Nama Mahasiswa: Indri Nurmalasari Tempat Praktik: RSUD Al Ihsan

Provinsi Jawa Barat

NIM : P17320122503 Tanggal : 16 Januari 2023

Hari/Tanggal Pengkajian : Senin/ 16 Januari 2023

Ruang : R. Umar Bin Khattab 3

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Ciganitri Lengkong
No. CM : 00855976
Diagnostik Medis : TB Paru

2. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Koswara
Umur : 40 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Ciganitri Lengkong

3. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

a. Keluhan utama : Nyeri kaki kiri, agak sesak, badan lemas
b. Riwayat penyakit sekarang : P: Klien mengeluh nyeri kaki kiri,
Q: nyeri seperti kesemutan dan terasa ditusuk-tusuk
R: lokasi nyeri di bagian kaki kiri saja,
S: 3 (0-10)
T: nyeri terasa hilang timbul secara tiba-tiba
TD : 125/70 mmHg
N : 110x/mnt
Suhu : 36,8o C
P: 20 x/mnt
 4.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

GENOGRAM

c c

Ket :
: pasien

: laki-laki

: perempuan

: garis perkawinan

: meninggal

: garis keturunan
 a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
Klien mengatakan tinggal bersama keluarga yang jumlahnya ada 4 orang
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Tidak ada
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Tidak ada
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?
Terkadang menular seperti batuk

5. PENGKAJIAN BIOLOGIS
( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)
a. RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
P: Klien mengeluh nyeri kaki kiri,
Q: nyeri seperti kesemutan dan terasa ditusuk-tusuk
R: lokasi nyeri di bagian kaki kiri saja (tidak menjalar area lain)
S: 3 (0-10)
T: nyeri terasa hilang timbul secara tiba-tiba
2) Apakah mengganggu aktifitas?
Iya mengganggu aktivitas, klien mengatakan menjadi tidak bisa berjalan dengan normal harus dibantu
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
Klien mengusap-ngusap saja
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Klien tidak melakukan cara untuk mengurangi nyeri
5) Apakah ada riwayat pembedahan ?
Tidak ada
b. AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
Klien jarang berolahraga
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
Tidak menggunakan alat bantu
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
Iya, setelah sakit klien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya. Contohnya kegiatan ibu rumah tangga
membersihkan rumah, menyiapkan makan, serta menyiapkan persiapan anak-anak sekolah
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
Tidak menentu. Dari jam 5 subuh sampai dengan jam 13.00
5) Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
Klien suka memasak
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?
Aktivitas klien dibantu oleh keluarga. Misalnya pada saat mengganti pakaian, dan saat melaukan
personal hygiene
c. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Saat tidur dengan waktu 7 jam. Dari jam 10 malam sampai jam 5 subuh
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Klien hobi memasak
3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
 Sebelum sakit klien menyediakan waktu, setelah sakit klien hanya beristirahat saja
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Sebelum sakit klien menyediakan waktu, setelah sakit waktu luang untuk hobi tidak ada
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
Klien terbaring dan selalu beristirahat dan tidak dapat melakukan kegiatan seperti biasa
d. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?)
Sebelum sakit nyenyak 7 jam, saat sakit klien tidur tidak nyenyak dan waktu yang tidak menentu. Klien
mengatakan hanya tidur 2-3 jam saat malam hari kemudian terbangun kembali.
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Klien merasa terganggu karena sakit pada kaki kirinya
3) Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
tidak
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Berdoa
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
Klien tidak memiliki kebiasaan tidur
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Klien terjaga oleh suami saat tidur dan menggunakan penghalang oleh bantal
7) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
Tidak pernah mengalami gangguan tidur
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
Klien tidak mengalami gangguan tidur
e. CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
Sebelum sakit 8-10 gelas, setelah sakit 5-6 gelas per hari
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Air putih
3) Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
Tidak ada
4) Apakan klien terbiasa minum alkohol?
tidak
5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
Sebelum sakit klien hanya minum air mineral terkadang jus buah-buahan, setelah sakit pemenuhan
cairan klien adalah air mineral dan diberikan cairan infus
6) Ada program pembatasan cairan?
Tidak ada
f. NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Klien makan nasi pada saat sebelum sakit, saat sakit klien makan bubur
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
Sebelum sakit klien memakan nasi dengan lauk pauk rumah, saat sakit klien diberikannya bubur dan
buah-buahan sesuai komposisi kebutuhan nutrisi klien
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Makanan kesukaan klien adalah buah-buahan, dan tidak ada makanan yang dipantang
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Tidak ada
 5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
Tidak ada
6) Apakah ada alat bantu dalam makan?
Tidak ada
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak ada
8) Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
Gigi klien bersih, tidak memiliki gigi palsu, gigi kuat dan tidak ada gigi yang rusak. Jumlah gigi klien 32
dan dapat memakan makanan yang keras.
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem pencernaan?
Tidak ada
g. ELIMINASI: URINE DAN FESES
1) Eliminasi feses:
a) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
Klien BAB 1X per hari karakteristik lembab, setelah sakit 2 hari 1x kara kteristik lembab
b) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
Tidak
c) Apakah ada kesulitan?
Tidak ada kesulitan
d) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi maslah?
Tidak ada kesulitan
e) Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Tidak

2) Eliminasi Urine:
a) Apakah BAK klien teratur?
BAK klien teratur, sebelum sakit 4-5x. Saat sakit 3-4x
b) Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi dlam miksi?
Urine normal warna normal karakteristik normal
c) Bagaimana perubahan pola miksi klien?
Setelah sakit klien BAK sebanyak 3-4x
d) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah mengguankan alat bantu dalam miksi?
Tidak ada
h. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Tidak ada kesulitan bernafas, bunyi nafas normal vesikuler
2. Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masala?
Tidak adakesulitan bernafas
3. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
Tidak menggunakan alat bantu
4. Posisi yang nyaman bagi klien?
Posisi semi fowler
5. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan pernafasan?
Tidak
6. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll
 Tidak
7. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Tidak pernah
8. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat pengobatan? ( Ya, apa
jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
Tidak memiliki riiwayat gangguan pernafasan
i. KARDIVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah?
Iya klien cepat lelah saat melakukan aktivitas misalnya pergi ke toilet untuk BAB atau BAK.
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar ? Nyeri dada yang menyebar ? Pusing? Rasa berat didada?
Tidak
3. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
Tidak
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Tidak
j. PERSONAL HYGIENE
1. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Sebelum sakit klien mandi dan gosok gigi 2x perhari, setelah sakit klien mandi 1x perhari dan 1x gosok
gigi per hari
2. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Sebelum sakit klien mencuco rambut seminggu 2x. Saat sakit klien belum mencuci rambut
3. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Iya klien memerlukan bantuan saat melakukan personal hygiene.

k. SEX
1. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Tidak ada kesulitan dalam hubungan seksual
2. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
Klien mengatakan sakit mempengaruhi hubungan seksualnya dengan pasangan. Klien menjadi tidak
melakkukannya mengingat kondisi yang sedang dialaminya.
3. Jumlah anak.
Klien memiliki 2 anak
6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi.
1) Status Emosi.
- Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Iya, klien merasa cemas dan sedih karena sakit
- Bagaimana suasana hati klien?
Klien sedih dan cemas
- Bagaimana perasaan klien saat ini?
Klien sedih dancemas karena sakit tersebut
- Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Klien menonton youtube
2) Konsep diri:
- Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien memandang dirinya saat ini tidak mampu apapun dan harus dibantu
- Hal – hal apa yang disukai klien?
 Apabila dirinya dipuji akan kemampuannya misalnya jika klien memasak, ingin dipuji pasakan
buatannya.
- Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
Klien yakin akan kesembuhannya
- Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?
iya
- Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?
Berbaring di tempat tidur, dan mobilisasi ke toilet
b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien memiliki teman dekat
2) Siapa yang dipercaya klien?
Klien sering bercerita kepada ibunya, menandakan klien mempercayai ibunya
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Tidak
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Klien belum bekerja namun kemampuan klien di bidang memasak
c. Spiritual.
1) Apakah klien menganut satu agana?
Iya klien menganut agama islam
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Klien mengalami gangguan ibadah karena tidak dapat melakukan sholat dengan berdiri atau duduk,
tetapi dengan tidur di tempat tidur
3) Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Klien selalu berdoa terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: compost mentis
GCS: 15 E:4 V:5 M:6
2) Tanda – tanda vital
TD : 125/70 mmHg
N : 110x/mnt
Suhu : 36,8o C
P: 20 x/mnt
3) Pertumbuhan fisik:
TB: 150cm BB: 47kg postur tubuh: normal
4) Keadaan kulit: warna kuning langsat, tidak ada kelainan.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1). Kepala: Bentuk normal, tidak ada benjolan, rontok
2). Mata: bersih, konjungtiva anemis, fungsi penglihatan normal
3). Telinga: bentuk normal simetris, tidak ada kotoran, fungsi
pendengaran normal .
4). Hidung: fungsi penciuman normal, tidak ada kelainan
5).Mulut: Kemampuan bicara normal, bibir lembab, warna lidah normal, gigi tidak retak atau berlubang
( letak.
 6). Leher Bentuk normal, tidak pembesaran thyroid, tidak ada nyeri tekan
7). Dada
a)Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi otot dada, pernafasan normal.
b)Auskultasi: Suara pernafasan vesikuler , Bunyi jantung normal.
c)Palpasi: simetris, tidak ada nyeri tekan
8). Abdomen
a). Inspeksi: simetris warna normal
b). Auskultasi: normal Bising usus : 10x/mnt
c). Perkusi: tidak ada tumor
d). Palpasi: normal
9). Genetalia, Anus dan rektum
Tidak terpasang kateter, bersih tidak ada luka ataupun bekas jahitan
10). Ekstremitas
a). Atas: normal, simetris, tidak ada nyeri tekan
b). Bawah: tidak ada edema, bentuk kaki normal, tidak ada varices.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. Laboratorium
Nama tes Hasil Unit Nilai normal
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 10.0 g/dL 12-16
Lekosit 12460 sel/uL 3800-10600
Eritrosit 3.99 juta/uL 3.6-5.8
Hematokrit 30.3 % 35-47
Trombosit 432000 sel/uL 150000-440000
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium 125 mmol/L 134-145
Kalium 2.9 mmol/L 3.6-5.6
Kalsium 0.96 mmol/L 1.15-1.35
AST (SGOT) 65 U/L 10-31
ALT (SGPT) 145 U/L 9-36
Ureum 11 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.48 mg/dL 0.7-1.13
GDS 239 mg/dL 70-200
IMUNOLOGI
Rapid Antigen negatif
c. EKG
9. TERAPHI YANG DIBERIKAN

No Nama Obat Dosis Rute Jam

1 Meropenem 3x1 Injeksi 06.00
12.00
20.00
2 Pantoprazole 1x 40mg Injeksi 06.00
3 Citicolin 2x500 Injeksi 06.00
18.00
4 Novorapid 6-6-6 Injeksi Stop
5 KSR 3x600 Tab/ Syr 06.00
12.00
20.00
6 Amplodipine 1x5mg Tab/ Syr 20.00
7 OAT 1x3 Tab/ Syr
8 Atorvastatin 1x40mg Tab/ Syr 12.00
9 ISDN 2x5mg Tab/ Syr 06.00
18.00
10 Concor 1x1,25mg Tab/ Syr 12.00
11 CPG 1x75mg Tab/ Syr 12.00
12 Recolfar 1x0.5mg Tab/ Syr 06.00
13 Mecobalamin 2x500 Tab/ Syr 12.00
20.00
14 Metformin Tab/ Syr

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Gangguan rasa
Pasien mengeluh nyeri kaki nyaman: nyeri
bagian kiri
P: Klien mengeluh nyeri kaki
kiri,
Q: nyeri seperti kesemutan
dan terasa ditusuk-tusuk
R: lokasi nyeri di bagian kaki
kiri saja,
S: 3 (0-10)
T: nyeri terasa hilang timbul
secara tiba-tiba

DO:
- kaki klien tampak tidak bisa
digerakan

2 DS: Basil TB memasuki saluran Defisit perawatan

Pasien mengatakan mandi 1x pernapasan diri bd kelemahan
dalam 2 hari saat sakit ↓
DO: Menembus mekanisme
 - pasien tampak lemah pertahanan system pernapasan
- pasien belum mandi/ seka ↓
Berkolonisasi di saluran
pernapasan bawah
↓
Mengaktifasi respon imun
↓
Inflamasi
↓
Memicu pembentukan
serotonin
↓
Masuk ke SSP
↓
Fatigue
↓
Hospitalisasi
↓
Deficit perawatan diri
3 DS: Tidak nafsu makan’ Resiko defisit
- pasien mengatakan makan nutrisi b.d
habis ½ porsi keengganan untuk
- pasien mengatakan makan Enggan untuk makan makan
habis ½ porsi
DO:
- tampak ada sisa ½ porsi di Resiko deficit nutrisi
tempat makan pasiein b.d keengganan untuk makan

4 DS: pasien mengatakan lemas Intoleransi aktivitas

dan harus dibantu bd kelemahan
DO:
Pasien tampak dibantu saat
minum
a. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d proses inflamasi
2) Defisit perawatan diri bd kelemahan
3) Resiko defisit nutrisi b.d keengganan untuk makan
4) Intoleransi aktivitas bd kelemahan

b. Rencana Keperawatan

- -
-
- -

c. Catatan Keperawatan

d. Catatan Perkembangan

e. Catatan Keperawatan

f. Catatan Perkembangan