Nama mahasiswa : Baiq anis marsela

Tempat praktek : RSUD Patut Patuh Patju

Tanggal : Senin , 30 Desember 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. R
Suku : sasak
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Tempos, Gerung
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 02 Januari 2020
Status perkawinan : menikah
Tanggal pengkajian : 02 januar 2020
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : Nyeri
 P (Provocatif) : Klien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karena bekas
operasi pada pergelanan tangan
 Q (Quality) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tusuk tusuk
 R (Region) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa di pergelangan
tangan
 S (Servety) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan tergolong nyeri sedang
skala nyeri 5-6dari skala (0-10)
 T (Time) : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sewaktu-waktu
 2. Riwayat penyakit sekarang:
Klien datang ke poli dengan keluhan nyeri di tangan kiri akibat adanya benjolan di
pergelangan tangan, dan rencana melakukan operasi, sehingga klien di rawat inap di
rangan IRNA III BEDAH untuk Persiapan operasi .

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah sakit
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa medis :

Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : pemeriksaan

Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan infuse RL 20 tetes permenit,
antibiotic ceftriaxone 2x1 gram.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Klien mengatakan menganggap
kesehatan itu sangat penting sehingga klien melakukan operasi
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Klien mengatakan makan semua makanan yang disediakan RS dan habis.
Intake makanan:
 Tidak ada perubahan pola makan baik sebelum dan sesudah sakit

Intake cairan :
 Tidak ada perubahan minum baik sebelum dan sesudah sakit

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum dilakukan operasi klien BAB
1-2 kali dalam sehari.
 Saat sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari
 b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien BAK 2-4 kali
dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine
dan tidak ada masalah saat BAK.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien BAK 3-4 kali

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

Oksigenasi : Klien mengatakan tidak mengeluh sesak nafas dan tidak tampak
menggunakan alat bantu nafas.

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidur siang dari jam
14.00-16.00 WITA dan tidur malam tidak tentu
  Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit sedikit tidak nyaman sehingga
kadang hanya dapat tidur 4-5 jam, ruangan sedikit terasa panas.
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan atau
masalah tidur.
 Saat sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan pasien yang ada disapin
dan belum terbiasa dengan kondisi ruangan .
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit saat bangun tidur terasa
segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit setelah bangun tidur tidak terlalu
bersemangat
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatanya
 Pendengaran : Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pendengaranya.
 Pengecap : Klien mengatakan tidak memiliki memiliki masalah
dengan pengecapanya.
 Sensasi : Klien mengatakan tidak memiliki memiliki masalah
dengan pengecapanya.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya : Klien mengatakan memandang
penyakitnya sebagai suatu ujian dari tuhan yang maha Esa dan menerimanya
dengan lapang dada.
 Kecemasan : klien mengatakan tidak terlalu cemas dengan keadaan
tangannya, kontak mata dan focus dalam berbicara dengan perawat
 Konsep diri : Klien mengatakan anak muda yang belajar mandiri
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : klien mengatakan belum berkeluarga
 Libido : Tidak terkaji
 Menstruasi : ---
 Kontrasepsi : ---

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : Klien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan
tetangga, keluarga maupun masyarakat sekitar rumahnya
 Hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan
hubungan dengan orang lain, klien mengatakan selalu berusaha menjalin
hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : Klien mengatakan sumber pendapatannya dari
beliau bekerja
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : Klien mengatakan
semenjak tangan kirinya patah klien terganggu dala melakukan sehari-hari
dikarenakan nyeri.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll)
 Pandangan klien tentang agama : keluargan Klien mengatakan bahwa
percaya bahwa penyakit yang diderita sekarang adalah sebuah ujian dari
sang maha penciptanya
 Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan jika dirumah selalu
melakukan kegiatan ibadahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada klien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 20 X/mnt dengan irama reguler

3. Gerakan Pernafasan
gerakan pernapasan klien normal

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan
pada punggung bagian belakang

Perkusi :
perkusi paru normal terdengar suara sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
 Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan katub
semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada
interkosta II.

1. Nadi
Frekuensi 87 x/menit reguler
2. Irama : reguler
3. Tekanan Darah 110/80 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke V

6. Pembesaran Jantung : Tidak ada pembesaran pada jantung Nyeri Dada

: Tidak serasa nyeri pada dada
7. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran :Compos Mentis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 6/6, klien bias melihat dengan normal dari jarak 6 meter

c. Pupil :Isokor
 d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan :Normal
g. Buta Warna :tidak klien masih bisa membedakan warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal

Perkemihan
Masalah kandung kemih: tidak ada
Produksi urine 1500 ml/hari Frekuensi 4-6 x/hari
Warna putih kekuningan Bau khas (pesing)

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah :normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : kotor
Tenggorokan : tidak sakit menelan ataupun nyeri tekan
d. Abdomen Abdomen : Kenyal
 e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 1x/hari : Tidak Ada Masalah
Obat Pencahar : tidak
Lavemen : tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): bebas terbatas
Kemampuan kekuatan otot, namun ada benjolanganglion yang ada
dipergelangan tangan
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak hematom,

2. Integumen
Warna kulit : pucat Akral : hangat
Turgor :Elastik

Tulang Belakang :-

Reproduksi
Laki-Laki:
Kelamin
Bentuk : Normal
Kebersihan : bersih
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi : tidak pernah
3. Kelainan endokrin
Program terapi

No Nama obat Dosis

1 Ketorolac 30 gr(3x1)

2 Ceftriaxone 1 gr (2x1)

3 Propetol 120 mg

4 Ondansefton 4 ml

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksa : 05 Desember 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL

WBC 6,,45 x10^3/uL 3,60-11,00

Neu% 68,1 % 50,0-70,0

Lym % 20,5 25,0 – 40,0

%
Mon % 8,0 2,0 - 8,0
%
Eos % 2,8 % 2,0 – 4,0

Bas % 0,6 % 0,0 – 1,0

RBC 4,36 x10^6/ uL 3,80 – 5,20

HGB 11,7 g/dL 11,7 – 15,5

HCT 36,4 % 35,0-47,0

MCV 79,5 fL 80,0-100,0

MCH 79,5 pg 26,0 – 34,0

MCHC 33,7 g/dL 32,0 – 36,0

RDW-CV 14,0 % 11,5 – 14,5

RDW-SD 47,3 Fl 37,0 - 54,0

PLT 404 X10^3/uL 150 – 440

Mpv 7,3 fL 7,2 – 11,1

PDW 15,7 % 9,0 – 17,0

PCT 0,295 % 0,170 – 0,350

 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS : fraktur Nyeri akut
 P:Klien mengatakan penyebab
nyerinya karena bekas operasi pembedahan
 Q:Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
Luka insisi
 R: Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan terasa di pergelangan
tangan kiri Kerusakan jaringan
 S: Klien mengatakan nyeri yang
dirasakan nyeri sedang dengan
skalanya 5-6 dari skala (0-10) Pelepasan prostaglandin

 T: Klien mengatakan nyeri yang

dirasakan sewaktu – waktu
Stimulasi dihantarkan
DO :
 Klien tampak meringis
Spinal cord
 Klien melakukan posisi menghindari

nyeri
Cortek cerebri
 Klien melakukan Gerakan
 menghindari nyeri

 Skala nyeri 5 Persepsi nyeri

TTV

 TD : 110/80 mmHg
Nyeri
 N : 87 x/menit

 S : 36,5 ° c

 RR : 20 x/menit

2 DS : fraktur Resiko infeksi

Klien mengatakan luka operasinya
nyeri pembedahan

Luka insisi
DO :
Kerusakan jaringan
 Tampak luka post op di tangan kiri
 Tampak luka tertutup kassa
Terbukanya jaringan
 Kondisi luka masih sedikit basah
 Suhu 36,5 ◦c
Resiko infeksi

2 DS : fraktur Kesiapan Peningkatan

 Klien mengatakan waktu tidurnya tidur
pembedahan
tidak menentu

 Klien Klien mengatakan saat sakit

Luka insisi
sedikit tidak nyaman

DO :
Kerusakan jaringan
 Lama tidur klien 4-5 jam

 Klien tampak kurang bersemangat

Pelepasan prostaglandin
 Klien tampak sebelum tidur sering

bermain handphone sehingga untuk

Stimulasi dihantarkan
memulai tidur sedikit terganggu
Spinal cord

Cortek cerebri

Persepsi nyeri

Nyeri

Bermain handphone
 Lama untuk tidur

Kesiapan Peningkatan tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka operasi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
3. kesiapan peningkatan tidur berhubungan dengan rasa nyeri
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Dx
1 Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan nyeri (penyebab, 1. Membantu dalam menentukan
tindakan keperawatan kualitas, lokasi, skala dan waktu) kebutuhan manajemen nyeri
selama 3x24jam 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Membantu menentukan skala
diharapkan nyeri klien ketidaknyamanan nyeri yang dirasakan klien
berkurang dengan 3. Gunakan teknik komunikasi 3. Dengan terjalinnya komunikasi
Kriteria hasil: terapeutik untuk mengetahui yang baik membantu klien
pengalaman nyeri klien terbuka degan masalahnya
 Mampu mengontrol 4. Kaji kultur yang mempengaruhi 4. Membantu klien mengetahui
nyeri respon nyeri faktor yang mempegaruhi
 Melaporkan bahwa 5. Kontrol lingkungan yang dapat nyerinya
nyeri berkurang mempengaruhi nyeri seperti suhu 5. Lingkungan yang tenang
dengan menggunakan ruangan, pencahayaan dan membantu membuat klien
manajemen nyeri kebisingan nyaman sehingga membantu
 Mampu mengenali 6. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas menurunkan nyeri
nyeri (skala, dalam 6. Membantu klien menangani
intensitas, frekwensi 7. Kolaborasi dengan dokter dalam nyeri secara mandiri
dan tanda nyeri) 7. Analgetik dapat membantu
 pemberian analgetik menurunkan nyeri

