ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P
DENGAN PENYAKIT DISPEPSIA DI RUANG CEMPAKA 2
DI RSUD Dr. LOEKMONOHADI KUDUS

Di Susun Oleh :

ERIYANA HARIYANTI

72020040414

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

1
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN DISPEPSIA DI RUANG CEMPAKA 2
RSUD dr.LOEKMONO HADI KUDUS

Nama Mahasiswa : Eriyana Hariyanti

Nim : 72020040414
Hari/tanggal : Juma`at,2 April 2021
Tempat Praktek : Ruang Cempaka 2 RSUD dr Loekmono hadi Kudus

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. IdentitasPasien
Nama : Tn. S
Umur : 41 tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Getas Pejaten 01/01 Kudus
Tanggal masuk RS : 29 Maret 2021
No. RM : 838251
Diagnose Medis : Dispepsia
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. E
Umur : 38 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Getas Pejaten 01/01 Kudus
Hubungan : Istri

2
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, mual muntah,kepala
pusing, tidak bisa tidur, klien tampak meringis badan klien terlihat
lemah dengan skala nyeri 6, sejak satu hari yang lalu nyeri perut
bertambah muntah lebih 10 kali badan terasa lemas. Lalu klien
dibawa ke RSUD Kudus pada tanggal 28 maret 2021 jam 22.40
WIB, di IGD klien dilakukan tindakan TTV, TD = 152/101 mmHg,
HR= 84x/mnt, Rr = 20x/mnt, S= 36,7 C, pemasangan infus RL 20
tpm, injeksi Omeperazole 1 amp dan Antacid syrup dan donperidon
tablet. Setelah dikonsulkan dokter kemudian pagi jam 05.00 WIB,
29 Maret 2019klien dibawa ke ruang cempaka 2 untuk perawatan
lebih lanjut.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah nyeri ulu hati cukup diobati di
dokter dekat rumah sembuh
d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada riwayat penyakit yang
sama dengan klien, didalam keluarga juga tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti Diabetes mellitus, Hipertensi, jantung dll.
e. Riwayat Alergi
Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan.

3
f. Genogram

NY.S TN T

..................................................................

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Garis Keturunan

4
 ............... = Garis perkawinan
----------- = Tinggal serumah

= Meninggal laki-laki

3. POLA FUNGSIONAL (MENURUT VIRGINIA HENDERSON)

a. Pola Pernafasan
Pola pernafasan klien tidak ada kelainan. Frekuensinya normal,
irama teratur.
b. Kebutuhan nutrisi
Selama sakit klien makan teratur sesuai dengan jadwal makan dari
rumah sakit, klien menghabiskan 1/2 porsi makanan yang
disediakan,Karena masih mual,kadang – kadang muntah
c. Kebutuhan eliminasi
Klien sejak masuk RS sudah BAB 1x, BAK 3-4 kali/ hari.
d. Pola istirahat dan tidur
Setelah masuk RS klien hanya tidur 3-4 jam perhari, sering
terbangun dimalam hari karena nyeri uluhati.
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Klien merasa tidak nyaman karena nyeri ulu hati masih hilang timbul
dan kepala terasa pusing skala nyeri 7 dan nyeri bertambah jika
berdiri, duduk dan jika berpindah tempat.
f. Kebutuhan berpakaian
Selama sakit klien dibantu dalam berpakaian
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Klien merasa suhu badannya normal temp 36,80C akral hangat.
h. Kebutuhan personal hygiene
Selama sakit klien tidak bisa mandi sendiri dan ketoilet sendiri
karena badan lemes dan pusing bertambah jika berpindah posisi

5
 i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Selama sakit klien ada kesulitan dalam beraktivitas, keterbatasan
gerak dan kesimbangan tubuhnya juga tidak bagus akibat dari nyeri
ulu hati,pusing dan lemes saat aktivitas
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang-orang
sekitar tidak ada gangguan di RS
k. Kebutuhan spiritual
Klien beragama islam, melaksanakan sholat 5 waktu walaupun
diatas tempat tidur
l. Kebutuhan bekerja
Klien mengatakan tidak bisa bekerja selama sakit.
m.Kebutuhan bermain dan rekreasi
Selama sakit klien tidak dapat keluar rumah dan rekreasi karena
butuh istirahat.
n. Kebutuhan belajar
Klien mengetahui tentang penyakitnya.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Lemah, akral hangat, tidak sesek, pusing
b. Kesadaran
Compos mentis, GCS: E 4 M 6 V5 = 15
c. TTV
TD: 152/101 mmhg, nadi: 84 x/menit, suhu: 36,80C
Pernafasan:
 Frekuensi : 20x/menit
 Irama : teratur
 Kekuatan : kuat

6
d. Kepala
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakkan, tidak ada lesi
dikulit kepala, rambut hitam, sedikit ikal dan kering.
e. Wajah
tidak ada jejas.
f. Mata
Palpebra tidak oedem, tidak petosis, konjungtiva anemis, sclera
anikterik, pupil isokor, simetris kiri dan kanan. Reflek terhadap
cahaya positip, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
g. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada polip, fungsi
penciuman baik, tidak ada pernafasan cuping hidung.
h. Mulut
Membran mukosa tidak pucat, bibir tidak kering, tidak ada sariawan.
i. Telinga
Simetris kiri dan kanan,tidak ada serumen,tidak ada gangguan
fungsi pendengaran
j. Leher
Tidak ada pembengkakkan ,tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid,tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, leher terasa
kaku dan kenceng
k. Dada
1) Paru-paru
 Inspeksi : bentuk dada simetris
 Palpasi : vocal premitus getaran kanan kiri sama
 Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikuler pada seluruh area paru, tidak ada
suara nafas tambahan, inspirasi lebih pendek dari ekspirasi

7
 2) Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : IC teraba di ICS 5 mid clavicula
 Perkusi : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
 Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
l. Abdomen
 Inspeksi : warna sawo matang, jaringan parut tidak terlihat.
 Auskultsi : bising ususnya 12 x/mnt
 Palpasi : nyeri tekan kwadran II
 Perkusi : thympani
m.Genetalia
Tidak terdapat hemoroid, tidak terpasang kateter, BAK lancar, BAB
lancar
n. Ekstremitas
Tidak ada nyeri dan bengkak pada sendi, Adanya keterbatasan
bergerak karena perpindahan posisi dapat menyebakan pusing
pada pasien.

5. DATA PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laborat
Nama : Tn.S
Tanggal : 28-03-2021 (23.12)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN

SERO IMUNOLOGI

HBsAG NEGATIF

8
Anti HIV NEGATIF

Anti HCV NEGATIF

Nama : Ny.P
Tanggal : 28-03-2021 (13.12)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hema Rutin 5 Diff

Hemoglobin L 14,4 g/dL 14.0 - 18.0

Eritrosit 4.78 Jt/ul 4.5 – 5.9

Hematokrit L 39.9 % 40 – 52

Trombosit 270 10^3/ul 150 – 400

Leukosit H 21,7 10^3/ul 4.0 – 12.0

Netrofil H 90,3 % 50 – 70

Limfosit L 4,8 % 25 – 40

Monosit 2,4 % 2–8

Eosinofil L 0,2 % 2–4

Basofil 0.1 % 0–1

MCH 30,1 Pg 27.0 – 31.0

MCHC 36,1 g/dL 33.0 – 37.0

MCV 83,3 fL 79.0 – 99.0

RDW 13.9 % 10.0 – 15.0

9
 MPV 8,0 fL 6.5 – 11.0

PDW 11,8 fL 10.0 – 18.0

Kimia klinik

Ureum 21,9 Mg/dL 19 - 44

Creatinin 0,7 Mg/dL 0.6 – 1.3

SGOT 28 U/L 0 - 50

SGPT 32 U/L 0 - 50

Elektrolit

Calcium 2, 55 Mmol/L 2.20 – 2.90

Kalium 4,6 Mmol/L 3.5 – 5.5

Natrium 144 Mmol/L 135 – 145

Klorida H 113 Mmol/L 98 – 108

Magnesium 0.9 Mmol/L 0.8 – 1.0

2) Pemeriksaan EKG
Nama : Tn.S
Tanggal : 28-03-2021 (22.57)

A. ANALISA DATA

10
 No. Hari/Tanggal Data Fokus Problem etiologi
Jam (DS & DO)

1. Jumat, 2-3- DS : pasien Gangguan gejala terkait

2021 mengatakan nyeri rasa nyaman penyakit
(14.00 WIB) ulu hati pada perut nyeri ditandai
DO : pasien tampak dengan nyeri
meringis kesakitan di tekan
menahan nyeri diperut
TD : 152/101
RR : 24 x/menit
S : 36,8
N : 84

2. Jumat, 2-3- DS : pasien Nutrisi ketidakmamp

2021 mengatakan mual kurang dari uan
(14.00WIB) ingin muntah, kebutuhan mengabsorb
DO : pasien terlihat si nutrient
lemas
TD : 152/101
RR : 24 x/menit
S : 36,8
N : 84

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d gejala terkait penyakit ditandai
dengan nyeri di pinggang
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrient

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Hari/ Dx Tujuan dan Intervensi rasional

11
 Tanggal Kriteria Hasil NOC
Jam Kep NIC

1. Jumat, 1 Setelah dilakukan 1.) Melakukan 1. Untuk

2-3-2021 tindakan pengkajian menentukan
(14.00 keperawatan 2X24 nyeri lokasi,
WIB) jam diharapkan komprehensi karakteristik,
nyeri berkurang f yang kualitas dan
dengan Kriteria meliputi keparahan
hasil : lokasi, nyeri
- Pasien tampak karakteristik, sebelum
tenang durasi, mengobati
- Ekspresi muka frekuensi, pasien.
rileks
kualitas, Dengan
- Ketidaknyamana
n dalam batas intensitas memperhatik
yang dapat beratnya an aspek :
ditoleransi nyeri dan P : nyeri
faktor dirasakan
pencetus. saat
2.) Memastikan bergeser
perawatan atau
analgesic bergerak
bagi pasien Q : nyeri
dilaukan tekan
dengan R : nyeri
pemantauan dirasakan
yang ketat. pada kaki
3.) Ajarkan kanan
penggunaka S : skala
n teknik non nyeri 5
farmakologi T : kadang
relaksasi. terasa nyeri
4.) Kolaborasi kemudian
dengan hilang dan
pasien , muncul lagi.
orang Setelah
terdekat dan dilakukan

12
 tim nyeri tekan
kesehatan proses
lainnya untuk kembalikany
memilih dan a
mengimplem pembengkak
entasikan an pada kaki
tindakan selama 36
penurun detik
nyeri non 2. Memantau
farmakologi, ketat pada
sesuai pasien
kebutuhan. selulitis
ketika
dilkukan
perawatan
analgesic
3. Memberikan
terapi
relaksasi
nafas dalam
ketika nyeri
kumat
4. Kolaborasika
n dengan tim
medis dan
lanjutkan
intervensi
2. Jumat, 2 Setelah dilakukan 1. Mengkaji 1. Menayakan
2-3-2021 tindakan apakah kepada
(14.00 keperawatan 2X24 pasien pasien dan
mempunyai keluarga
WIB) jam diharapkan
riwayat alergi apakah
kebutuhan nutrisi makanan pasien
pasien terpenuhi 2. Berikan mempunyai
dengan KH : makanan riwayat alergi
- Pasien dapat yang mudah terhadap
menghabiskan ditelan seperti makanan
makanan 1 bubur atau tidak.
porsi yang telah 3. Berikan Dan pasien

13
 dihabiskan makanan tidak
- Nafsu makan dalam porsi mempunyai
pasien sedikit tapi alergi
bertambah sering terhadap
- Mukosa bibir 4. Berikan semua jenis
lembab edukasi atau makanan.
- Tekstur kulit ajarkan 2. Membantu
baik pasien dan meningkatka
- Berat badan keluarga n asupan
pasien untuk makanan
meningkat mengatur diet dan
yang mengurangi
diperlukan kelelahan
(menyediakan pada pasien
makanan 3. Untuk
protein tinggi, mengurangi
menyarankan atau
menggunaka menghindari
n bumbu dan mual
rempah- 4. Memberikan
rempah informasi
sebagai kepada
alternative pasien dan
untuk garam, keluarga
kurangi cara
konsumsi mengatur
garam diet yang
berlebihan, diperlukan.
menyediaan Contoh :
pengganti  Mengurangi
gula, konsumsi
menmabah/m garam yang
engurangi berlebihan
vitamin dan  Menyediaka
kalori) n mengganti
5. Kolaborasika gula
n dengan tim  Menambah
medis dan atau
ahli gizi untuk mengurangi
Menentukan vitamin dan
jumlah kalori kalori
dan jenis 5. Kolaborasika
nutrisi yang

14
dibutuhkan n dengan tim
untuk medis dan
memenuhi ahli gizi,
persyarakan lanjutkan
gizi intervensi.

15
D. IMPLENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Dx Implementasi Respon TTD

Tanggal kep keperawatan
Jam

Jumat, 2-3- 1  Observasi TTV DS : Pasien bersedia

2021 pada klien untuk dilakukan tindakan
(14.00 WIB) TTV
DO:
- TD : 152/101
- RR : 24 x/menit
- S : 36,8
- N : 84
(14.15 WIB)
DS : Pasien bersedia
untuk dilakukan tindakan
sesuai yang
 Kaji skala nyeri
diperintahkan perawat
pada klien :
DO :
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak
kesakitan
(14. 30 WIB)
DS : Pasien bersedia
untuk diajarkan cara
nafas dalam
DO : Pasien merasa lebih
nyaman
 Mengajarkan
klien untuk
latihan nafas
dalam

Sabtu, 3-3- 1  Observasi TTV DS : Pasien bersedia

2021 pada klien untuk dilakukan tindakan
(14.00 WIB) TTV

16
 DO:
- TD : 139/89
- RR : 22 x/menit
- S : 36, 8
- N : 84
(14.15 WIB)
DS : Pasien bersedia
untuk dilakukan tindakan
 Kaji skala nyeri sesuai yang
pada klien : diperintahkan perawat
DO :
- Skala nyeri 2
- Pasien tampak
sedikit kesakitan
(14. 30 WIB)
DS : Pasien bersedia
untuk diajarkan cara
nafas dalam
DO : Pasien merasa lebih
nyaman
 Mengajarkan
klien untuk
latihan nafas
dalam

Jumat, 2-3- 2  Observasi TTV DS: pasien bersedia

2019 pada klien untuk dilakukan tindakan
(14. 00 WIB) TTV
DO:
 TD : 152/101
 S : 36,8
 N : 84
 RR : 24 /menit
(14. 10 WIB)  Memberikan
obat injeksi DS : pasien bersedia
melalui selang untuk dilakukan injeksi
infus DO : setelah diberikan
injeksi pasien nampak
tenang
 Memberikan

17
 edukasi atau
(14. 35 WIB) ajarkan pasien DS : pasien bersedia
dan keluarga diberikan informasi oleh
untuk mengatur
perawat
diet yang
diperlukan DO :
(menyediakan * Pasien memperhatikan
makanan dengan baik ketika
protein tinggi, diberikan informasi dan
menyarankan pengetahuan
menggunakan
bumbu dan * pasien sudah paham
rempah- cara mengatur diet yang
rempah diperlukan (menyediakan
sebagai
makanan protein tinggi,
alternative
untuk garam, menyarankan
kurangi menggunakan bumbu
konsumsi dan rempah-rempah
garam sebagai alternative untuk
berlebihan, garam, kurangi konsumsi
menyediaan garam berlebihan,
pengganti gula,
menyediaan pengganti
menmabah/me
ngurangi gula,
vitamin dan menmabah/mengurangi
kalori) vitamin dan kalori)

Sabtu, 3-3- 2  Observasi TTV DS: pasien bersedia

2019 pada klien untuk dilakukan tindakan
(14. 00 WIB) TTV
DO:
- TD : 139/89
- RR : 22 x/menit
- S : 36, 1
(14. 10 WIB)  Memberikan - N : 65
obat injeksi DS : pasien bersedia
melalui selang untuk dilakukan injeksi
infus DO : setelah diberikan
injeksi pasien nampak

18
 tenang

(14. 35 WIB)  Memberikan DS : pasien bersedia

edukasi atau diberikan informasi oleh
ajarkan pasien perawat
dan keluarga DO :
untuk mengatur
* Pasien memperhatikan
diet yang
diperlukan dengan baik ketika
(menyediakan diberikan informasi dan
makanan pengetahuan
protein tinggi,
menyarankan * pasien sudah paham
menggunakan cara mengatur diet yang
bumbu dan diperlukan (menyediakan
rempah- makanan protein tinggi,
rempah
menyarankan
sebagai
alternative menggunakan bumbu
untuk garam, dan rempah-rempah
kurangi sebagai alternative untuk
konsumsi garam, kurangi konsumsi
garam garam berlebihan,
berlebihan, menyediaan pengganti
menyediaan
gula,
pengganti gula,
menmabah/me menmabah/mengurangi
ngurangi vitamin dan kalori)
vitamin dan
kalori)

E. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal DX Evaluasi TTD

Jam Kep

1. Jumat, 2-3- 1,2 S : klien mengatakan nyeri pada

2021 perut
(18.00) O :
- TD : 120/80

19
 - N : 75
- RR : 24 x/menit
- S : 37
- GDS : 130
- Spo2 : 98
A : nyeri
P :
- Lanjutkan intervensi
- Distraksi relaksasi

2. Sabtu, 2-3- 1,2 S : pasien mengatakan nyeri pada

2021 abdomen bekas jahitan operasi,
(18.00) hilang timbul seperti di tusuk-tusuk,
skala nyeri 3
O:
 TD : 110/90
 S : 37
 N : 80
 SPO2 : 98
A : nyeri
P : monitor keadaan umum pasien,
kaji TTV, management nyeri, rawat
luka bekas operasi, kolaborasikan
dengan tim medis dan lanjutkan
intervensi

20