Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PROGRAM

STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Hari :
Tanggal :
Pengkaji : Riska Winabah
Ruang : Telukjambe

I. Identitas
Pasien
Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 th
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat :Kp.Poris, Dengklok, Kab. Karawang
No. CM : 896146
Dx. Medis : Open Fraktur Humerus

Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 42
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp.Poris, Dengklok, Kab. Karawang
 II. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat Penyakit
Sekarang
1) Keluhan utama
- Pasien mengeluh nyeri di bagian tangan kiri dan kepala. Pasien juga
mengeluh pusing.
Kesadaran composmetis, TD:150/80 mmHg, N:100x/mnt. S: 36,4 c RR:23x/mnt pasien terpasang
selang kateter urine.

2) Kronologi penyakit saat ini

- Pasien datang ke RS tanggal 3 september 2023, dengan kondisi tangan
kiri patah dan ada luka terbuka di bagian dagu serta dibagian kaki kiri
hidung serta mulut mengeluarkan darah.
Keluarga pasien mengatakan pasien tertabraka motor pada saat nyebrang hendak mengambil air
ke sungai.

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

- Pasien dan keluarga mengatakan penyakitnya mempengaruhi aktivitas
sehari-hari. Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa.

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

- Pasien mengharapkan pelayanan kesehatan yang diberikan kepadanya
merupakan pelayanan kesehatan yang optimal sehingga dapat
meningkatkan derajat kesehatan pasien.

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak – anak.
- pasien mengatakan tidak memiliki penyakit pada saat masa anak-anak.

2) Alergi
- Tidak Ada

3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

- Tidak Ada
 4) Pengobatan terakhir.
- Tidak Ada

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram (minimal 3 generasi)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

- Pasien tinggal sendiri

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

- Tidak Ada

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

- Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular
atau menurun

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
- Klien mengatakan anggota keluarganya cemas dan khawatir
 c. Pengkajian
1. Domain Kebutuhan Aman & Nyaman
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada rasa nyeri? -Tidak ada P : Nyeri dirasakan ketika klien
Di bagian mana ? bergerak.
Jelaskan secara rinci: Q:Nyeri perih
PQRST. R: Di bekas jahitan
S: Skala nyeri 6
T: nyeri terus menerus, hilang
sementara setelah di berikan
terapi obat

Apakah mengganggu -Tidak ada Ya. Karna mengganggu

aktifitas? aktifitas sehari hari.

Apakah yang - Tidak ada -Terapi obat

dilakukan untuk
mengurangi /
menghilangkan nyeri?

Apakah cara yang - Tidak ada Tidak tau apa apa untuk
digunakan untuk mengurangi nyeri.
mengurangi nyeri
efektif?

Apakah ada riwayat - Tidak ada - ada rencana pembedahan pada

pembedahan tangan kiri.

Masalah Keperawatan
yang
ditemukan
2. Domain Kebutuhan Aktifitas - Istirahat – Tidur
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah klien selalu - klien mengatakan - Klien tidak melakukan
berolah raga? tidak pernah olahraga pada saat sakit
Jenis Olah raga? berolahraga.

Apakah klien - tidak ada -dibantu oleh keluarga

menggunakan alat
bantu dalam
beraktifitas?

Apakah ada gangguan - tidak ada -Ya

aktifitas?

Berapa lama - Klien mengatakan - Pada saat sakit klien tidak

melakukan kegiatan melakukan kegiatan melakukan kegiatan apapun
perhari? dari saat bangun tidur, hanya berbaring lemas di
Jam berapa mulai kerja? dan klien juga tempat tidur
berkebun

Apakah klien - tidak ada - tidak ada

mempunyai ketrampilan
khusus?

Bagaimana aktifitas - -Perlu bantuan

klien saat sakit sekarang
ini?
Perlu bantuan?

Kapan dan berapa lama Waktu tidur 8 jam -waktu tidur 4-5 jam,tidak bisa
klien beristirahat? tidur nyenyak tidur dengan nyenyak karena
sering terasa nyeri .

Apa kegiatan untuk - -

mengisi waktu luang?

Apakah klien - -Ya menyediakan

manyediakan waktu
khusus untuk istirahat?

Apakah pengisian - -
waktu luang sesuai
hoby?

Bagaimana istirahat - sebelum sakit - setelah sakit istirahat

klien saat sakit istirahat normal terganggu
sekarang ini?
Bagaimana pola tidur -
klien? (jam, berapa lam,
nyenyak/tidak?)
Apakah kondisi saat ini -
menganggu klien?
Pola tidur terganggu. waktu tidur
4-5 jam,tidak bisa tidur dengan
nyenyak karena sering terasa
nyeri .
-Ya

Apakah klien terbiasa -Tidak -Tidak

mengguanakan obat
penenang sebelum
tidur?

