Nama mahasiswa : Rabiyatul Adawiah

Tempat praktek : RSUD Patut Patuh Patju

Tanggal : Rabu, 02 Oktober 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. H
Suku : Sasak
Umur : 68 tahun
Pendidikan : -
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Peresak Tanak Tepong
Tanggal masuk RS : Rabu, 16 Oktober 2019
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : Rabu, 02 Oktober 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Saat MRS :
Pasien mengatakan lemas pada tubuh sebelah kanan
Saat Pengkajian :
Pasien mengtakan dirinya lemas

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan lemas pada bagian tubuh sebelah
kanan (dirasakan saat bangun tidur jam 03.00. Akhirnya pada
hari rabu, 16 Oktober 2019 pagi pasien masuk ke ruang IRNA
III. Hasil pengkajian di dapatkan TTV : TD : 140/80 mmHg, N
: 109x/menit, RR : 20x/mnt, t : 36,50C.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan dulu 4 bulan yang lalu pernah mengalami
stroke.

1
 4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan:
Diagnosa medis : SNH
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : pemeriksaan
Thorax Foto, CT Scan, Lavoratorium
1. Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan infuse RL
20 tpm di lengan sinistra, injeksi piracetam 3gr/6jam

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat

pasien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Pasien mengatakan
menganggap kesehatan itu penting akan tetapi pasien tidak
tau bagaimana cara memelihara kondisinya agar tetap sehat,
serta pasien jarang mengunjungi pelayanan kesehatan jika
tidak parah yang dirasakan.
2. Pola nutrisi/metabolik
Program diit RS :
Intake makanan:
 Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah
dengan nafsu makan, makan 3 kali sehari dengan porsi
banyak seperti biasanya
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit nafsu makan
pasien tetap ada, dan makanan yang disediakan di RS
dihabiskan, sebelum waktunya diminta untuk berpuasa untuk
persiapan operasi besoknya

Intake cairan :
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
minum 6-8 gelas sehari
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pasien minum 6-
8 gelas juga dalam sehari

2
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-
2 kali dalam sehari.
 Saat sakit : pasien mengatakan BAB 1-2 kali dalam
sehari
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
BAK 4-5 kali dalam sehari dengan warna kencing
kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah
saat BAK.
 Saat sakit : saat sakit BAK/pengeluaran urine pasien
normal seperti biasanya 4-5 kali dalam sehari

4. Pola aktifitas dan latihan

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat √
tidur

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:

dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan

pernapasannya, RR pasien 20x/menit dan tidak tampak
menggunakan alat bantu nafas

3
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit
tidurnya nyenyak dan tidak ada masalah (lama tidur 6-7
jam perhari).
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit masih bisa
tidur, namun kurang tidur nyenyak
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidak
ada gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit sulit untuk
tidur nyenyak
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit saat
bangun tidur terasa segar
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit setelah
bangun tidur terasa biasa saja, pasien tampak melamun
dan mengkhawatirkan penyakit yang dialami
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : pasien mengatakan tidak ada masalah
dengan penglihatannya
 Pendengaran : pasien mengatakan tidak memiliki
masalah dengan pendengaranya.
 Pengecap : pasien mengatakan tidak memiliki
masalah dengan pengecapanya
 Sensasi : pasien mengatakan masih bisa merasakan
sensasi rangsangan perawat.
7. Pola persepsi diri
(pandangan pasien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

4
  Pandangan pasien tentang sakitnya :pasien mengatakan
memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari Allah dan
menerimanya dengan lapang dada.
 Konsep diri : pasien mengatakan dirinya seorang wanita
yang berusia 68 tahun dan berasal dari Narmada.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : -
 Libido : -
 Menstruasi : -
 Kontrasepsi : -
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):
 Komunikasi : pasien mengatakan dirumah selalu
bekomunikasi dengan tetangga dan keluarga
 Hubungan dengan orang lain : pasien mengatakan tidak
ada masalah dengan hubungan dengan orang lain, pasien
mengatakan selalu berusaha menjalin hubungan yang baik
dengan orang lain.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini :
pasien mengatakan akhir-akhir ini sering cemas
mengkhawatirkan penyakit yang dialami.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan pasien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan pasien tentang agama : pasien mengatakan
bahwa percaya bahwa penyakit yang diderita sekarang
adalah sebuah ujian dari sang maha penciptanya
 Kegiatan keagamaan : pasien mengatakan jika dirumah
selalu melakukan kegiatan ibadah seperti sholat wajib 5
waktu dan membaca Al-Quran

5
  Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada pasien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 20 X/mnt dengan irama reguler
3. Gerakan Pernafasan
gerakan pernapasan pasien normal, tidak menggunakan otot
bantu pernapasan
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat
dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang
Perkusi :
perkusi paru normal terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan
Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke
midklavikula sinistra
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub” karena penutupan
katub antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada
interkosta ke IV

6
 Bunyi Jantung II : terdengar suara “dub” dikarenakan
penutupan katub semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada
akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi
Frekuensi 80 x/menit reguler
2. Irama : irreguler
3. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
6. Pembesaran Jantung : tidak ada pembesaran pada jantung
Nyeri Dada : tidak terasa nyeri pada dada

7. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran : Compos Metis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 6/6, pasien bisa melihat dengan normal dari jarak 6
meter
c. Pupil :Isokor
d. Konjungtiva : anemis
e. Reflek Cahaya : Positif
f. Gerak Bola Mata : Normal

7
 g. Medan Penglihatan :Normal
h. Buta Warna :tidak, pasien masih bisa membedakan warna
i. Tekanan Intra Okuler : Tidak
2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal

Perkemihan
Masalah kandung kemih : tidak ada

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : lembab
b. Lidah : bentuk normal, warna merah muda
c. Rongga Mulut : bersih
Tenggorokan : tidak ada masalah pada tenggorokan
d. Abdomen : nyeri tekan di area abdomen dextra bawah,
pasien tampak memegangi perutnya, skala nyeri yang
dirasakan berada pada skala 5/nyeri sedang (0-10)
Setelah operasi : Pasien mengatakan sedikit terasa
panas pada luka operasi
e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 1x/hari : tidak ada masalah

8
 Obat Pencahar : tidak
Lavemen : tidak

Reproduksi
Perempuan :
Kelamin : tidak terkaji
Kebersihan alat kelamin : tidak terkaji

Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi : tidak terkaji
3. Kelainan endokrin : tidak

Program terapi
Nama obat Jenis Sediaan Dosis
No
1 Infus RL Cairan IV 20 tpm
2 Piracetam Antibiotik Injeksi 1gram/12
3 Atorvastat Statin jam
in Oral 1x20 mg
4 Asam Folat Vitamin B Oral 2x1
5 Amlodipin CCB Oral 1x10 mg

Hasil pemeriksaan Laboratorium :

 Hasil Laboratorium tanggal 16 september 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi darah
rutin :
Hemoglobin 15.30 11,7 – 15,5 g/dl

9
 Leukosit H11.52 3.6– 12 ribu
Eritrosit 3.953 3,6 – 5,2 juta
Hematokrit 35.60 35 – 47 %
Trombosit 331 150 – 440 ribu
MCV 89.00 87-100 £L
MCH 29.3 26-34 pg
MCHC 32.9 32 – 36 g/dl
RDW 12.30 11.5 – 14.5 %
Limfosit L22.30 25-40 %
Monosit H11.00 2-8 %
Eosinofil 2.10 2-4%
Basofil 0.60 0-1 %
Neutrofil 69.00 50-70%
Elektrolit
Kalium 4.60 3.5-5.0 mmol/L
Natrium 139 135-145 mmol/L
Chlorida 103 85.0-105 mmol/L
Calsium 9.9 8.1- 10.4 mg/dL
Clotting Time 6 : 00 3-8 (menit:detik)
Bleeding Time 1: 00 1-3 (menit:detik)
Kimia Klinik
GDS 97 70 – 110 mg/dl

10
ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS : Trombosis arteri carotis & Ketidakefektifan
Pasien mengatakan tangan vertebra basilaris Perfusi Jaringan
dan kakinya tak bisa di Serebral
gerakkan
DO :
Suplai darah dan O2 ke
 k/u compos metis otak menurun

 GCS 4-5-6
 Pupil anisokor 3/2 mm,
reflek cahaya +/+ Proses metabolism terganggu
TTV
 TD : 140/80 mmHg
 N : 80 x/menit Ketidakefektifan Perfusi
 S : 36,5 ° c Jaringan Serebral

 RR : 20 x/menit
2 DS : Trombosis arteri serebri Gangguan
 Pasien mengatakan media Mobilitas Fisik
tangan dan kakinya
tidak bias di gerakkan,
rasanya sakit kalau
Disfungsi nervus XI
bergerak

11
 DO :
-Sendi kaku Fungsi muskuluskeletal
-Gerakan terbatas menurun

Kelemahan 1 atau 4
anggota gerak

Hemiparase/hemiplegi
kanan & kiri

Gangguan mobilitas fisik

3 DS: - Trombosis arteri Gangguan

vertebra basilaris
komunikasi
DO:
-Bicara pelo verbal
-Sulit memahami
komunikasi
-Disatria Kerusakan nervus VII & IX

Kelemahan kontrol otot fasial

& oral

12
 Disartria

Gangguan komunikasi verbal

13
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan proses metabolisme
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase
ditandai dengan Tonus otot ekstremitas kanan 1, sendi
kaku, gerakan terbatas
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan
kontrol otot fasial & oral ditandai dengan bicara pelo,
Sulit memahami komunikasi, disartria

14
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC & NIC)

No Tujuan dan
Rencana Tindakan Paraf
Dx Kriteria Hasil
1 Ketidakefektifan 1. Ukur tanda vital:
suhu tubuh, tekanan darah,
perfusi jaringan
nadi, dan pernapasan
serebral.
Setelah dilakukan 2. Pantau ukuran,
bentuk, kesimetrisan, dan
tindakan keperawatan reaktivitas pupil, tingkat
selama 2×24 jam kesadaran dan orientasi
diharapkan perfusi
3. Kaji sakit kepala
jaringan serebral dan kekuatan otot
efektif, dengan
kriteria hasil:
a. Menunjukkan
fungsi sensori-motor
kranial yang utuh
seperti kata-kata
jelas, kekuatan otot
ekstremitas kanan 4
b. Mempunyai pupil

15
 yang sama besar dan
reaktif dengan
reflek cahaya +/+,
isokor 2/2 mm
c. Tidak mengalami
sakit kepala
ditunjukkan dengan
tanda-tanda vital
dalam batas normal

2 Gangguan mobilitas Aktivitas Keperawatan

fisik. Setelah Tingkat 1
dilakukan tindakan 1. Ajarkan dan bantu
keperawatan selama pasien dalam proses
2×24 jam diharapkan berpindah dari tempat tidur
pasien dapat ke kursi
mobilisasi secara 2. Berikan penguatan
mandiri, dengan positif selama aktivitas
kriteria hasil:
a. Menyangga berat Aktivitas Keperawatan
badan dengan Tingkat 2
kekuatan otot 4 1. Ajarkan dan dukung
b. Meminta bantuan pasien dalam latihan ROM

16
 untuk aktivitas aktif atau pasif untuk
mobilisasi jika mempertahankan atau
diperlukan meningkatkan kekuatan dan
c. Melakukan ketahanan otot
aktivitas kehidupan
Aktivitas Keperawatan
Tingkat 3 dan 4
1. Ubah posisi pasien
yang imobilisasi minimal
setiap 2 jam
2. Gunakan ahli terapi
fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam
perencanaan aktivitas
perawatan pasien

17
3 Gangguan komunikasi Aktivitas Keperawatan
verbal. 1. Kaji kemapuan untuk
Setelah dilakukan berbicara, men-dengar, dan
tindakan keperawatan memahami
selama 2×24 jam 2. Observasi respon
diharapkan pasien terhadap sentuhan
dapat berkomunikasi
verbal dengan baik, Penyuluhan untuk Pasien dan
dengan kriteria Keluarga
hasil: 1. Jelaskan pada pasien
a. Mengomunikasikan mengapa ia tidak dapat
kebutuhan kepada berbicara
perawat dan keluarga
dengan kata-kata Aktivitas Kolaboratif
jelas dan artikulasi 1. Konsultasikan dengan
yang tepat dokter tentang kebutuhan
b. Mudah memahami terapi wicara
komunikasi dengan 2. Beri penguatan
mengomunikasikan terhadap kebutuhan tindak
kepuasan dengan lanjut dengan ahli patologi
bahasanya sendiri wicara setelah pulang dari
rumah sakit

18
 1.

IMPLEMENTASI
Rabu, 16 Oktober 2019
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Rabu, 16 1. Menyarankan keluarga S :
Oktober 2019 untuk menjaga pasien 1 “Tangan dan kaki saya tidak bisa
orang bergantian bergerak. Rasanya sakit kalau bergerak”.
2. Memberikan posisi head up O:
30º 1. Kesadaran composmentis
3. Memberikan injeksi IV 2. GCS 4-5-6

19
 piracetam 3 gr/6jam 3. Tanda vital:
4. Melakukan pemeriksaan a. TD: 140/80 mmHg
tanda vital, tingkat b. N: 84x/ menit
kesadaran & orientasi, c. RR: 20x/ menit
ukuran, bentuk, 4. pupil anisokor 3/2 mm, reflek
kesimetrisan, dan cahaya +/+
reaktivitas pupil, 5. Kekuatan otot ekstremitas kanan 1
kekuatan otot dan sakit 6. Bicara pelo
kepala
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

20
2 Rabu, 16 1. Menyarankan keluarga S :
Oktober 2019 untuk menjaga pasien 1 “Tangan dan kaki saya tidak bisa
orang bergantian bergerak. Rasanya sakit kalau bergerak”.
2. Memberikan posisi head up O:
30º 1. Kesadaran composmentis
3. Memberikan injeksi IV 2. GCS 4-5-6
piracetam 3 gr/6jam 3. Tanda vital:
4. Melakukan pemeriksaan a. TD: 140/80 mmHg
tanda vital, tingkat b. N: 84x/ menit
kesadaran & orientasi, c. RR: 20x/ menit
ukuran, bentuk, 4. pupil anisokor 3/2 mm, reflek
kesimetrisan, dan cahaya +/+
reaktivitas pupil, 5. Kekuatan otot ekstremitas kanan 1
kekuatan otot dan sakit 6. Bicara pelo
kepala
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
3 Rabu, 16 1. Menyarankan keluarga S :
Oktober 2019 untuk menjaga pasien 1 “Tangan dan kaki saya tidak bisa
orang bergantian bergerak. Rasanya sakit kalau
2. Memberikan posisi head up bergerak”.

21
 30º O:
3. Memberikan injeksi IV 1. Kesadaran composmentis
piracetam 3 gr/6jam 2. GCS 4-5-6
4. Melakukan pemeriksaan 3. Tanda vital:
tanda vital, tingkat a. TD: 140/80 mmHg
kesadaran & orientasi, b. N: 84x/ menit
ukuran, bentuk, c. RR: 20x/ menit
kesimetrisan, dan 4. pupil anisokor 3/2 mm, reflek
reaktivitas pupil, cahaya +/+
kekuatan otot dan sakit 5. Kekuatan otot ekstremitas
kepala kanan 1
6. Bicara pelo

A: Ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

22
Kamis, 17 Oktober 2019
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Kamis, 17 1. Memberikan penjelasan S : “Tangan dan kaki saya tidak bisa
Oktober 2019 dan contoh pada pasien bergerak. Rasanya sakit kalau bergerak”.
& keluarga cara
melakukan ROM aktif & O:
pasif 1. Kekuatan otot ekstremitas kanan 1
2. Mengubah posisi pasien 2. Sendi kaku
3. Memberikan semangat 3. Gerakan terbatas
pada pasien saat
mencoba melakukan ROM A: gangguan mobilitas fisik belum
pasif dengan keluarga teratasi
4. Meminta keluarga
pasien untuk melakukan P:
ROM pasif 1.Berikan penguatan positif selama
aktivitas
2.Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan
ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan
atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan
otot
3.Ubah posisi pasien yang imobilisasi
minimal setiap 2 jam

23
2 Kamis, 17 1. Memberikan penjelasan S : “Tangan dan kaki saya tidak bisa
Oktober 2019 dan contoh pada pasien bergerak. Rasanya sakit kalau
& keluarga cara bergerak”.
melakukan ROM aktif &
pasif O:
2. Mengubah posisi pasien 1. Kekuatan otot ekstremitas kanan 1
3. Memberikan semangat 2. Sendi kaku
pada pasien saat 3. Gerakan terbatas
mencoba melakukan ROM
pasif dengan keluarga A: gangguan mobilitas fisik belum
4. Meminta keluarga teratasi
pasien untuk melakukan
ROM pasif P:
1.Berikan penguatan positif selama
aktivitas
2.Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan
ROM aktif atau pasif untuk
mempertahankan atau meningkatkan
kekuatan dan ketahanan otot
3.Ubah posisi pasien yang imobilisasi
minimal setiap 2 jam
3 Kamis, 03 1. Memberikan penjelasan
Oktober 2019 dan contoh pada pasien S : “Tangan dan kaki saya tidak bisa

24
Jam 09.30 & keluarga cara bergerak. Rasanya sakit kalau bergerak”.
melakukan ROM aktif &
pasif O:
2. Mengubah posisi pasien 1. Kekuatan otot ekstremitas kanan 1
3. Memberikan semangat 2. Sendi kaku
pada pasien saat 3. Gerakan terbatas
mencoba melakukan ROM
pasif dengan keluarga A: gangguan mobilitas fisik belum
4. Meminta keluarga teratasi
pasien untuk melakukan
ROM pasif P:
1.Berikan penguatan positif selama
aktivitas
2.Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan
ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan
atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan
otot
3.Ubah posisi pasien yang imobilisasi
minimal setiap 2 jam

25
Jumat, 18 Oktober 2019
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Jumat, 18 1. Melihat kemampuan pasien S: –
Oktober 2019 berbicara dan mendengar O:
2. Menyentuh pasien saat 1.Bicara pelo
mengajak bicara 2.Sulit memahami komunikasi
3. Menjelaskan pada pasien 3.Disartria
alasan tidak dapat
bicara dengan jelas A:gangguan komunikasi verbal belum
4. Mengajak pasien untuk teratasi
berkomunikasi satu arah
secara perlahan, jelas, P:
dan tenang 1.Kaji kemapuan untuk berbicara,
mendengar, dan memahami
2.Observasi respon terhadap sentuhan
3.Jelaskan pada pasien mengapa ia tidak
dapat berbicara
4.Bimbing komunikasi satu arah dengan
tepat
5.Bicara perlahan, jelas, dan tenang
menghadap ke arah pasien
2 Jumat, 18 1. Melihat kemampuan S: –

26
 Oktober 2019 pasien berbicara dan O:
mendengar 1.Bicara pelo
2. Menyentuh pasien saat 2.Sulit memahami komunikasi
mengajak bicara 3.Disartria
3. Menjelaskan pada
pasien alasan tidak A:gangguan komunikasi verbal belum
dapat bicara dengan teratasi
jelas
4. Mengajak pasien untuk P:
berkomunikasi satu 1.Kaji kemapuan untuk berbicara,
arah secara perlahan, mendengar, dan memahami
jelas, dan tenang 2.Observasi respon terhadap sentuhan
3.Jelaskan pada pasien mengapa ia tidak
dapat berbicara
4.Bimbing komunikasi satu arah dengan
tepat
5.Bicara perlahan, jelas, dan tenang
menghadap ke arah pasien
3 Jumat, 18 1. Melihat kemampuan S: –
Oktober 2019 pasien berbicara dan O:
mendengar 1.Bicara pelo
2. Menyentuh pasien saat 2.Sulit memahami komunikasi
mengajak bicara 3.Disartria

27
3. Menjelaskan pada
pasien alasan tidak A:gangguan komunikasi verbal belum
dapat bicara dengan teratasi
jelas
4. Mengajak pasien untuk P:
berkomunikasi satu 1.Kaji kemapuan untuk berbicara,
arah secara perlahan, mendengar, dan memahami
jelas, dan tenang 2.Observasi respon terhadap sentuhan
3.Jelaskan pada pasien mengapa ia tidak
dapat berbicara
4.Bimbing komunikasi satu arah dengan
tepat
5.Bicara perlahan, jelas, dan tenang
menghadap ke arah pasien

28
 EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Jumat, 18 S :
Oktober 2019
“Tangan dan kaki saya tidak bisa bergerak. Rasanya sakit kalau
bergerak”.

O:

1. Kesadaran composmentis

2. GCS 4-5-6

3. Tanda vital:

a. TD: 140/80 mmHg

b. N: 84x/ menit

c. RR: 20x/ menit

4. pupil anisokor 3/2 mm, reflek cahaya +/+

5. Kekuatan otot ekstremitas kanan 1

29
 6. Bicara pelo

A: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

2 Jumat, 18 S : “Tangan dan kaki saya tidak bisa bergerak. Rasanya sakit
Oktober 2019 kalau bergerak”.

O:
1. Kekuatan otot ekstremitas kanan 1
2. Sendi kaku
3. Gerakan terbatas

A: gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P:
1.Berikan penguatan positif selama aktivitas
2.Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif
untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan
otot
3.Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam

30
3 Jumat, 18 S: –
Oktober 2019 O:
1.Bicara pelo
2.Sulit memahami komunikasi
3.Disartria

A:gangguan komunikasi verbal belum teratasi

P:
1.Kaji kemapuan untuk berbicara, mendengar, dan memahami
2.Observasi respon terhadap sentuhan
3.Jelaskan pada pasien mengapa ia tidak dapat berbicara
4.Bimbing komunikasi satu arah dengan tepat
5.Bicara perlahan, jelas, dan tenang menghadap ke arah pasien

31