ASUHAN KEPERAWATAN NY.

T DENGAN CHF

Tanggal pengkajian : 19 Februari 2022

Pukul : 14.00

A. IDENTITAS PASIEN
 Inisial pasien : Ny. T
 Usia : 75 thn
 Jenis kelamin :P
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : IRT
 Agama : Islam
 Alamat : Watukumpul, Pemalang
 Diagnosa medis : CHF
 No.RM : 330296

Penanggung jawab
 Inisial nama : Ny. S
 Usia : 52 thn
 Jenis kelamin :P
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : Pedagang
 Agama : Islam
 Alamat : Watukumpul,Pemalang
 Hub. Dengan pasien : Anak

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama : sesak nafas

2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IGD pada tanggal 19 Februari 2022
pukul 10.00 dengan keluhan sesak nafas, nyeri dada dan perut, bengkak pada kedua
kaki, pusing sejak 3 hari yang lalu dengan TD : 130/84 mmHg N: 110 kali/menit RR :
24 kali/menit S : 36,5 º C. Setelah mendapat penanganan di IGD pasien dipindah
keruang ICU jam 14.00 untuk dilakukan terapi selanjutnya.
 3. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan pernah mengalami peyakit yang
sama seperti ini.

4. Riwayat penyakit keluarga : pasien mengatakan mempunyai HT.

5. Riwayat pekerjaan :pasien pekerjaannya seorang ibu rumah tangga.

6. Riwayat geografi : keluarga mengatakan hidup dipedesaan.

7. Riwayat alergi :pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan

ataupun obat-obatan.

8. Kebiasaan sosial :keluarga mengatakan pasien hidup dengan pola yang

sehat jarang makan makanan yang cepat saji.

9. Kebiasaan merokok :pasien mengatakan tidak merokok.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : GCS E 4 V 5 M 6
2. Keluhan nyeri : ada
P : nyeri bertambah saat dibawa aktivitas
Q : seperti tertekan benda berat
R : di dada sebelah kiri
S : skala 5
T : setiap waktu
3. B1 (Breathing)
 Inspeksi : tidak ada lesi, inspirasi dan ekspirasi sama/simetris,

 Palpasi : vocal fremitus sama

 Perkusi : sonor

 Auskultasi : vesikuler

 RR : 30 x/menit
 Oksigenasi : 3 Liter
4. B2 (Blood)
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : ictus cordis teraba di IC 5

 Perkusi : pekak

 Auskultasi : S1& S2

 HR :110 x/menit
 Irama nadi : teratur
 Kualitas nadi : kuat
 Akral : hangat
 JVP :-
 EKG : takikardi

5. B3 (Brain)
 Tingkat Kesadaran : composmentris
 GCS : 15
 Reaksi pupil : isokor

6. B4 (Bladder)
 Distensi VU : tidak ada
 Urine : 1000 ml
 Warna urine : kuning jernih
 Alat bantu : DC

7. B5 (Bowel)
 Inspeksi : tidak ada asites, tidak ada lesi

 Auskultasi : bising usus 15 x/menit

 Palpasi : tidak ada pembesaran hepar

 Perkusi : tympani

 Kondisi mulut :bersih

 BAB : tidak terkaji
 Alat bantu :pampers
 8. B6 (Bone)
 Kekuatan otot :5 5
5 5

 ROM : kuat
 Hemiplehi/hemiparese : tidak ada
 Turgor : < 3 detik
 Kelainan vertebra : tidak
 Fraktur : tidak

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan radiologi
Tanggal : 19 Februari 2022
Interpretasi hasil : Cardiomegali

2. EKG
Tanggal : 19 Februari 2022
Interpretasi hasil : Takikardi

3. Pemeriksaan laboratorium
AGD
Tanggal : 19 Februari 2022
Interpretasi hasil :
Laboratorium

Nama Hasil Satuan Normal

Hemoglobin 14,1 g/dl 13-16
Lekosit 15,01 10^3/ul 4.50-11.00
Trombosit 151.000 /mm3 150000-500000
Hematokrit 43,0 % 37.0-49.0
Eritrosit 4,52 Juta/mm3 4.50-5.30
MCV 95,10 Um3 78.00-98.00
MCH 21,20 Pg 25.00-35.00
MCHC 32,80 g/dl 31.00-37.00
 LED 1 jam mm/jam <10
Basofil 0,3 % 0.0-2.0
Eosinofil 0,1 % 0.0-5.0
Neutrofil 77,3 % 50.0-80.0
Limfosit 16,1 % 2.0-8.0
Monosit 6,2 % 2.0-8.0

E. PROGRAM TERAPI

Inisial pasien :Ny. T

Tanggal : 19 Februari 2022
Nama obat Dosis Cara Waktu Fungsi
pemberian pemberian

Asering 20 tpm Infus 18

Aspilet 1x80 Oral 18

Spiro 1x25 Oral 18

Cpg 1x75 Oral 18

Lovenox 2x0,4 Injeksi 18, 06

Furosemid 1x1 Injeksi 23

Omeprazole 2x1 Injeksi 10, 22

Esome 2x1 Injeksi 18, 06

Ambacin 3x1 Injeksi 10,18,02