Kegiatan apa yang - -

dilakukan menjelang
tidur?

Bagaimana kebiasaan - -
tidur?

Apakah klien sering - -

terjaga saat tidur?

Pernahkan mengalami -Tidak -Tidak

gangguan tidur? Jenis
nya?

Apa hal yang - -

ditimbulkan akibat
gangguan tersebut?

Masalah Keperawatan
yang
ditemukan
3. Domain Kebutuhan Cairan
Uraian Sebelum Saat Sakit
Berapa banyak klien Sebelum sakit klien Pada saat sakit klien
minum perhari? Gelas? minum 8 gelas sehari mengatakan minum 4 gelas
sehari

Minuman apa yang -kopi dan air putih -pada saat sakit hanya minum
disukai klien dan yang air putih
biasa diminum klien?

Apakah ada minuman Tidak ada Hanya air putih

yang disukai/ dipantang?

Apakan klien terbiasa Tidak Tidak

minum alkohol?

Bagainama pola - Pada saat sakit klien

pemenuhan cairan mengatakan minum perhari 4
perhari? gelas

Ada program - -
pembatasan cairan?

Balance Cairan Intake 24 jam

Intake = output + IWL -Minum air
-Nacl
-RL

Output cairan
-Urine = 270cc/24jam

Masalah Keperawatan
yang ditemukan
4. Domain Kebutuhan Nutrisi
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apa yang biasa di makan Sebelum sakit klien Pada saat sakit klien hanya
klien tiap hari? mengatakan suka makan bubur, dan makanan
makan ikan asin yang diberikan dari rumah sakit

Bagaimana pola -Pemenuhan nutrisi - Pemenuhan nutrisi klien

pemenuhan nutrisi klien 3xsehari 3xsehari
klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan Klien mengatakan Pada saat sakit, klien pantang
kesukaan, makanan yang suka makan ikan asin makan ikan asin
dipantang?

Apakah ada riwayat alergi Tidak ada Tidak ada

terhadap
makanan?

Apakah ada kesulitan Tidak ada Tidak ada

menelan? Mengunyah?

Apakah ada alat bantu Tidak ada Tidak ada

dalam makan? Sonde,
infus.

Apakah ada yang Tidak ada Tidak ada

menyebabkan gangguan
pencernaan?

Bagaimana kondisi gigi Klien tidak memiliki Klien tidak memiliki gigi
geligi klien? Jumlah gigi? gigi
Gigi palsu? Kekuatan
gigi?

Adakah riwayat Tidak ada Tidak ada

pembedahan dan
pengobatan yang
berkaiatan dengan
sistem pencernaan?
Masalah Keperawatan
yang ditemukan
5. Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal
Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola klien Sebelum sakit BAB Saat sakit klien belum BAB.
dalam defekasi? Kapan, klien normal
pola dan karakteristik 2xsehari, karakteristik
feses? feses padat

Apakah terbiasa Tidak ada Tidak ada

menggunakan obat
pencahar?

Apakah ada kesulitan? Tidak ada Tidak ada

Usaha yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

klien untuk mengatasi
maslah?

Apakah klien - -
mengguankan alat bantu
untuk defeksi?

Apakah BAK klien Klien mengatakan Klien mengatakan sering BAK

teratur? sering BAK

Bagaimana pola , - -
frekuensi,
waktu,karakteristik serta
perubahan yang terjadi
dalam miksi?

Bagaimana perubahan - -
pola miksi klien?

Apakah ada riwayat Tidak ada Tidak ada

pembedahan, apakah
mengguankan alat bantu
dalam miksi

Masalah Keperawatan
yang ditemukan
6. Domain Kebutuhan Oksigenasi
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan Tidak ada Normal Tidak ada Normal
dalam bernafas?
Bunyi nafas?

Apakah yang Tidak ada Tidak ada

dilakukan klien untu
mengatasi masalah?

Apakah klien Tidak ada Tidak ada

mengguanakan alat
bantu pernafasan? (Ya,
jelaskan apa jenisnya)

Posisi yang nyaman Posisi Supinasi Posisi Supinasi

bagi klien?

Apakah klien terbiasa Tidak ada Tidak

merokok? Obat – obatan
untuk
melancarkan
pernafasan?
Apakah ada alergi? Tidak ada Tidak ada
terhadap apa?

Apakah klein pernah Tidak ada Tidak ada

dirawat dengan
gangguan pernafasan?

