LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. NY. M DENGAN

OMPElOCELE
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

TANGGAL 08 S/D 27 FEBRUARI 2024

OLEH :
MUHAMMAD ZAINAL ILMI, S. Kep
NIM. 23.300.0507

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA
TAHUN AKADEMIK 2023-2024
LEMBAR PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.NY. M DENGAN
OMPELOCELE DI RUANG CEMPAKA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH :
MUHAMMAD ZAINAL ILMI, S. Kep
NIM. 23.300.0507

Palangka Raya, 18 Januari 2024

Mengetahui,
Preseptor Akademik/CT Preseptor Klinik/CI

(Ria Anggara Hamba, S.Kep., Ns., M.MKes) (Margareta, S.Kep., Ns)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OMPHALOCELE

Ruang : RSUD dr. doriysilivanus

Tgl. Masuk RS : 8 Februari 2024
Tgl. Pengkajian : 27 Februari 2024
Waktu Pengkajian : 21.45

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. m
Tempat/Jam Lahir : Rs/ 08 Februari 2024/ 02.00
Jenis Kelamin : Perempuan

2. IBU
Nama Inisial : Ny. m
Umur : 30 tahun
Agama/Suku : Islam/ Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Daerah (Banjar)
Pendidikan : SD
Alamat rumah :

3. AYAH
Nama Inisial : Tn. S
Umur : 30 tahun
Agama/Suku : Islam/ Jawa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Daerah (Banjar)
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah :-

4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. S
Alamat : Kintap
Hubungan dengan Klien : Ayah kandung

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IGD
 2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : Omphalocele
b. Saat pengkajian : Omphalocele

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : spontan belakang kepala
Pertolongan persalinan : rs
Usia kehamilan : Aterm
Anak ke : 2 (Hidup : 1)
Warna air ketuban : jernih
Bayi lahir 30 detik : Menangis
Resusitasi : Dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Tidak dilakukan
Alasan : terdapat ophalocele pada abdomen bayi

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : Bidan 4 kali
Imunisasi TT : tidak dilakukan karena sudah dilakukan pada anak pertama
Tablet Fe : rutin dikonsumsi
Keluhan
Trimester I : mual muntah
Trimester II : tidak ada
Trimester III : tidak ada
Kebiasaan waktu hamil
Makan : nasi, sayur dan ikan
Minum : air putih
Obat-obatan : tidak ada
Jamu : tidak ada
Rokok : tidak ada
Penyulit kehamilan : tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu : hipertensi
Riwayat operasi ibu : tidak ada
2. Penyakit yang diderita oleh ayah : hipertensi
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga : hipertensi (kakek)

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
(√) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
(√) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
 ( ) Kurang baik (√) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah : Mertua

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas :
Tidak ada, karena adat mandi 7 bulanan sudah dilakukan pada anak pertama.

H. NUTRISI
ASI, on demand: tidak
Colostrums : Tidak, karena bayi memiliki omphalocele
PASI : Tidak

I. ELEMINASI
Miksi : Sudah 5 x/24 jam
Mekonium : Sudah 3x/24 jam
Konsistensi : lunak
Warna : hitam

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : (√) Baik ( ) Lemah
TTV : R : 62 x/mnt HR : 135 x/mnt
S : 37,9 0C
Aktivitas bayi : (√) Aktif ( ) Merintih ( ) Tidak menangis
( ) Letargi
Kulit : (√) Normal ( ) Cianosis ( ) Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput
Lanugo : (√) Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada (√) Tidak ada
Tanda lahir : tidak ada

KEPALA
Kepala tampak bersih, bentuk kepala normal, sutura normal.

MATA
Sclera tidak ikterik, conjungva tidak anemis, palpebra tidak edema, bentuk mata normal.

HIDUNG
Bentuk hidung simetris, bayi tidak bernafas menggunakan cuping hidung.

MULUT
 Bentuk mulut normal, mulut tampak bersih, tidak terdapat luka, lidah tampak bersih,
refleks isap kuat.

LEHER
Tidak terdapat pembengkakan glandula thyroidea, tidak terdapat struma, tidak terdapat
torticolis.

DADA
Bentuk dada normal, tidak terdapat retraksi dinding dada, klavikula normal, bunyi nafas
vesikuler, bunyi jantung normal.

ABDOMEN
Terdapat ophalocele, saat diauskurltasi terdengar bunyi tympani, bising usus tidak
terdengar, tali pusat kering.

KULIT
Kulit tampak kemerahan, teraba hangat, tidak terdapat sianosis.

PUNGGUNG
Bentuk punggung normal, tidak terdapat spina bifida, tidak terdapat meningocele, tidak
terdapat dimple.

GENETALIA PEREMPUAN
Labia mayora ada, labia minora ada, hymen menonjol, anus berlubang.

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan dan jari kaki lengkap, tidak terdapat polidaktili, tidak terdapat
paralisis, tidak terdapat fraktur. Teraba hangat.

Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 3200 gram
Panjang badan : 53 cm
Lingkar lengan atas : 10 cm
Lingkar dada : 26 cm
Lingkar perut : 25 cm
Ukuran kepala : 30 cm

2. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : Ada
Reflek sucking : Ada
Reflek swallowing : Ada
Reflek graps : Ada
 Reflek babinski : Ada

3. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : Diberi
Vitamin K : Diberi
Imunisasi hepatitis : Diberi

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

WBC 27,7 x 109/L 4,0-10,0

Lymph# 7,2 x 109/L 0.8-4,0
Mid# 2,6 x 109/L 0,1-1,5
Gran# 9,4 x 109/L 2.0-7,0
Lymph% 64,6 % 20,0-40,0
Mid% 16,1 % 3,0-15
Gran% 64,6 % 50,0-70,0
HGB 16,1 a/dl 11,0-16,0
RBC 4,63 x 1012/L 3.50-5,50
HCT 49,2 % 37,0-54,0
MCV 106,4 FL 80,0-100,0
MCH 34,7 Pa 27,0-34,0
MCHC 32,7 a/dl 32.0-36,0
RDW-CV 17,9 % 11,5-16,0
RDW-SD 68,9 FL 35,0-56,0
PLT 239 x 109/uL 150,0-350,0
MPV 7,1 FL 6,5-12,0
PDW 15,5 9,0-17,0
PCT 0,169 % 0,108-0,282
GDS 57 mg/dl 70-140
THERAPY SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara Pemberian

Dextrose 10% Glukosa anhdrous Elektrolit Indikasi: 4 tpm IV
Hipoglikemia, intosikasi, dehidrasi, penyakit hati,
diatesis hemoragik, shock.

Kontraindikasi :
Koma diabetikum, pemberiam bersama produk
darah, anuria, perdarahan intraspinal &
intrakranial, delirium dehidrasi.
Cefotaxime Cefotaxime Sefalosforin generasi ke- Indikasi: 2x165 mg IV
3 Infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas terhadap obat ini
ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 06-02-2017/ 22.00 DS :- Penyakit Hipertermi
DO :
1. Kulit tampak kemerahan
2. Kulit teraba hangat
3. R : 62 x/mnt (takipnea)
4. S : 37,9 0C
5. Tampak adanya ompalocele pada abdomen bayi

2 06-02-2017/22.00 DS : - Penonjolan isi usus Kerusakan integritas kulit

DO :
1. Terdapat omphalocele pada abdomen bayi
2. Bayi terpasang infus pada ekstremitas atas
3 06-02-2017/22.00 Faktor resiko : Resiko infeksi (00004)
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
a. Tampak adanya omphalocele pada abdomen
b. WBC : 27,7 x 109/L
c. S : 37,7

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d penyakit (00007)
2. Kerusakan integritas kulit b.d Penonjolan isi usus (00046)
3. Resiko infeksi (00004)
PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Keperawatan
1 00007 Hipertermi b.d penyakit
Bayi tidak mengalami hipertermi setelah 1. Monitor suhu dan RR setiap 2 1. Bayi rentan terjadi perubahan
dilakukan perawatan selama 1x30 menit, jam tanda vital
dengan kriteria hasil : 2. Monitor warna kulit 2. Perubahan warna kulit
1. Suhu tubuh dalah batas normal menandakan perubahan
2. RR dalam rentang normal kondisi tubuh
3. Tidak terdapat perubahan warna 3. Berikan kompres hangat pada 3. Lipatan paha dan aksila adalah
kulit lipatan paha dan aksila tempat banyaknya pembuluh
darah
4. Lakukan tepid sponge 4. Untuk menurunkan panas
tubuh
5. Kolaborasi pemberian cairan IV 5. Memenuhi kecukupan cairan
6. Kolaborasi pemberian 6. Tindakan kolaborasi untuk
antipiretik menurunkan panas
2 00046 Kerusakan integritas Integritas kulit dapat dipertahankan 1. Monitor mobilitas bayi 1. Mencegah terjadinya tekanan
kulit b.d Penonjolan setelah dilakukan 3x24 jam perawatan, yang menyebabkan kerusakan
isi dengan kriteria hasil : kulit
1. Tidak ada luka/ lesi kulit 2. Monitor kulit sekitar 2. Tanda kemerahan merupakan
2. Kulit (omphalocele) terlindungi omphalocele dari kemerahan salah satu tanda infeksi
dan kelembabannya dapat 3. Monitor proses 3. Melihat keberhasilan
dipertahankan kesembuhan/penurunan perawatan
omphalocele
4. Ganti balutan/ kasa basah NaCl 4. Menjaga kelembaban

3 Resiko infeksi (00004) Bayi tidak mengalami infeksi selama
dilakukan perawatan
Kriteria hasil:
1. Suhu tubuh bayi dalam batas
normal (36,50-37,50C)
2. Bayi bebas dari tanda dan gejala
infeksi
3. Jumlah WBC dalam batas normal
pada omphalocele setiap 2 kali
sehari.
1. Observasi TTV setiap 2 jam
2. Monitor tanda dan gejala
infeksi pada tali pusat
3. Berikan ASI sesuai program
secara bertahap
4. Ganti pembungkus tali pusat
setiap setelah menyeka bayi
5. Ganti kasa penutup
omphalocele setia 2x sehari
6. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium
omphalocele
1. Perubahan TTV
menunjukan perubahan
keadaan bayi
2. Mencegah infeksi
3. Memenuhi nutrisi bayi
4. Mencegah infeksi
5. WBC yang meningkat
menadakan bayi
mengalami resiko infeksi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Senin/ 06-02-2017
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 22.00 00007 1. Memonitor suhu dan RR 1. T = 37,60 CRR = 62 x/menit
22.05 2. Memonitor warna kulit 2. Warna kulit kemerahan
22.15 3. Memberikan kompres hangat pada lipatan paha dan aksila 3. Bayi telah dikompres pada bagian frontal
dan aksila. T = 37,1 RR = 64 x/menit
22.17 4. Memantau pemberian cairan IV 4. Bayi telah terpasang infus
00.00 5. Memonitor suhu dan RR 5. T = 36,60 C RR = 64x/menit
 00.10 6. Memonitor warna kulit 6. Warna kulit kemerahan
02.00 7. Memonitor suhu dan RR 7. T = 37,00 C RR = 62x/menit
02.10 8. Memonitor warna kulit 8. Warna kulit kemerahan
04.00 9. Memonitor suhu dan RR 9. T = 36,90 C RR = 65x/menit
04.10 10. Memonitor warna kulit 10. Warna kulit kemerahan
06.00 11. Memonitor suhu dan RR 11. T = 36,70 C RR = 64x/menit
06.10 12. Memonitor warna kulit 12. Warna kulit kemerahan
13. Memonitor tetesan infus 13. Bayi terpasang infus 4 tpm

2. 22.10 00046 1. Monitor kulit sekitar omphalocele dari kemerahan 7. Tidak terdapat kemerahan pada kulit sekitar
omphalocele
22.13 2. Monitor kulit sekitar penusukan infus dari tanda flebitis 8. Tidak terdapat tanda febitis pada area
penusukan infus

3 22.30 00004 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada tali pusat 1. tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
06.30 2. Mengganti pembungkus tali pusat 2. kasa telah diganti

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Rabu/ 08-02-2017
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 08.00 00007 1. Memonitor suhu dan RR 1. T = 39,90C RR = 70 x/menit
08.10 2. Memonitor warna kulit 2. Warna kulit kemerahan
08.20 3. Melakukan tepid sponge 3. Bayi telah dikompres pada bagian frontal
 dan aksila. T = 39,8 RR = 68 x/menit
10.00 4. Memonitor suhu dan RR 4. T = 38,70 C RR = 66x/menit
10.10 5. Memonitor warna kulit 5. Warna kulit kemerahan
12.00 6. Memonitor suhu dan RR 6. T = 38,20 C RR = 64x/menit
10.10 7. Memonitor warna kulit 7. Warna kulit kemerahan
14.00 8. Memonitor suhu dan RR 8. T = 38,40 C RR = 65x/menit
14.10 9. Memonitor warna kulit 9. Warna kulit kemerahan

2. 08.40 00046 1. Monitor kulit sekitar omphalocele dari kemerahan 1. Tidak terdapat kemerahan pada kulit
sekitar omphalocele
09.00 2. Ganti balutan/ kasa basah NaCl pada omphalocele setiap 2
hari sekali. 2. Kasa pada omphalocele sudah diganti
09.30 3. Memonitor proses kesembuhan/penurunan omphalocele
3. Omphalocele masih belum masuk/ turun
seluruhnya ke abdomen
3. 09.40 1. Monitor tanda dan gejala infeksi pada tali pusat 1. Tidak terdapat gejala infeksi
10.00 2. Ganti kasa penutup omphalocele 2. Kasa telah diganti

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Kamis/ 09-02-2017
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 16.00 00007 1. Memonitor suhu dan RR 1. T = 38,00C RR = 65 x/menit
16.10 2. Memonitor warna kulit 2. Warna kulit kemerahan
16.30 3. Memberikan kompres hangat 3. Bayi telah dikompres pada bagian frontal
 dan aksila. T = 37,5 RR = 64 x/menit
18.00 4. Memonitor suhu dan RR 4. T = 37,60 C RR = 63x/menit
18.10 5. Memonitor warna kulit 5. Warna kulit kemerahan
20.00 6. Memonitor suhu dan RR 6. T = 37,30 C RR = 62x/menit
20.10 7. Memonitor warna kulit 7. Warna kulit kemerahan

2. 14.40 00046 1. Memonitor kulit sekitar omphalocele dari kemerahan 1. Tidak terdapat kemerahan pada kulit
sekitar omphalocele
14.45 2. Memonitor kulit sekitar penusukan infus dari tanda flebitis 2. Tidak terdapat tanda febitis pada area
penusukan infus
17.00 3. Mengganti balutan/ kasa basah NaCl pada omphalocele 3. Kasa pada omphalocele sudah diganti
17.30 4. Memonitor proses kesembuhan/penurunan omphalocele 4. Omphalocele masih belum masuk/ turun
seluruhnya ke abdomen

3. 09.40 1. Monitor tanda dan gejala infeksi pada tali pusat 1. Tidak terdapat gejala infeksi
10.00 2. Ganti kasa penutup omphalocele 2. Kasa telah diganti

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Selasa/ 07-02-2017

NO Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Daignosa (A)
NANDA
1 08.00 00007 T= 36,70C RR = 64x/menit Masalah teratasi Intervensi dilanjutkan:
Kulit tampak kemerahan sebagian 1. Monitor suhu dan RR setiap 2 jam
2. Monitor warna kulit
3. Kolaborasi pemberian antipiretik
2 08.00 00046 Balutan omphalocele belum Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
 diganti, omphalocele masih teratasi 1. Monitor mobilitas bayi
tampak belum turun 2. Monitor kulit sekitar omphalocele dari
kemerahan
3. Monitor proses kesembuhan/penurunan
omphalocele
4. Ganti balutan/ kasa basah NaCl pada
omphalocele setiap 2 kali sehari.
3 08.00 00004 Tidak terdapat gejala infeksi Masalah belum Intervensi dilanjutkan:
pada tali pusat maupun teratasi 1. Observasi TTV setiap 2 jam
omphalocele 2. Monitor tanda dan gejala infeksi pada
tali pusat
3. Berikan ASI sesuai program secara
bertahap
4. Ganti pembungkus tali pusat setiap
setelah menyeka bayi
5. Ganti kasa penutup omphalocele setia
2x sehari
6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium

CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP
Hari /Tanggal: Rabu/ 8-02-2017

NO Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Daignosa (A)
NANDA
1 14.00 00007 T= 38,40C RR = 65x/menit Masalah belum Intervensi dilanjutkan:
Kulit tampak kemerahan teratasi 1. Monitor suhu dan RR setiap 2 jam
 2. Monitor warna kulit
3. Berikan kompres hangat pada lipatan
paha dan aksila
4. Lakukan tepid sponge
1. Kolaborasi pemberian antipiretik
2 14.00 00046 Balutan omphalocele sudah Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
diganti, omphalocele masih teratasi 1. Monitor mobilitas bayi
tampak belum turun 2. Monitor kulit sekitar omphalocele dari
kemerahan
3. Monitor proses
kesembuhan/penurunan omphalocele
4. Ganti balutan/ kasa basah NaCl pada
omphalocele setiap 2 kali sehari.
3 14.00 00004 Tidak terdapat gejala infeksi Masalah belum Intervensi dilanjutkan:
pada tali pusat maupun teratasi 1. Observasi TTV setiap 2 jam
omphalocele 2. Monitor tanda dan gejala infeksi pada
tali pusat
3. Berikan ASI sesuai program secara
bertahap
4. Ganti pembungkus tali pusat setiap
setelah menyeka bayi
5. Ganti kasa penutup omphalocele setia
2x sehari
6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium

CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP
Hari /Tanggal: Kamis/ 9-02-2017
NO Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Daignosa (A)
NANDA
1 20.00 00007 T= 37,30C RR = 62x/menit Masalah belum Intervensi dilanjutkan:
Kulit tampak kemerahan teratasi 1. Monitor suhu dan RR setiap 2 jam
2. Monitor warna kulit
3. Berikan kompres hangat pada lipatan
paha dan aksila
4. Lakukan tepid sponge
5. Kolaborasi pemberian antipiretik
2 20.00 00046 Balutan omphalocele sudah Masalah belum Intervensi dilanjutkan :
diganti, omphalocele masih teratasi 1. Monitor mobilitas bayi
tampak belum turun 2. Monitor kulit sekitar omphalocele dari
kemerahan
3. Monitor proses
kesembuhan/penurunan omphalocele
4. Ganti balutan/ kasa basah NaCl pada
omphalocele setiap 2 kali sehari.
3 20.00 00004 Tidak terdapat gejala infeksi Masalah belum Intervensi dilanjutkan:
pada tali pusat maupun teratasi 1. Observasi TTV setiap 2 jam
omphalocele 2. Monitor tanda dan gejala infeksi pada
tali pusat
3. Berikan ASI sesuai program secara
bertahap
4. Ganti pembungkus tali pusat setiap
setelah menyeka bayi
5. Ganti kasa penutup omphalocele setia
2x sehari
6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium