
pencedera fisik dilakukan
Observasi : mengetahui rasa
d/d : intervensi
- Identifikasi nyeri yang
DS : selama
lokasi, diraskan pasien
- Pasien 2x24 jam,
maka karakteristik, - Untuk
mengatakan
tingkat durasi, frekuensi, mengetahui
luka dan
nyeri kualitas, dan skala nyeri
bengkak
menurun intensita nyeri yang dirasakan
pada tungkai
kaki dengan - Identifikasi skala pasien
kanannya kriteria nyeri - Untuk
sejak 5 bulan hasil :
- Identifikasi mengetahui hal
 yang lalu - Keluha
faktor yang hal yang
kemudian n nyeri
memperberat meringankan
menjalar menuru
dan dan
sampai n
memperingan memperberat
kebagian - Meringi
nyeri rasa nyeri
lutut dan s
kemudian menuru - Monitor efek - Untuk melihat
dioperasi n samping adanya efek
seminggu penggunaan penggunaan
yang lalu analgetik analgetik
- Pasien
Terapeutik : - Agar pasien
mengatakan
dapat
nyeri pada - Berikan teknik
mempraktikkan
daerah kaki non
teknik
bekas operasi farmakologis
mengurangi
- Pasien untuk
nyeri secara
mengatakan mengurangi
non farma
nyeri seperti nyeri
kologis
ditusuk hilang - Fasilitasi
timbul - Agar kebutuhan
istirahat dan
DO : istirahat dan
tidur
- Pasien tidur cukup
Edukasi :
tampak - Memberikan
meringis - Jelaskan strategi pengetahuan
- P : Nyeri meredakan nyeri terkait strategi
pada daerah meredakan
- Anjurkan
operasi nyeri
menggunakn
Q : Nyeri
analgetik secara - Untuk
terasa
tepat memberikan
seperti
pengobatan
ditusuk - Ajarkan teknik
secara tepat
R : tungkai nonfarmakologis
 kaki kanan
untuk - Agar pasien
S : 5 nyeri
mengurangi rasa mampu
sedang
nyeri melakukan
T : Hilang
teknik
Timbul Kolaborasi :
nonfarma
- Tanda-tanda - Kolaborasi
kologis secara
vital : pemberian
mandiri
Td : 92/65 analgetik, jika
mmHg perlu

s : 36,4
spo2 : 96%
N : 82 x/m
p : 20 x/m
- Terdapat luka
diabetik
tungkai kaki
kanan yang
sudah
dioperasi
seminggu
yang lalu
3. Pola napas tidak Setelah
Dukungan - Agar mudah
efektif b/d dilakukan Ventilasi
mengetahui
hambatan pola intervensi Observasi : efek jika pasien
napas d/d : selama
- Identifikasi efek merubah posisi
DS : 2x24 jam,
perubahan posisi
- pasien maka pola - Untuk
terhadap status
mengatakan napas mengetahui
pernapasan
merasa sesak, membaik status
terkadang dengan - Monitor status oksigenasi
merasa nyeri kriteria respirasi dan pasien
hasil : oksigenasi
 di dada. - dispnea
Terapeutik : - Untuk memberi
- Keluarga menuru
kan posisi yang
pasien n - Berikan posisi
nyaman kepada
mengatakan semi Fowler atau
pasien
pasien tidur fowler
tidak nyenyak - Untuk
- Fasilitasi
DO: membantu
mengubah posisi
- Pasien pasien
senyaman
tampak mengubah ke
mungkin
meringis posisi yang
- Pasien - Berikan nyaman
terpasang oksigenasi sesuai
- Memberi kan
nasal kanul kebutuhan
bantuan oksigen
- Tanda– Edukasi : untuk
tandavital :
membantu
- Ajarkan
Td : 92/65 oksigenasi
mengubah posisi
mmHg
secara mandiri - Agar pasien
s : 36,4
mampu
spo2 : 96%
mengubah
N : 82 x/m
posisinya secara
p : 20 x/m
mandiri

4. Gangguan mobilitas Setelah

Dukungan - Untuk
fisik b/d nyeri pasca dilakukan
mobilisasi mengetahui
bedah d/d : intervensi
adanya keluhan
DS : selama Observasi :
fisik dari pasien
- Pasien 2x24 jam,
- Identifikasi
mengatakan maka - Untuk
adanya nyeri
nyeri pada mobilitas mengetahui
atau keluhan
daerah kaki fisik kondisi umum
fisik lainnya
bekas operasi meningkat pasien selama
- Keluarga dengan
- Monitor melakukan
pasien kriteria
kondisi umum mobilisasi
mengatakan hasil :
selama
semenjak - Geraka - Untuk
melakukan
kaki pasien n memberikan
mobilisasi
luka ia tidak terbatas alat bantu untuk
kerja lagi. menuru Terapeutik : mobilisasi
DO : n
- Fasilitasi - Membantu
- Pasien
aktifitas melakukan
tampak hanya
mobilisasi pergerakan
berbaring di
dengan alat
atas badnya. - Agar keluarga
bantu
- Pasien dapat
tampak sulit - Fasilitasi membantu
beraktifitas melakukan pasien untuk
pergerakan meningkat kan
mobilisasi
- Libatkan
keluarga untuk - Agar pasien
membantu mengetahui
pasien dalam prosedur
meningkatkan mobilisasi
pergerakan
- Untuk
Edukasi : memberikan
pengajaran
- Jelaskan tujuan
kepada pasien
dan prosedur
terkait
mobilisasi
mobilisasi dini
- Anjurkan
- Agar pasien
melakukan
mengetahui
mobilisasi dini
mobilisasi
- Ajarkan sederhana yang
mobilisasi dapat
sederhana yang dilakukan.
harus
dilakukan
 PENILAIAN PRAKTEK KLINIK
Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Mahasiswa : Rista Wardani Kelompok : 7

Nim : 70300119035 Kasus : Diabetes Melitus

NO Bobot Skor (S) Nilai

Komponen Kegiatan
(B) 1 2 3 4 (BxS)
Laporan Pendahuluan
I 1. Kelengkapanpatoflodiagramdanpemerik 2
saan penunjang
2. Kelengkapan diagnosakeperawatan
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
II a. Data dariwawancara 2,5
b.Data hasil pemeriksaanfisik
c. Data hasil pemeriksaanpenunjang
2. DiagnosaKeperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang 4
potensialdan aktual
b.Menetapkanprioritas

2. RencanaTindakan
a. Menetapkantujuan 4
b.Membuatrencanatindakansesuaiden
gan diagnosakeperawatan

Total Nilai BxS

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Dan Tanda Tangan

Total Nilai
Np= ----------------x100 Makassar
TotalSkor(50) Preseptor/penguji
……………
…….....