RESUME KEPERAWATAN KMB PADA NY. A.

H DIRUANG OPERASI RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH Dr. M. HAULUSSY
AMBON 2022

Tanggal MRS : 24 april 2022 Jam Masuk : 08.58 WIT

Tanggal Pengkajian : 26 april 2022 No. RM : 00-52-51
Jam Pengkajian : 10.00 WIT Diagnosa Masuk : Abses perianal

A. PENGKAJIAN PASEIN
Nama Pasien : Ny. A. H/N
Umur : 38 Tahun
Suku/ Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Passo
Sumber Biaya : BPJS

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. J.H
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SMA
Alamat : Passo
Hubungan : Suami

C. PENGKAJIAN
a) Keluhan Utama : Nyeri dan Bengkak pada daerah anus
P: Timbunan Push pada anus
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Daerah anus
S: 5 (Sedang)
T: ± 3 menit (Hilang timbul)

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan sekitar 3 minggu sebelum masuk RS terdapat bisul disekitar anus klien,
namun tidak kunjung sembuh, sehingga klien mengoleskan minyak tawon pada daerah bisul
atau daerah anus. Satu minggu sebelum masuk RS bisul semakin membesar dan terdapat nanah.
Disertai dengan rasa demam, panas, dan rasa nyeri, sehingga tanggal 22 april 2022 pergi ke
poliklinikdi RSUD Dr. M. Haulussy ambon, dan kemudian dokter menyarankan klien untuk
melakukan rawat inap dirumah sakit pada tanggal 24 april 2022 klien masuk RSUD Dr. M.
Haulussy ambon dan di lakukan penanganan di IGD dan masuk keruang bedah wanitapada jam
20.00 WIT. Pada tanggal 26 april 2022 pada pukul 08.58 WIT klien dibawah keruang operasi
untuk dilakukan tindakan operasi.

c) Riwayat penyakit dahulu :

 Pasien mengatakan pernah menjalani operasi fistel perianal pada tahun lalu di RSUD Dr. M.
 Haulussy Ambon
 Pasien Juga penderita B20/HIVS

d) Pengkajian sistem Tubuh

1. Sistem pernapasan
RR : 20 x/m
Alat bantu nafas : tidak ada
SPO2 : 97 %

2. Sistem Kardiovaskuler
Nadi Carotis : teraba
Pendarahan : tidak ada
Tekanan darah : 126/67 mmHg
Keluhan nyeri : Tidak ada

3. Sistem persarafan
Kesadaran : Composmetis GCS :15 E4V5M6

4. Sistem pencernaan
BAB : 1-2 x/hari
Mukosa mulut : Lembab

5. Sistem perkemihan
Alat bantu ; tidak ada
Urine : tidak ada
Warna : tidak ada

6. Sistem muskuluskeletal

Pergerakan Kekuatan Motorik ROM

N N 5 5 Aktif Aktif
N N 5 5 Aktif Aktif

7. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening

8. Sistem persepsi sensori

Mata : simetris, tidak ada kelainan
Hidung : simetris, tidak ada kelainan
Telinga : simetris, tidak ada kelainan

9. Sistem integumen
Warna kulit : coklat
Kelembapan : lembab
Kelainan kulit : tidak ada
 10. Sistemreproduksi
Genitalia : tidak ada kelainan
Tampak Luka Operasi pada daerah anus, warna luka merah, luas luka ± 4 cm
Anus : adanya bengkak didaerah anus sebelah kana

e) Pelaksanaan sectio Casaria (SC)

1. Pre Operasi
 Pasien Masuk Ruang OK Jam : 08.58 WIT
 Hemoglobin : 10.2 g/dL
 Golongan darah : A
 Cairan Infus : RL 20 tpm
 Diagnosa Pre operasi : Abses Perianal
 Persiapan kamar

ALAT OPERASI STERIL

1. Kom 2 bauh 11. Hanskum Steril
2. Bengkok 12. Betadin
3. NACL 0,9 % 13. Langen Hak
4. Kasa Streril 60 buah 14. Scalpel
5. Clem 3 buah 15. Benang Duk lubang
6. Pinset anatomi 16. Bisturi
7. Pinset cirugi 17. klem Elis
8. Gunting benang 18. Klem Pean
9. Perlak 19. Gunting jaringan
10. Nall Poller 20. Spuit 5 cc
21. Cairan RL

 Monitor
TD : 126/67 mmHg
SPO2 : 97 %
RR : 20 x/m
N : 77 x/m
 Tim Pembedahan
a) Operator : Dr. Andy
b) Asisten : Ners Abe
c) Instrumen : Bidan Yuly
d) Perawatan On lop: Pak theo
e) Anestesi : Pak Dino
f) Obat Anestesi : Bunascan 10 cc
 Pasien Puasa : Dari jam 23.00 WIT
 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah lengkap
Hemoglobin 10.2 g/dL 12.0-16.0
Eritrosit (RBC) 4.55 juta/ul 4.2-5.2
 Hematokrit (HCT) 34.6 % 37-47
MCV 76.0 Fl 80-92
MCH 22.4 pg 27-31
Mchc 29.5 g/dl 32-36
Trombosit(PLT) 428 ribu/ul 150-400
Leukosit (WBC) 9.5 ribu/ul 4.00-10.00
Hitung jenis leukosit
Basofil 1.1 % 0-1
Eosinofil 5.0 % 1-3
Neutrofil 50,8 % 52-76
Limfosit 36.9 % 20-40
Monosit 6.2 % 2-8
NLR 1.38 ≤3.13
Total Limfosit 3.5 ribu/ul 1.00-3.70
LED 40 mm/jm <15
Golongan darah A
Rhesus +/positif
Koagulasi
Waktu perdarahan 2 menit 1-3
Waktu pembekuan 5 menit 2-6
Kimia darah (fungsi Ginjal)
Ureum 10 mg/dl 15-40
Kreatinin 0.6 mg/dl 0.9-1.3
Fungsi hati
SGOT 14 u/l <31
Glukosa darah
Glukosa Sewaktu 104 mg/dl 70-139
Serologi/Imunologi (Hepatitis)
HBsAg kualitatif Non reaktif Non reaktif
Anti HIV
Anti HIV metode 1 Reaktif Non reaktif
Anti HIV metode 2 Reaktif Non reaktif
Anti HIV Metode 3 Reaktif Non reaktif
Kesimpulan HIV Reakktif
SARS- Cov-2 Antigen Negative Negative

2. Intra Operasi
 Pasien Masuk ruang tindakan Pukul : 10.15 WIT
 TTV : TD : 119/70 mmHg
N : 66 x/m
SPO2 : 100 %
O2 : 3 liter nasal kanul
 Anestesi dilakukan Pukul : 10.25 WIT oleh dr Onny Sp.An
 Posisi pasien : litotomi
  Desinfektan Daerah Anus Dengan Betadin : 10.30 Wit
 Pasang duk : 10.32 Wit
 Insisi drainase Dilakukan : 10.36 Wit/ Cairan Keluar : 10.38 Wit
 Penggantian cairan NACL Jam 10.29 Wit
 Perdarahan : ± 50 cc (10 x 5 cc)
 Selesai Operasi : Jam 10.58 Wit
 Lama operasi : ± 23 Menit

3. Post Operasi
 Pasien Pindah keruang pemulihan : pukul 11.00 WIT
 Pasien mengatakan nyeri diluka operasi
 TTV
TD : 120/70 mmHg
SPO2 : 98 %
N : 67 x/m
RR : 21 x/m
 Terpasang Oksigen 5 liter

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Nyeri daerah Anus
DO: Kesadaran : Composmetis
TD : 126/67 mmHg
SPO2 : 97 %
RR : 20 x/m
N : 77 x/m Agen pencendera
GCS :15 E4V5M6 fisik Nyeri akut
P: Timbunan push pada anus
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Daerah Anus
S: 5 (Sedang)
T: ± 3 menit (Hilang timbul)

DO : -
DS : Tampak Luka Operasi pada daerah anus
-warna luka merah Kerusakan integritas
luka post operasi
-Luas luka ± 4 cm jaringan/kulit

Ds : -
Do : Tampak luka terbuka post operasi, Pasien juga agen cedera Resiko tinggi
penderita B20/HIVS
biologis infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut berubungan dengan agen pencendera fisik
2. Kerusakan integritas jaringan/kulit berhubungan Dengan luka post operasi
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan agen cedera biologis
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tggl- Diagnosa TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
Jam Keperawatan
1 26-4- 22 Nyeri akut berhubungan Tujuan : setelah dilakukan observasi selama 1 jam 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,
dengan agen pencendera diharapkan nyerii pasien menurun durasi frekuensi, dan kualitas
09.15 Wit fisik
2. Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil : 3. Observasi tanda-tanda vital
a) Meringis menurun 4. Ajarkan teknik non farmakologi
b) Skala nyeri menurun 0-1 5. Edukasi tentang pengaturan posisi
c) Gelisah menurun

2 26-4-22 Kerusakan integritas Tujuan : Integritas kulit dan luka mengalami 1. Monitor kulit akan adanya
11. 06 Wit jaringan/kulit penyembuhan kemerahan
11. berhubungan Dengan luka
2. Anjurkan untuk hindari produk
post operasi
Kriteria Hasil : berbahan dasar alcohol
a) Integritas kulit yang baik bisadipertahankan 3. Anjurkan teknik perawatan luka
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, dengan steril
pigmentasi) 4. Anjurkan menggunakan pelembab
b) Tidak ada luka/lesi pada kulit (lotion atau minyak/baby oil pada
c) Perfusi jaringan baik derah yang tertekan)
d) Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera
 3 26-4-22 Resiko tinggi infeksi Tujuan : setelah dilakukan observasi selama 1 jam 1. Kaji area luka dan karakteristik
11.17 berhubungan dengan agen diharapkan tidak terjadi infeksi luka
cedera biologis 2. Anjurkan perawatan pada daerah
Kriteria hasil : luka
a) Kontrol Risiko 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
b) Proses Infeksi, yaitu : tindakan individu untuk kontak dengan pasien dan
mengerti, mencegah, mengelimi nasi atau lingkungan pasien
mengurangi ancaman terkena infeksi, 4. Pertahankan teknik aseptic

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tggl No Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DX
26/2/22 1 09.15 1. Mengi dentifikasi lokasi,karakteristik, 09.28 S: pasien mengatakan nyeri daerah operasi
durasi frekuensi, dan kualitas
O: Keadaan umum : baik
09.18 Hasil : Lokasi nyeri daerah Anus seperti
Ekspresi wajah tampak meringis
tertusuk2, dan lamanya ± 3 menit.
TD : 125/80 mmHg
09.20 2. Mengidentifikasi skala nyeri SPO2 : 99 %
Hasil : Skala Nyeri 5 RR : 20 x/m
09.22 N : 68 x/m
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
A : Masalah belum teratasi
Hasil : P: intervensi dilanjutkan (pasien pindah ruangan)
TD : 120/70 mmHg 1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik,
SPO2 : 98 % durasi frekuensi, dan kualitas
N : 67 x/m
 RR : 21 x/m 2. Mengidentifikasi skala nyeri
4. Mengajarkan teknik non farmakologi 3. Mengobservasi tanda-tanda vital
09.25
Hasil : menarik nafas dalam 4. Mengajarkan teknik non farmakologi
5. Mengedukasikan tentang pengaturan 5. Mengedukasikan tentang pengaturan
09.26
posisi posisi
Hasil : Posisi Dorsal Recumbent

26/2/22 2 11.06 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan 11.15 S = -

Hasil : tidak adanya kemerahan
O = Pasien tampak lemas, terdapat luka operasi
2. Menganjurkan untuk hindari produk daerah anus
11. 08 berbahan dasar alcohol Luas luka ± 4 cm
A = Masalah belum teratasi
Hasil : Pasien mengatakan selama sakit
P = Intervensi di lanjutkan (pasien pindah
tidak menggunakan bahan berdasar ruangan)
alcohol 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. menganjurkan teknik perawatan luka 2. Menganjurkan untuk hindari produk
dengan steril berbahan dasar alcohol
11.10 hasil : menjelaskna cara perawatan luka 3. menganjurkan teknik perawatan luka
yang baik kepada pasien dengan steril
4. Menganjurkan menggunakan pelembab 4. Menganjurkan menggunakan pelembab
Hasil : Jika perlu anjurkan menggunakan
11.12 lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan)

26/2/22 3 11.17 1. Mengkaji area luka dan karakteristik luka 11.25 S = -

Hasil : Area Luka tmpak Merah Luas O = Luka tertutup kassa steril
 Luka ± 4 cm A = masalah belum teratasi
11.18 P = intervensi dilanjutkan (pasien pindah ruangan)
2. Anjurkan perawatan pada daerah luka
1. Mengkaji area luka dan karakteristik luka
Hasil : Tutup luka dengan kassa steril
2. Berikan perawatan pada daerah luka
11.19 agar tidak terjadi infeksi
pembedahan
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
dengan pasien dan lingkungan pasien
11. 21 Hasil : cuci tangan 6 langkah
4. Pertahankan teknik aseptic
4. Pertahankan teknik aseptic
Hasil : teknik Steril pada daerah luka
11. 23
dipertahankan