2 Setelah dilakukan 1. Bersihkan lingkungan setela 1. Kebersihan lingkungan dan

tindakan keperawatan dipakai pasien lain pasien dapat mencegah
selama 3x24jam 2. Pertahankan tekhnik isolasi terjadinya infeksi nosokomial
diharapkan klien 3. Batasi pengunjung bila perlu 2. Meminimalkan resiko infeksi
terhindar dari infeksi 4. Instruksikan pada pengunjung 3. Meminimalkan patogen yang ada
Kriteria hasil : untuk mencuci tangan saat di sekeliling pasien
 Klien bebas dari berkunjung dan setelah
tanda dan gejala berkunjung meninggalkan 4. Mencuci tangan dapat mencegah

infeksi pasien infeksi silang

5. Mengurangi mikroba bakteri
 Mendeskripsikan 5. Gunakan sabun untuk cuci
tangan yang dapat menyebabkan infeksi
proses penularan
6. Deteksi dini perkembangan
penyakit, factor yang
6. Inspeksi kondisi luka /insisi infeksi memungkinkan untuk
mempengaruhi
bedah melakukan tindakan dengan
penularan serta
7. Inspeksi kulit terhadap segera dan pencegahan
penatalaksanaannya
komplikasi selanjutnya
 Menunjukkan membrane mukosa terhadap
kemerahan, panas 7. Untuk mengetahui apakaada
kemampuan untuk
terjadi iritasi atau infeksi
mencegah timbulnya
 infeksi
 Menunjukkan
perilaku hidup sehat

3 Setelah dilakukan 1. Dukungan Tidur 1. Tidur merupakan kebutuhan yang

tindakan keperawatan dibutuhkan tubuh untuk
selama 3x24jam membantu mempercepat mulihkan
diharapkan pola tidur sel-sel yang rusak
pasien terpenuhi dengan 2. Lingkungan yang nyaman mampu
Kriteria hasil : 2. Manajemen lingkungan membuat klien lebih cepat tidur
3. Posisi yang nyaman akan
 Jam tidur dalam mempercepat tidur klien
batas normal (6-8 3. Pengaturan posisi 4. Membantu klien untuk tetap
jam/hari) tenang sehingga tidur menjadi
 Pola tidur, kualitas 4. Promosi koping lebih nyaman
dalam batas normal
 Perasaan segar
sesudah tidur atau
istirahat
 IMPLEMENTASI
Kamis ,02 Januari 2020
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Kamis , 02 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
Januari 2020 (penyebab, kualitas, lokasi,
Jam 12:30 skala dan waktu)  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah
berkurang

2. Mengobservasi reaksi nonverbal P : Klien mengatakan penyebab nyerinya yaitu

dari ketidaknyamanan karna luka operasinya

3. Menggunakan teknik Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

komunikasi terapeutik untuk seperti tusuk-tusuk sudah berkurang

mengetahui pengalaman nyeri R : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

klien terasa di bagian pergelangan tangan

4. Kaji kultur yang mempengaruhi S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

respon nyeri sudah berkurang dengan skalanya 4-5 yang

5. Mengontrol lingkungan yang termasuk kategori nyeri ringan (0-10)

dapat mempengaruhi nyeri T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

seperti suhu ruangan, biasanya 3-4 kali dalam sehari dan yang

pencahayaan dan kebisingan paling sering terasa pada malam hari sebelum

6. Mengarkan klien teknik tidur

 relaksasi dalam distraksi  Klien mengatakan sudah bisa melakukan
7. Melakukan kolaborasi dengan relaksasi nafas dalam
dokter dalam pemberian  Klien mengatakan sudah meminum obat nyeri
analgetik
O:

 Klien tampak tidak meringis

 Klien tampak melakukan relaksassi nafas
dalam dengan bimbingan
TTV
TD : 110/80 mmHg
S : 36,8°c
N : 84x/menit
RR : 19x/menit

A:
Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1-7

2 Kamis ,02 1. Membersihkan lingkungan S : klien mengatakan luka operasinya sudah tidak
Januai 2020 setelah dipakai pasien lain terlalu nyeri
 Jam 12.40 2. Mempertahankan tekhnik
isolasi O:
3. Membatasi pengunjung bila  Kondisi luka tampak terlihat kering
perlu  Suhu 36,9 ◦c
4. Menginstruksikan pada
A : masalah teratasi sebagian
pengunjung untuk mencuci
P : intervensi dilanjutkan 1-8
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Menggunakan sabun untuk
cuci tangan
6. Menganjurkan klien
istirahat
7. Menginspeksi kondisi luka
/insisi bedah
8. Menginspeksi kulit terhadap
membrane mukosa terhadap
kemerahan, panas

3 Kamis, 02 1. Dukungan Tidur S:

Januari 2020 2. Manajemen lingkungan
Jam 20.50 3. Pengaturan posisi  Klien mengatakan tidurnya normal tapi dengan
4. Promosi koping jam tidur tidak menentu

O:

 Klien tampak tenang

 Jam tidur 5 jam/hari

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1-4

Jum’at, 03 Januari 2020
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Jum’at, 03 1. Mengkaji keluhan nyeri S :
Januari 2020 (penyebab, kualitas, lokasi,
Jam 16:30 skala dan waktu)  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah

2. Mengobservasi reaksi nonverbal berkurang

dari ketidaknyamanan P : Klien mengatakan penyebab nyerinya yaitu

3. Menggunakan teknik karna terlalu sering bergerak.

komunikasi terapeutik untuk Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

mengetahui pengalaman nyeri seperti disobek sudah berkurang

klien R : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

4. Kaji kultur yang mempengaruhi terasa di bagian pundak

respon nyeri S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

5. Mengontrol lingkungan yang sudah berkurang dengan skalanya 2 yang

dapat mempengaruhi nyeri termasuk kategori nyeri ringan (0-10)

seperti suhu ruangan, T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

pencahayaan dan kebisingan hilang timbul

6. Mengarkan klien teknik  Klien mengatakan sudah bisa melakukan

relaksasi dalam distraksi relaksasi nafas dalam

7. Melakukan kolaborasi dengan  Klien mengatakan sudah meminum obat

 dokter dalam pemberian nyerinya
analgetik
O:

 Klien tampak tidak meringis

 Klien tampak melakukan relaksassi nafas
dalam dengan bimbingan
TTV
TD : 120/90 mmHg
S : 36,5°c
N : 87x/menit
RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1, 5-7

2 Jum’at, 03 1. Membersihkan lingkungan S :

Januari 2020 setela dipakai pasien lain  Klien mengatakan luka operasinya sudah
Jam16:40 2. Mempertahankan tekhnik tidak terlalu nyeri
isolasi  Klien mengatakan badannya tidak panas lagi
3. Membatasi pengunjung bila
 perlu O:
4. Menginstruksikan pada  Kondisi luka tampak terlihat kering
pengunjung untuk mencuci  Suhu 36,5 ◦c
tangan saat berkunjung dan
A : Masalah teratasi sebagian
setelah berkunjung
P : Intervensi dilanjutkan 7-8
meninggalkan pasien
5. Menggunakan sabun untuk
cuci tangan
6. menganjurkan klien istirahat
7. menginspeksi kondisi luka
/insisi bedah
8. menginspeksi kulit terhadap
membrane mukosa terhadap
kemerahan, panas

3 Jum’at, 03 1. Menjelaskan pentingnya tidur S:

Januari 2020 yang adekuat
Jam16:50  Klien mengatakan masih tidak bisa cepat tidur
2. Menciptakan lingkungan yang
nyaman O:

 Klien tampak tenang

3. Menganjurkan klien untuk  Jam tidur 5 jam/hari
 minum air hangat sebelum A : Masalah teratasi sebagian
tidur
4. Memonitor /catat kebutuhan P : Intervensi dilanjutkan 2-4
tidur klien setiap hari dan jam
 EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Jum’at, 03 S :
Januai 2020
jam 16:30  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang
P : Klien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karna
Q : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di tusuk sudah
berkurang
R : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa di bagian pergelanan
tagan kiri
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang menjadi
nyeri ringan dengan skalanya 3 dari skala (0-10)
T : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
 Klien mengatakan sudah bisa melakukan relaksasi nafas dalam

O:

 Klien tampak tidak meringis

 Klien terlihat segar
TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36,5°c
 N : 83x/menit
RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

 Anjurkan tekhnik relaksasi nafas dalam

2 Jum’at ,03 S:
Januari 2020
Jam 16:40  Klien mengatakan nyenyak tidur

O:

 Klien tampak tenang

 Klien tampak terlihat segar

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 2-4

3 Jum’at ,03 S:
Januari 2020
Jam 16:50  Klien mengatakan luka operasinya sudah tidak terlalu nyeri

O:
 Kondisi luka sudah kering
 Suhu 36,5 ◦c

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan