ASUHAN KEPERA WATAN

PADA Ny. “K” DENGAN KEGAWATAN SISTEM

KARDIOVASKULER
DX MEDIS : AKUT DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)
DI RUMAH SAKIT UMUM KOTA MATARAM

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny. K
Umur SAlamat : 31 Tahun
Alamat : Kangi Bengkang Kel. Penujak-Praya.LOBAR
Pekerjaan :-
Tanggal MRS : 11 Februari 2020 Jam : 12.00 WITA
Tgl pengkajian : 12 Februari 2020 Jam : 15.00 WITA
Penanggung Jwb : Ny. Khairuni
Alamat : Ampenan kampung melayu
No.Register : 368967
Dx.Medis : ADHF

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Pasien mengatakan sesak sejak dua hari yang lalu.

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan masih sesak

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Pasien mengatakan pada tanggal 10 Februari 2020 pukul 12.00 Wita, pasien
sedang beraktivitas dirumah, tiba-tiba pasien sesak , dan oleh keluarga pasien
dibawa ke PUSKESMAS PENUJAK. Setelah dilakukan pemeriksaan dan
pasien diputuskan dirujuk ke IGD RSUD Kota Mataram pada pukul 14.00
Wita. Sampai di IGD RSUD Kota Mataram, pasien lalu di periksa dan diberi
tindakan. Kemudian pasien dipindahkan ke Ruang Perawatan Pelayanan Jatung
Terpadu (PJT) RSUD Kota Mataram pada tanggal 10 Februari 2020 pukul
12.00 Wita.

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ B1 (Breathing) :
Airway : Tidak
Sumbatan jalan napas : Sputum
Respirasi Rate : 26 x/mt
Ekspansi Dada :-
Penggunaan otot bantu nafas :-
Suara napas : Tidak Ada Wheezing

3
 Tindakan yang telah dilakukan : Oksigenasi 4 ltr/mt
□ B2 (Blood) :
Perdarahan : Tidak ada
Tekanan Darah : 113/78 mmHg
Capillary Refil Time : < 2 detik
Tindakan yang telah dilakukan : -

□ B3 (Brain) :
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Status Neurologik :-

□ B4 (Bladder) :
Ruptur :-
Jumlah asupan cairan : 1 liter/hari
Jenis cairan : air putih
Warna Urine : Kuning
Jumlah : 500cc/6 Jam
Last Intake Cairan :-
Last output time :-

□ B5 (Bowel) : Jam makan terakhir :

WarnaJBAB : Kuning kecoklatan
Abdominal Trauma : - / +

□ B6 (Bone) : Fraktur :

4
f. Riwayat penyakit terdahulu :
Pasien memiliki riwayat penyakit infeksi paru-paru dua tahun yang lalu

g. Riwayat keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang
dialami nya.

Genogram

h. Pola pemenuhan ADL : Sebelum MRS Setelah MRS

• Kebutuhan nutrisi : makan 3x sehari makan 3x sehari

• Pola eliminasi : 4x BAK, 1x BAB/hari 4xBAK,1xBAB/hr

• Pola istirahat tidur : 8 jam / hari 10 jam/hari

• Pola aktifitas : Berdagang Bedrest

• Pola kebersihan diri : Mandi 3x/hr Hanya di Lap

• Pola komunikasi : Berintraksi dg banyak org Jarang bicara,

kadang

• Pola toleransi-koping : Beraktivitas dirumah Hanya bisa berdoa

5
i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium
No Jenis Hasil Normal

Hematologi Lengkap
1 Hemoglobine 13.4 g/dl 12.3-15.3

2 Jumlah Eritrosit 4.71 10^/uL 4.10-5.10

3 Hematokrit 39.6 % 35.0-47.0

4 Jumlah Trombosit 192 10^3/uL 150-450

MCV, MCH, MCHC

1 MCV 84,1 fL 80,0 - 96,0

2 MCH 28,5 Pg 26,0 – 32,0

3 MCHC 33,8 g/dl 32,0 – 36,0

4 RDW-CV 14,4 % 11,5 – 14,4

5 Eritrosit Brinti 0 %

6 Jumlah Lekosit 18,37 10^3/uL 4.50-11.50

HITUNG JENIS

1 Basofil 0.3 % 0.0-2.0

Eosinifil 0.5 % 1,0 – 3,0

2 Neutrofil 86,8 % 50,0 – 70,0

3 Limfosit 7,9 % 18,0 – 42,0

4 Monosit 4,5 % 2,0 – 11,0

5 Basofil 0,06 10^3/uL 0,00 – 0,10

6 Eosinofil 0,09 10^3/uL 0,00 – 0,40

7 Neutrofil 15,9 10^3/uL 2,3 – 6,1

8 Lymphosit 1,46 10^3/uL 0.80 – 4.80

9 Monosit 0.83 10^3/uL 0.45-1.30

10 IG 0,5 %

KIMIA DARAH

1 Glukosa Sewaktu 157 mg/dl 80-120

2 Sel Darah 25.9 mg/dl 17.0-43.0

3 Kreatinin Darah 0.47 mg/dl 0.60-1.10

6
□ Terapi medis :
1. IVFD : Nacl 8 tpm (oral)
2. Spironolacton 1x 25 mg (oral)
3. Digoxin 1 x 0,25 mg (oral)
4. Simarc 1 x 2 mg (oral)
5. Lansoprasol 1 x 1 tab (oral)
6. Furosemid 20 mg/8 jam (IV)

7
II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: Klien mengatakan sesak ADHF Gangguan Pertukaran Gas

Penurunan curah
DO: Respirasi rate 26x/mt Jantung

Tekanan Atrium
kiri meningkat
Tekanan vena
Pulmonal
meningkat

Oedema Paru

Ggn Pertukaran
Gas
DS : Klien mengatakan merasa ADHF KIRI Intoleransi Aktivitas
sesak dan cepat lelah/lemas saat
beraktivitas Oedema Paru
DO : klien tampak lemas
Sistolik overloade
ventrikel kiri
(tachicardi, dispneu)

Intoleransi Aktivitas

8
III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

12-03-2020
16.00 1 Gangguan pertukaran gas b/d
perubahan membran kapiler
alveolus ditandai dengan pasien
sesak.

16.10 2 Intoleransi aktivitas b/d ketidak

seimbangan suplay oksigen d/d klien
mudah lelah.

9
IV. Planning

No Dx. Kep Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1 2 3 4 5

1. Gangguan Setelah Manajamen Jalan

pertukaran dilakukan Nafas(Airway
gas b/d tindakan Management) :
perubahan keperawatan
membrane selama 2x 24 - Atur posisi - Menurunkan
kapiler jam klien klien semifowler konsumsi oksigen
alveolus menunjukkan dan memaksimalkan
ditandai pertukaran pegembangan paru
dengan gas efektif - Monitor - Mengetahui
sesak (Respiratory kecepatan, frekwensi nafas
nafas Status : Gas irama, kedalaman untuk intervensi
Exchange) respirasi lanjut
dengan
kriteria :
- Auskultasi bunyi - Memantau adanya
- Klien nafas, bunyi kongesti paru
bernafas nafas abnormal, untuk intervensi
dengan area penurunan lanjut
mudah ventilasi
- Tidak ada
dyspneu - Anjurkan pasien - Membersihkan
- Tidak ada untuk batuk jalan nafas dan
sianosis efektif dan memudahkan aliran
- AGD dalam oksigen
nafas dalam
batas
normal
- Saturasi - Anjurkan klien - Memudahkan aliran
O2 dalam untuk bernafas oksigen
batas pelan dan dalam
normal
- Berikan oksigen - Meningkatkan
sesuai kebutuhan konsentrasi
oksigen alveolar
untuk memperbaiki
hipoksemia
jaringan

10
3 Intoleran- Setelah - Periksa tanda vital - Hipotensi
si dilakukan sebelum dan sesudah ortostatik dapt
aktivitas asuhan beraktivitas. terjadi dengan
b/d keperawatan aktivitas karena
ketidaksei selama ….x efek obat,
mbangan 24 jam klien perpindahan cairan,
supplay dapat pengaruh fungsi
dan jantung
pemakaian Menunjukkan - Catat respons - Ketidakmampuan
oksigen toleransi kardiopulmonal miokardium
terhadap terhadap aktivitas, meningkatkan volume
aktivitas takikardi, sekuncup selama
(Activity disritmia, dispneu, aktivitas dapat
Tolerance) berkeringat, pucat meningkatkan
dengan frekuensi jantung,
kriteria : kebutuhan
oksigendan
- Klien peningkatan
dapat kelelahan.
menentukan - Berikan bantuan - Pemenuhan kebutuhan
aktivitas dalam aktivitas perawatan diri
yang perawatan diri tanpa mempengaruhi
sesuai sesuai indikasi stres
dengan miokard/kebutuhan
peningka- oksigen berlebihan.
tan nadi,
- Selingi periode - Peningkatan
TD dan
aktivitas dengan bertahap pada
frekwensi
periode istirahat aktivitas
nafas ;
- Melaporkan
- Kolaborasi untuk - Menghindari kerja
peningkata
mengimplementasi- jantung dan
n
kan program konsumsi oksigen
aktivitas
rehabilitasi berlebihan
harian
jantung

11
V. Implementasi

No. Dx Tanggal/JAM Implementasi Paraf

Rabu,
1 12-02-2020 - Atur posisi klien semifowler
- Monitor kecepatan, irama,
18.00 kedalaman respirasi
- Auskultasi bunyi nafas, bunyi
nafas abnormal, area penurunan
ventilasi
- Anjurkan pasien untuk batuk
efektif dan nafas dalam
- Anjurkan klien untuk bernafas
pelan dan dalam

2 19.20 - Periksa tanda vital sebelum dan

sesudah beraktivitas.
- Catat respons kardiopulmonal
terhadap aktivitas, takikardi,
disritmia, dispneu, berkeringat,
pucat
- Berikan bantuan dalam aktivitas
perawatan diri sesuai indikasi
- Selingi periode aktivitas dengan
periode istirahat

Kamis,
07-03-2019

1 15.00 - Atur posisi klien semifowler

- Monitor kecepatan, irama,
kedalaman respirasi
- Auskultasi bunyi nafas, bunyi
nafas abnormal, area penurunan
ventilasi
- Anjurkan pasien untuk batuk
efektif dan nafas dalam
- Anjurkan klien untuk bernafas
pelan dan dalam

2 16.10 - Periksa tanda vital sebelum dan

sesudah beraktivitas.
- Catat respons kardiopulmonal
terhadap aktivitas, takikardi,
disritmia, dispneu, berkeringat,
pucat
- Berikan bantuan dalam aktivitas
perawatan diri sesuai indikasi
- Selingi periode aktivitas dengan
periode istirahat

12
VI. Catatan Perkembangan

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 Kamis,

13 Februari S: pasien mengatakan sesak

2020 berkurang

O: klien sudah tidak terpasang

oksigen.

 TTV:
- TD: 158/70 mmHg
- N: 95 x/menit
- RR:19 x/menit
- S : 36,20C

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi di-lanjutkan

2 Kamis, S:

13 Februari  Pasien mengatakan masih

2020 cepat lelah
 Pasien mengatakan tidak
butuh dibantu untuk bangun.

O:

 Kebutuhan pasien sebagian

dibantu

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

13