Apakah klien pernah Tidak ada Tidak ada

punya riwayat
gangguan pernafasan
dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa
jenis obat, bepara lama
pemberiannya?
Kapan?)
Masalah Keperawatan
yang
ditemukan
7. Domain Kebutuhan Perawatan Diri
Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola Sebelum sakit mandi Pada saat sakit klien tidak
personal hygiene? 2x sehari mandi.
Berapa kali mandi,
gosok gigi dll?

Berapa hari klien Seminggu 3x Tidak mencuci rambut pada

terbiasa cuci rambut? saat sakit

Apakah klien Tidak Ya, memerlukan bantuan

memerlukan bantuan
dalam melakukan
personal hygiene?

Masalah Keperawatan
yang
ditemukan

8. Domain Kebutuhan Seksualitas

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan Tidak ada Tidak ada
dalam hubungan
seksual?

Apakah penyakit - -
sekarang mempengaruhi
/
mengguangggu fungsi
seksual?

Jumlah anak. Klien mempunyai Klien empunyai 3 orang anak

anak 3

Masalah Keperawatan
yang
ditemukan
Pengkajian Psikososial Dan Spiritual
1. Psikologi
a. Status Emosi

b. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

-Ya, klien dapat mengekspresikan dirinya

c. Bagaimana suasana hati klien?

-

d. Bagaimana perasaan klien saat ini?

-sedih

e. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

-

f. Konsep diri:
-

g. Bagaimana klien memandang dirinya?

- Perempuan yang kuat.

h. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang

ada pada dirinya?Ya

2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
-Ya, mempunyai

b. Siapa yang dipercaya klien?

- sodara

c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

-Tidak

d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

- IRT
 3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?
-Ya, agama Islam

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

- Ya ada gangguan

c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien
- Hubungan baik

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran: Composmentis
2. GCS: E. 4 M. 6 V. 5
2. Kondisi klien secara umum: Composmentis

3. Tanda – tanda vital:

TD:150/80 mmHg
RR: 23x/mnt
N: 100x/mnt
S: 36,4c

4. Pertumbuhan fisik:
TB:150
BB:50kg
IMT:
1,50x1,50=2,25
Bb 50:2,25= 22,2(berat badan normal)

BBI:
Tinggi badan-100kg x15%
150-100 x15%
50-7,5=42,5
 5. Keadaan kulit:

Warna Tekstur
Kelaianan kulit.

B. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:

b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.

c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?

d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

 e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah

f. Gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).

2. Leher
a. Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil,
JVP, Nyeri telan?

3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selama pernafasan, jenis pernafasan.

b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang

ditemui.

c. Perkusi: batas jantung dan paru?

d. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan

(kedalaman, kecepatan)
 4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.

b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.

c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?

d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia,

hepar, lien?
-

5. Genetalia, Anus dan rektum

a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?

b. Palpasi: teraba penumpukan urine?

6. Ekstremitas
a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada
yang menggganggu gerak? kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu,
siku, pergelangan tangan dan jari – jari

b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki,

varices, gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan
jari
– jari. kekuatan otot, gerakan otot.
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
Tgl Pemeriksaan Hasil
2. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
V. Terapi Yang Diberikan
No. Nama Obat Dosis Pemberian Cara Waktu
Pemberian Pemberian
1 Ceftriaxone 1gr Iv 3x1
Citicoline 500 mg Iv 3x1
Keterolac 30 gr Drip 3x1
Gentamicin 80 mg Iv 3x1
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Ny.S

Usia :65th
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
Ds: Nyeri akut Agen pencedera fisik
P : Nyeri dirasakan ketika (D.0077) (kecelakaan
klien bergerak. lalulintas)
Q:Nyeri perih
R: Di bekas jahitan
S: Skala nyeri 6 Terputusnya
T: nyeri terus menerus, kontinuitas jaringan
hilang sementara setelah di
berikan terapi obat
Mengeluarkan zat zat
Do: protealitik
- Klien tampak meringis
kesakitan.
- TD:150/80 mmHg Respon nyeri
- RR: 23x/mnt Nyeri akut
- N:100x/mnt

Ds: Gangguan Mobilitas Fisik Fraktur

- Klien mengeluh sulit (D.0054)
menggerakan tangan
- Nyeri saat di gerakan Nyeri

Do:
- Gerakan terbatas pergerakan terbatas
- Fisik lemah

gangguan mobilitas
fisik
 Ds: Defisit perawatan Diri Fraktur
- (D.0109)

Nyeri

Do:
- Tercium aroma tidak Gerakan terbatas
sedapp
-Rambut klien tampak
kotor dan kusam. Ketidak mampuan
melakukan perawatan
diri

Penyebab dituliskan dalam bentuk pathway

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny.s

Usia :65th
Tgl No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik(fraktur)

2 Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri

3 Defisit perawatan Diri b.d Ketidak mampuan melakukan perawatan diri

Disusun prioritas diagnosa keperawatan. Penentuan prioritas diagnosa sesuai Hirarki

Maslow
1. Kebutuhan fisiologi
a. Kebutuhan oksigenasi dan pertukaran gas
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
c. Kebutuhan makanan
d. Kebutuhan eliminasi urin dan fekal
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
f. Kebutuhan aktifitas
g. Kebutuhan kesehatan temperatur tubuh
h. Kebutuhan seksual
2. Kebutuhan keselamatan dan rasa aman nyaman
a. Kebutuhan perlindungan diri dari ancaman mekanis, kimiawi, termal dan
bakteriologis
b. Bebas dari rasa takut dan cemas
c. Mampu berkomunikasi,mengontrol masalah, mampu memahami, mampu
bertingkah laku
d. Bebas dari perasaan erancam karena pengalaman baru atau asing
3. Kebutuhan rasa cinta, memiliki dan dimiliki
 a. Memberi dan menerima kasih sayang
b. Perasaan dimiliki dan hubungan yang berarti dengan orang lain
c. Kehangatan
d. Persahabatan
e. Mendapat teman atau diakui dalam keluarga, kelompk serta lingkungan sosial
4. Kebutuhan harga diri/ penghargaan
a. Perasaan tidak bergantung pada orang lain
b. Kompeten
c. Penghargaan terhadap diri sendi dan orang lain
5. Kebutuhan aktualisasi diri
a. Dapat mengenal diri sendiri
b. Belajar memahami kebutuhan diri sendiri
c. Tidak emosional
d. Mempunyai dedikasi yang tinggi
e. Kreatif
f. Mempunyai kepercayaan diri yang tinggi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. S

Usia : 65 Tahun
Tgl No. Dx Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Rasional
1 Setelah dilakukan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
selama1x24jam di harapkan tingkat Observasi
nyeri akut menurun dengan kriteria
hasil :  Identifikasi hal hal yang
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
-keluhan nyeri (menurun 4) berhubungan dengan nyeri yang
-meringis (5) kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri dirasakan pasien dapat membantu
menentukan perawatan nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
selanjutnya.
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
 Monitoring tanda tanda vital seperti
sudah diberikan
tekanan darah dan nadi dapat
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
menunjukan adanya nyeri papda
pasien
Terapeutik

 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri

(mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Kontrol lingkungan yang baik dapat
 Fasilitasi istirahat dan tidur
membuat pasien lebih tenang dan
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam tidak tergangu saat istirahat.
pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

 Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (napas dalam)
 Mengajarkan teknik menejmen nyeri
non farmakologis dapat membantu
pasien meredakan atau mengurangi
nyeri secara mandiri.
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik

Edukasi Teknik Napas (1.12452)

Observasi

 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

informasi

Terapeutik

 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi

 Jelaskan tujuan dan manfaat teknik napas

 Jelaskan prosedur teknik napas
 Anjurkan memposisikan tubuh senyaman mungkin
(mis. duduk, baring)
 Anjurkan menutup mata dan berkonsentrasi penuh
 Ajarkan melakukan inspirasi dengan menghirup
udara melalui hidung secara perlahan
 Ajarkan melakukan ekspirasi dengan
menghembuskan udara mulut mencucu secara
perlahan
 Demonstrasikan menarik napas selama 4 detik,
menahan napas selama 2 detik dan
menghembuskan napas selama 8 detik
2 Setelah dilakukan keperawatan
selama1x24jam di harapkan
mobilitas fisik meningkat dengan
kriteria hasil :
-Pergerakan ekstremitas (5)
-Nyeri (5)
-Gerakan terbatas (5)
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisas
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(misal. pagar tempat tidu)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, Jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
EdukasI
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(misal. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
 Pada kasus ini nyeri adalah hambatan
utama yang menyebabkan adanya
gangguan mobilitas fisik, sehingga
identifikasi nyeri adalah hal yang
penting
 Monitoring Tanda tanda vital dapat
menggambarkan apakah dengan
mobilisasi dapat menambah nyeri
yang diraskan pasien.
 Melibatkan keluarga dalam
dukungan mobilitas fisik sangat
diperlukan sehingga keluarga pasien
dapat melakukan dukungan mobilitas
fisik sekalipun pasien telah dibawa
pulang.
3 Setelah dilakukan keperawatan
selama1x24jam di harapkan
perawatan diri membaik dengan
kriteria hasil :
-Kemampuan mandi(4)
-mempertahankan kebersihan
diri(5)
Dukungan Perawatan Diri Mandi (I.11352)
Observasi
 Identifikasi usia dan budaya dalam membantu
kebersihan diri
 Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
 Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut, mulut,
kulit, kuku )
 Monitor integritas kulit
Terapeutik
 Sediakan peralatan mandi (mis. sabun, sikat gigi,
shampoo, pelembab kuli)
 Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
 Fasilitas menggosok gigi, sesuai kebutuhan
 Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
 Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
 Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Edukasi
 Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
 Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien,
Jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. S

Usia : 65 Tahun
Tgl Waktu No. Dx Catatan Keperawatan (Tindakan & Respon) Prf

1 T: Monitoring tanda tanda vital

R: - TD:150/80 mmHg
- RR: 23x/mnt
- N:100x/mnt

T: Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, skala, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri
R: P : Nyeri dirasakan ketika klien bergerak.
Q:Nyeri perih
R: Di bekas jahitan
S: Skala nyeri 6
T: nyeri terus menerus, hilang sementara setelah di berikan terapi
obat

T: Mengajarkan terapi napas dalam untuk mengurangi nyeri

R: klien mengatakan sudah mengerti dalam melakukan terapi

T: Mengontrol lingkungan dengan hanya mengijinkan satu orang saja

sebagai pendamping pasien
R: keluarga pasien mengerti dengan hanya satu orang saja yang
menemani.

T: Kolaborasi pemberian analgetik

(Keterolac 3 X 30mg )

45 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 2 T: Mengidentifikasi adanya keluahan fisik atau nyeri pada pasien
R: Pasien mengatakan nyeri di bagian bekas jahitan di tangan sebelah
kiri. Sehingga pasien enggan untuk menggerakannya.

T: Mengidentifikasi toleransi aktifitas fisik

R: kemampuan bergerak pasien sebatas berguling kiri dan kanan

T: Monitoring tanda tanda vital

R: - TD:150/80 mmHg
- RR: 23x/mnt
- N:100x/mnt

T: Memberikan edukasi kepada keluarga tujuan dan cara memantu

mobilisasi pasien
R: keluarga mengatakan mengerti cara dan tujuan melakukan
mobilisasi pada pasien

T: Melakukan mobilisasi dengan teknik memiringkan pasien

R: Pasien merasa sedikit sakit pada tangan bagian kirinya

46 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 3 T: mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam melakukan perawatan
diri.
R: Tridentifikasi pasien tidak dapat melakukan aktifitas dan hanya
dapat dilakukan tidakan lap untuk perawatan diri pasien

T: Menyediakan alat untuk melakukan tiddkana lap pada pasien

R:

T: Memberikan edukasi pada keluarga pasien tujuan dan cara

melakukan tindakan lap pada pasien
R: Keluarga pasien mengatakan sudah mengerti cara dan tujuan
dilakukanntya tindakan lap.

T: Melakukan tindakan lap pada pasien. Juga dilakukan untuk

memberikan contoh tindakan lap.
R:

T: Menganjurkan pada keluarga pasien untuk melakukan perawatan

diri pada pasien secara kontinu.
R: Keluarga paien menerti dan berkata akan melakukannya setiap
pagi.

47 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. S

Usia : 65 Tahun
Tgl No. Dx Evaluasi Keperawatan (S O A P) Prf

1 S: Paien masih mengeluh nyeri

O: Pasien masih terlihat meringis dan kesakitan

- TD:150/80 mmHg
- RR: 22x/mnt
- N: 98x/mnt

A: Masalah tidak teratasi

P: Berikan terapi nyeri non farmakologis yang lain. (imajinasi

terpimpin, hipnosis, dll)

2 S: Klien masih mengeluh sakit saat menggerakan tangan kirinya.

O: Pasien masih sulit bergerak dan terlihat kesakitan saat

menggerakan tangannya

A: Masalah tidak teratasi

P: Lakukan terapi yang dapat mengurangi nyeri, karna penghambat

mobilisasi klien adalah nyeri

3 S: Pasien mengatakan lebih nyaman dan segar stelah dilakukan

tindakan lap.

O: Tidak lagi tercium bau tidak sedap

Rambut masih terlihat kotor dan kusam.

A: Masalah teratsai sebagian

P: Lakukan intervensi tambahan terkait kebersihan rambut.

48 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi