Nama mahasiswa : HESTI MULIYANA

Tempat praktek : RSUD Patut Patuh Patju

Tanggal : Selasa,24 Desember 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Ny.S
Suku : Sasak
Tanggal lahir :01/19/1958
Pendidikan : tidak sekolah
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sulin, Labulia Jonggat
Lama bekerja : Tidak ada
Tanggal masuk RS : 22/09/19
Status perkawinan : masih menikah
Tanggal pengkajian : selasa, 24 desember 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga, dan Rekam medik

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama : Keluarga klien mengatakan lemas sejak 1
hari, sakit kepala dan demam sejak 1 hari.
2. Riwayat penyakit sekarang: hari minggu subuh jam 04.00 klien
tiba-tiba pingsan tidak sadarkan diri pas lagi tiduran bersama
keluarga dengan keadaan lemas sejak 1 hari, sakit kepala,dan
lemas, lalu pagi jam 06.00 klien di bawa ke klinik terdekat
untuk menjalani perawatan, dan kilen di rujuk lagi ke IGD
Rumah Sakit Patut Patuh Padju dengan keadaan lemas dan tidak
sadrkan diri dan keluarga klien mengatakan sebelum masuk rumah
sakit klien juga mengeluh kesulitan untuk bernapas. Di IGD
rumah sakit patut patuh patju pasien di berikan tindakan nebu
Ventolin, oksigen 4 liter, setelah di rawat beberapa jam klien
di pindahkan ke irna III.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu.
Kelaurga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat asma dan
riwayat HT tidak terkontrol.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan:
Diagnosa medis adalah hipotensi,febris,susp sepsis
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan :pemeriksaan
Lab,Ekg
1. Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan infuse RL
20 tetes permenit, injeksi ceftriaxone,, injeksi sahmon,
injeksi neurodex,Debutamin, diet cairan
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan : Klien mengatakan
menganggap kesehatan itu sangat penting akan tetapi klien
tidak tau bagaimana cara memelihara kodisinya agar tetap
sehat.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS :
Klien dan keluarga pasien mengatakan pasien makan 3 kali
sehari sebanyak satu sendok bubur
Intake makanan:
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien
makan 3 kali sehari dengan porsi sedikit dengan lauk pauk
ayam, tahu, tempe dan sayur. Berat badan pasien 50 kg.
 Saat sakit : Klien dan keluarga pasien mengatakan saat
sakit nafsu makan turun, di karenakan sakit pada ssat
menelan dan pasien menhabiskan 3 sendok bubur per 24 jam
dan berat badan pasien turun menjadi 48 g.

Intake cairan :
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien
minum 7-8 gelas sehari
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien hanya
makan bubur dan minum air putih.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit pasien
BAB 1-2 kali sehari.
 Saat sakit : Klien mengatakan tidak pernah BAB sejak
di rawat di rumah sakit.
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien
BAK 2-4 kali dalam sehari dengan warna kencing
kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada masalah
saat BAK.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit klien
dipasang kateter.
4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat √
tidur

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3:

dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi : pasien mengatakan masih merasa sesak nafas dan

terpasang nasal kanul 4 liter.
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidur
siang dari jam 14.00-16.00 WITA dan tidur malam dari
jam 10.00-04.00 WITA (lama tidur 7 jam perhari).
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit tidak bisa
tidur siang dan malam mulai tidur dari jam 11.00 dan
sering bangun jam 03.30 karna nyeri, dan sulit tidur
kembali (lama tidur 4 jam 30 menit perhari).
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit tidak
ada gangguan atau masalah tidur.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit sulit untuk
memulai tidur dan mempertahankan tidurnya karna
kondisi ruangan yang tidak nyaman, panas dan nyeri
kepala yang dirasakan.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit saat
bangun tidur terasa segar dan bersemangat kembali
untuk beraktivitas.
 Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit tidak pernah
bangun hanya berbaring di tempat tidur karena tidak
mempunyai tenaga,karena makan hanya 1 sampai 3 sendok
bubur klien mengatakan mual muntah dan nyeri pada
saat menelan.
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : Klien mengatakan tidak ada masalah
dengan penglihatanya
 Pendengaran : Klien mengatakan tidak memiliki
masalah dengan pendengaranya.
  Pengecap : Klien mengatakan memiliki masalah
dengan pengecapanya yaitu makanan terasa pahit semua
terasa nyeri pada saat menelan karena sakit tengorokan.
 Sensasi : Klien mengatakan masih bisa merasakan
sensai rangsangan perawat ketika menyentuh tanganya.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan klien tentang sakitnya : Klien mengatakan
memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari tuhan
yang maha Esa dan menerimanya dengan lapang dada.
 Kecemasan : klien mengatakan takut dengan keadaan
kesehatannya, klien tampak tidak fokus pada saat di ajak
bicara, kontak mata kurang, kadang melihat tapi sepintas
saja dan saat ditanya klien ragu-ragu dalam menjawab
 Konsep diri : Klien mengatakan dirinya seorang
perempuan yang berusia 61 tahun dan berasal dari labulia
jonggat. Klien merupkan seorang anak pertama dari 2
bersaudara, klien memiliki 4 orang anak dan suaminya
masih hidup.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas : klien mengatakan hanya mempunyai 4
orang anak
 Libido : Tidak terkaji
 Menstruasi : klien mengatakan sudah tidak mengalami
menstruasi lagi karena sudah tua
 Kontrasepsi : klien mengatakan tidak pernah
menggunakan kontrasepsi dari dulu
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan
keuangan):
  Komunikasi : Klien mengatakan dirumah selalu
bekomunikasi dengan tetangga, keluarga maupun masyarakat
sekitar rumahnya
 Hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak ada
masalah dengan hubungan dengan orang lain, klien
mengatakan selalu berusaha menjalin hubungan yang baik
dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : Klien mengatakan sumber
keuangan didaptkan dari hasil kerja sendiri.

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini :
Klien mengatakan semenjak merasakan nyeri kepala, tiba-
tiba lemas dan sering klien cemas dengan kondisinya.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan dll )
 Pandangan klien tentang agama : keluargan Klien
mengatakan bahwa percaya bahwa penyakit yang diderita
sekarang adalah sebuah ujian dari sang maha penciptanya
 Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan jika dirumah
selalu melakukan kegiatan ibadahnya.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada klien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 25 X/mnt dengan irama reguler

3. Gerakan Pernafasan
gerakan pernapasan klien menggunakan otot bantu pernapasan
yaitu Intercostal.
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat
dilakukan pemeriksaan pada punggung bagian belakang

Perkusi :
perkusi paru normal terdengar suara sonor

Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan
Klien menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul 4 Lpm.

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke
midklavikula sinistra
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I :terdengar suara “lub” karena
penutupan katub antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi
pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan
penutupan katub semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada
akhir dari sistole. Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi
Frekuensi 80 x/menit reguler
2. Irama : reguler
3. Tekanan Darah 110/80 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada intercosta ke V
 6. Pembesaran Jantung : tidak ada pembesaran pada jantung
Nyeri Dada : tidak serasa nyeri pada dada
7. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran :Compos Mentis
GCS :
Eye :4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS :15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 6/6, klien bias melihat dengan normal dari jarak 6
meter

c. Pupil :Isokor
d. Reflek Cahaya : Positif
e. Gerak Bola Mata : Normal
f. Medan Penglihatan :Normal
g. Buta Warna :tidak klien masih bisa membedakan warna
h. Tekanan Intra Okuler : Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan PenPreceptoruman : Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus : tidak
4. Perasa: Normal
5. Peraba: Normal

Perkemihan
Masalah kandung kemih: Pasang Kateter
Produksi urine 1500 ml/hari Frekuensi 4-6 x/hari
Warna putih kekuningan Bau khas (pesing)

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Lembab
b. Lidah :normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : kotor
Tenggorokan :klien mengatakan tenggorokan terasa sakit
atau gangguan menelan.pada saat menelan air ludah
d. Abdomen Abdomen : Kenyal
e. Pembesaran hepar : tidak
f. Pembesaran lien : tidak
g. Asites : tidak

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 1x/hari : Tidak Ada Masalah
Obat Pencahar : tidak
Lavemen : tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM):
terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak
 2. Integumen
Warna kulit : pucat
Akral : hangat
Turgor :Elastik
Tulang Belakang : kifosis

Reproduksi
Perempuan :
Payudara
Bentuk : simetris
Benjolan : tidak
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak
2. Pernah mendapat Imunisasi : tidak pernah
3. Kelainan endokrin
Program terapi

Nama obat Sediaan Dosis

No

1 Debutamin Cairan

2 Sanmon Cairan

3 Ceftriaxone Cairan 3x1 amp

4 PCT Infus Cairan 3x1 gr

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksa : 21 Desember 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

WBC 16,05 10^3/Ul 3,60-11,00

Neu% 85,5 % 50,0-70,0

Lym% 11,2 % 25,0-40,0

Mon% 2,6 % 2,0-8,0

Eos% 0,6 % 2,0-4,0

Bas% 0,1 % 0,0-1,0

RBC 4.84 10^6/Ul 3,80-5,20

HGB 14,2 g/Dl 11,7-15,5

HCT 40,2 % 35,0-47,0

MCV 83.1 Fl 80,0-100,0

MCH 29.3 Pg 26,0-34,0

MCHC 35.3 g/Dl 32,0-36,0

RDW-CV 12,9 % 11,5-14,5

RDW-SD 45.0 Fl 37,0-54,0

PLT 199 10^3/Ul 150-440

MPV 9,9 Fl 7,2-11,1

PDW 16,2 9,0-17,0

PCT 0,197 % 0,170-0,350

 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1 DS: Inflamasi saluran Pola nafas tidak
- Keluarga klien nafas dan spasme efektif
mengatakan kliensesak akut otot polos
- Keluarga klien bronkiolus
mengatakan klien
kesulitan bernafas Produksi mucus yang
berlebihan dan
DO: menumpuk
- Klien berbaring ditempat
tidur. Penyumbatan aliran
- Klien tampak lemas udara
- Kebutuhan di bantu
keluarga dan perawat Penurunan ventilasi
- hasil pemfis : alveolus
 Normal: vesikuler di
semua lapang paru Pengembangan paru
 Abnormal: bunyi nafas tidak optimal
Ronchi
P O2 Menurun
TTV PCO2 Meningkat
 TD : 90/80 mmHg
Sesak nafas
 N : 80 x/menit Peningkatan produksi
secret
 S : 37,7 ° c
Pola nafas tidak
 RR : 25 x/menit efektif
 - SPO2: 98%
O2 : 4 liter

2 DS : Pajanan Penyakit Intoleransi

 Pasien mengatakan masih aktifitas
lemas dan pusing
Penurunan tekanan
DO:
darah, HT tidak
 Pasien berbaring terkontrol
ditempat tidur, tampak
lemas
Kelemahan fisik
 ADLs dibantu keluarga
dan perawat
 Aktivitas terbatas
 Klien Nampak lemas
Tirah baring
TTV

 TD : 90/80 mmHg Intoleransi aktivitas

 N : 80 x/menit

 S : 37,7 ° c

 RR : 25 x/menit

3 ajanan Penyakit Defisit perawatan

DS: diri
Pasien mengatakan lemas Kelemahan fisik,
tidak ada tenaga dan
 tidak pernah mandi
selama dirawat di RS

DO: Personal hygiene mandi

- Pasien berbaring ditempat berkurang
tidur, tampak lemas
- Makan minum, hygiene
dibantu oleh keluarga dan
perawat
Kulit wajah kusam, bau
- Wajah kusam
badan, gigi, lidah
- Bau badan
kotor, rongga mulut
- Gigi dan lidah kotor dan
berbau
kering
- Rongga mulut berbau
TTV
Defisit Perawatan Diri
- TD : 90/80 mmHg
Mandi
- N : 80 x/menit
- S : 37,7 ° c
- RR : 25 x/menit
- GCS: 15
- Kesadaran: CM

DS :
 Pasien mengatakan masih
lemas dan pusing

DO:
 Pasien berbaring
ditempat tidur, tampak
lemas
  ADLs dibantu keluarga
dan perawat
 Aktivitas terbatas
 Klien Nampak lemas

TTV

 TD : 90/80 mmHg

 N : 80 x/menit

 S : 37,2 ° c

 RR : 25 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(minimal 3 diagnosa keperawatan)
1. Pola nafas tidak efektif b/dadanya penumpukan secret
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan tirah baring ditandai dengan respons tekanan darah
abnormal terhadap aktivitas
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan dalam merawat kebersihan diri
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(NOC & NIC)
No Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Dx
1 NOC: NIC: 1) Untuk meningkatkan
 Respiratory
Airway Management saturasi oksigen
status:Ventilat
ion 1. posisikan pasin 30-40 2) untuk mempermudah
 Respiratory untuk memaksimalkan mengeluarkan secret
status:Airway
patency ventilasi 3) untuk membebaskan
 vital sign 2. lakukan fisioterapi dada jalan nafas
status
3. keluarkan secret dengan 4) mengetahui adanya
Setelah di
nebulizer atau suction suara tambahan
lakukan
tindakan 4. Auskultasi suara nafas 5) dapat memperbaiki
keperawatan
catat adanya suara atau mencegah
selama 2x24 jam
dengan Kriteria tambahan hipoksia
Hasil di
5. monitor respirasi dan 6) mengetahui keadaan
harapkan:
 Mendemonstrasik status O2 umum pasien
an batuk
6. monitor TTV 7) mempercepat proses
efektif dan
suara nafas 7. Kolaborasi pemberian penyembuhan
yang
obat
bersih,tidak ad
sianosisis dan
dyspneu.
 irama nafas
dalam rentang
yang normal
 tidak ada suar
nafas tambahan
 TTV Dalam
rentang normal.

2. Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien untuk 1. Semakin meningkat

asuhan keperawatan 2 meningkatkan batasan aktivitas yang dicapai
x 24 jam diharapkan aktivitas yang dicapainya maka semakin cepat
pasien dapat pasien mandiri dalam
melakukan pemenuhan kebutuhan
aktivitasnya dengan 2. Fokuskan pada aktivitas 2. Tidak memaksakan
normal dengan yang bisa dilakukan pasien melakukan aktivitas
kriteria hasil: 3. Anjurkan keluarga untuk apabila pasien tidak
 Pemenuhan membantu memenuhi mampu melakukan
kebutuhan oksigen kebutuhan pasien 3. Pasien akan terbantu
mencukupi dalam dalam pemenuhan
memenuhi 4. Kolaborasikan dengan kebutuhan selama belum
aktivitas dalam terapis dalam latihan bisa melakukan secara
batas normal pemenuhan aktivitas mandiri

 Rata-rata TD 4. Dengan adanya kolaborasi

dalam batas akan lebih efektif dan

normal efisien dalam memenuhi

keb.
 Rata-rata
pernapasan dalam
 batas normal
 Warna kulit
normal
 Laporan dalam
pencapaian
kebutuhan sehari-
hari
3. Setelah dilakukan 1. Pertimbangkan usia 1. Agar dapat
asuhan keperawatan pasien ketika menentukan tindakan
1 x 24 jam mempromosikan aktivitas personal hygiene
(30 menit) perawatan diri sesuai dengan
diharapkan 2. Tentukan jumlah dan kebutuhan usia
kebutuhan personal jenis bantuan yang 2. Agar dapat
hygiene pasien dibutuhkan mengetahui alat
terpenuhi yang digunakan untuk
Kriteria Hasil: 3. Tempat handuk, sabun, personal hygiene
- Perawatan diri: dan aksesoris lainnya 3. Memudahkan dalam
Mampu untuk yang dibutuhkan menjangkau alat yang
melakukan disamping tempat tidur digunakan saat
aktivitas 4. Sediakan lingkungan yang perawatan
perawatan fisik terapeutik dengan 4. Menjaga kenyaman dan
dan pribadi secara memastikan hangat, privasi klien
mandiri dengan santai, personal.
 atau tanpa alat 5. Fasilitasi pasien
bantu menyikat gigi 5. Menjaga oral hygiene
- Perawatan diri klien tetap bersih
mandi: mampu untuk dan sehat
membersihkan tubuh 6. Pantau kebersihan kuku
sendiri secara 6. Melihat ada tidaknya
mandiri dengan Pantau integritas kulit kerusakan integritas
atau tanpa alat pasien kulit pada klien
bantu. 7. Berikan bantuan sampai
- Perawatan diri pasien sepenuhnya dapat
hygiene: mampu mengasumsikan perawatan 7. Personal hygiene

untuk diri. klien dapat

mempertahankan terpenuhi

kebersihan dan
penampilan yang
rapi secara
mandiri atau tanpa
alat bantu
- Perawatan diri
oral: mampu untuk
merawat mulut dan
gigi secara
mandiri atau tanpa
alat bantu
 - Mengungkapkan
secara verbal
kepuasaan tentang
kebersihan tubuh
dan hygiene oral.

IMPLEMENTASI
Selasa 24 Desember 2019
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Selasa 1. Mengobservasi keadaan S: -
24/12/19 umum pasien O: - Klien masih tampak sesak,
10:00 2. Memberikan O2 4-5 LPM - Klien tampak belum sadarkan diri
3. Mengkaji tingkat - Masi terdengar suara ronci
kesadaran TTV
4. mengauskultasi suara - TD : 90/80 mmHg
nafas
- N : 80 x/menit
 5. Memantau respon - S : 37,7 ° c
neurologis dan
- RR : 25 x/menit
mengkolaborasi terapi
- SPO2 : 98 %
obat
A: Masalah belum teratasi
6. Mengatur posisi pasien P: intrvensi di lanjutkan
semi fowler - Pantau keluhan utama
-pantau TTV
- Pantau O2 4 lpm LPM .

2 Rabu 1. Menganjurkan pasien S :

25.12/19 untuk meningkatkan
10:00 batasan aktivitas  Pasien mengatakan masih sedikit
yang dicapainya lemas dan pusing
2. Memfokuskan pada  Pasien dan keluarga mengatakan
aktivitas yang bisa memahami apa yang telah
dilakukan pasien dianjurkan
3. Menganjurkan keluarga
O :
untuk membantu
memenuhi kebutuhan
 Pasien tampak lemas
pasien
 Pasien dan keluarga tampak
4. Kolaborasikan dengan
kooperatif
terapis dalam latihan
A: Maslah teratasi sebagian
pemenuhan aktivitas
  Pasien dan keluarga memahamiapa
yang telah dianjurkan
P: Intervensi di lanjutkan (1 dan 4)

3 Rabu 1. Mempertimbangkan usia S:

25.12/19 pasien ketika Pasien mengatakan lebih nyaman
setelah dibersihkan dan dimandikan
10:00 mempromosikan
aktivitas perawatan O:
diri  Lingkungan yang terapeutik sudah
tersedia
2. Menentukan jumlah dan
 Pasien tampak lebih nyaman
jenis bantuan yang setelah dilakukan tindakan
dibutuhkan (Personal (membersihkan area mulut, kuku,
mengganti pampers dan mengelap
hygiene : mandi untuk
seluruh badan pasien)
perawatan gigi,
mulut, kuku, kulit) A:
3. Menempatkan kain, Masalah teratasi sebagian
 Pasien tampak bersih dan
tissue basah dan nyaman
kering didekat tempat P:
Lanjutkan intervensi (1-6)
tidur
4. Menyediakan
lingkungan yang
terapeutik dengan
 memastikan hangat,
santai, personal.
5. Memantau integritas
kulit pasien
6. Memberikan bantuan
sampai pasien
sepenuhnya dapat
mengasumsikan
perawatan diri.

Rabu 25 Desember 2019

No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
Dx
1 Rabu 25 1. Mengobservasi keadaan S: -
desember umum pasien O: - Klien masih tampak sesak
2019, 22.00 2. Memberikan O2 4-5 LPM - Klien tampak belum sadarkan diri
3. Mengkaji tingkat - Masi terdengar suara ronci
kesadaran TTV
4. mengauskultasi suara - TD : 90/80 mmHg
 nafas - N : 80 x/menit
5. Memantau respon
- S : 37,7 ° c
neurologis
- RR : 25 x/menit
6. mengkolaborasi terapi
obat - SPO2: 98%

A: Masalah belum teratasi

P: intrvensi di lanjutkan
- Pantau keluhan utama
-pantau TTV
- Pantau O2 10 LPM Non Rebreathing Mask

2 Rabu, 22.00 1. Menganjurkan pasien S :

untuk meningkatkan
batasan aktivitas  Pasien mengatakan masih sedikit
yang dicapainya lemas dan pusing
2. Memfokuskan pada  Pasien dan keluarga mengatakan
aktivitas yang bisa memahami apa yang telah
dilakukan pasien dianjurkan
3. Menganjurkan
keluarga untuk O :

membantu memenuhi
 Pasien tampak sedikit lemas
kebutuhan pasien
 Pasien dan keluarga tampak
 4. Kolaborasikan dengan kooperatif
terapis dalam
latihan pemenuhan A : Masalah teratasi sebagian

aktivitas
 pasien dan keluarga memahami apa
yang telah dianjurkan
P : Intervensi dilanjutkan 1-4

3 Rabu,06.30 1. Mempertimbangkan usia S:

pasien ketika
mempromosikan
aktivitas perawatan O:
diri
2. Menentukan jumlah dan
jenis bantuan yang
dibutuhkan (Personal
Hygiene : perawatan
gigi, mulut, kuku dan
kulit) A:
3. Menempatkan, kain,
tissue basah dan
kering didekat tempat P:
tidur
Pasien mengatakan sudah lebih
nyaman
 Lingkungan yang terapeutik sudah
tersedia
 Pasien tampak lebih nyaman
setelah dilakukan tindakan
(mendekatkan perlengkapan yang
dibutuhkan serta membersihkan
badan pasien)
Masalah teratasi sebagian
 Pasien tampak bersih dan
nyaman
Lanjutkan intervensi (1-6)
4. Menyediakan
lingkungan yang
terapeutik dengan
memastikan hangat,
santai, personal.
5. Memantau integritas
kulit pasien
6. Memberikan bantuan
sampai pasien
sepenuhnya dapat
mengasumsikan
perawatan diri.
 EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Kamis,26 S : -
Desember
O : klin tampak sesak
2019
Masih terdengar suara ronchi
Jam 16.00
TD:140/80mmHg
N:80x/menit
RR:23x/mnit
S:36,4 c
SPO2: 99 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

 Obsrvasi TTV
Perhatikan penyebab kesadaran menurun

2 kamis 17.00 S :

 Pasien mengatakan tidak lemas lagi

 Pasien dan keluarga mengatakan memahami apa yang
telah dianjurkan

O :
  Pasien tampak segar
 Pasien dan keluarga tampak kooperatif

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

3 Kamis 18.00 S:
Pasien mengatakan sudah lebih nyaman

O:
 Lingkungan yang terapeutik sudah tersedia
 Pasien tampak lebih nyaman setelah dilakukan
tindakan (mendekatkan perlengkapan yang dibutuhkan
serta membersihkan badan pasien)

A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan