ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R DENGAN

EDEMA PARU

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Tn. R
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen
Suku/bangsa : Batak/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Ruang di rawat : Ruang Camar
No.Reg : xxxxxxx
Status perkawinan : Kawin
Tanggal masuk RS : 12-06-2021
Tanggal pengkajian : 17-06-2021
Diagnosa medis : CKD
Alamat : Jl. Sidomulyo Selatan

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. L
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : D3
Pekerjaan : MRT
Suku/bangsa : Batak/Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Sidomulyo Selatan
Hubungan dengan klien : Istri
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit
A. Keluhan Utama
- Keluhan saat masuk rumah sakit
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Idaman Banjarbaru pada 12 Juni
2021 pukul 18.00 dengan keluhan sesak nafas kurang lebih 30 menit
SMRS
- Keluhan saat pengkajian
Pasien mengatakan mengeluh lemas, pusing dan sesak nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh lemas, pusing dan sesak nafas
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit Gagal Ginjal Kronis dan Edema paru
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
E. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital Sign :
- TD : 165/80 mmHg
- N : 70x/menit
- RR : 25x/menit
- SPO2 : 100%
- T : 36,5⁰C
 GCS : 15
- Eye (E) : 4 spontan dapat membuka mata ketika perawat
menyapa
- Verbal (V) : 5 orientasi baik ketika perawat memberikan
pertanyaan, pasien menjawab dengan baik sesuai
apa yang ditanyakan
 - Motorik (M) : 6 dapat bergerak mengikuti perintah ketika
perawat meminta pasien untuk mengangkat
tangan
2) Kepala
Bentuk kepala simetris,tidak ada lesi, warna rambut hitam dan putih
(beruban), rambut lurus, rambut tampak berminyak.
3) Mata
Mata terlihat bersih, simetris antara mata sebelah kanan dan kiri,
pergerakan mata normal tidak ada peradangan, refleks pupil terhadap
cahaya normal (bila diberi cahaya), konjugtiva agak pucat, pasien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
4) Hidung
Hidung tampak bersih, bentuk simetris, tidak ada pendarahan, tidak ada
peradangan, fungsi penciuman baik
5) Telinga
Telinga tampak bersih, bentuk simetris kanan dan kiri, tidak keluar cairan,
tidak terdapat peradangan, fungsi pendengaran baik. Tidak ada benjolan
dan nyeri tekan
6) Mulut

Bibir berwarna gelap, pucat dan kering, berbentuk simetris, dapat menelan
dan mengunyah secara perlahan, fungsi pengecap baik, dapat merasakan
manis, asin, asam dan pahit, pengucapan ketika berbicara tidak terlalu
jelas.
7) Leher
Tidak ada peradangan, tidak ada lesi, tidak ada benjolan pada vena
jugularis
8) Dada
Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris,type pernapasan
takipneu
9) Jantung
Denyut jantung normal 64x/menit, tidak ada nyeri dada
10) Abdomen
 Warna kulit kecoklatan, tidak ada lesi, pergerakan dinding perut pasien
normal, tidak ada edema, tidak ada benjolan, nyeri pada pinggang
11) Genetalia
Terpasang kateter, dan menggunakan diapres
12) Ekstremitas atas dan bawah
Ekstermitas atas dan bawah bersih, ekstermitas atas dan bawah simetris.

3.Kebutuhan fisik dan psikososial

1. Nutrisi
 Di rumah : Pasien mengatakan makan normal seperti biasa 3 kali sehari
dengan lauk yang macam-macam.
 Di rumah sakit : Pasien mengatakan makan hanya ± 1/3 piring dari
makanan yang disediakan oleh rumah sakit dan diselingi dengan memakan
buah-buahan.
2. Eliminasi (BAK/BAB)
 Di rumah : Pasien mengatakan BAB saat di rumah normal 1 kali sehari
pada pagi hari.
 Di rumah sakit : Pasien mengatakan semenjak masuk rumah sakit BAB 1
kali sehari di pagi hari.
3. Personal Hygine
 Di rumah : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari pagi, sore dan
menyikat gigi pagi dan malam.
 Di rumah sakit : Pasien mengatakan belum ada mandi dan hanya diseka
dengan kain basah oleh keluarga
4. Istirahat/tidur
 Di rumah : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur dan pukul
9 atau 10 malam pasien sudah tidur.
 Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidur tidak teratur karena penyakit
yang dialami dan pasien juga mendengkur.
5. Aktivitas
 Di rumah : Pasien mengatakan saat di rumah dapat beraktivitas seperti
biasa pada umumnya.
  Di rumah sakit : Pasien mengatakan sering berjalan karena merasa sesak
nafas.
6. Psikososial
 Pasien mengatakan masalah yang mempengaruhi keadaan dirinya adalah
kondisi kesehatannya.

III. DATA PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

1. Tanggal : 16-06-2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Hasil Rujukan Keterangan

==HEMATOLOGI==
Hemoglobin (Hb) 9,8 g/dL 13,2-17,3
Leukosit 14,850 /mm3 3.800-10.600
Trombosit 116,000 /mm3 150.000-440.000
Hematokrit (Ht) 29,7 % 40-52
Hitung Jenis Leukosit :
- Basofil 0 % 0-1

- Eosinofil 2 % 2-4

- Stab/Batang 0 % 2-6

- Segmen 84 % 50-70

- Limfosit 8 % 25-40

- Monosit 6 % 2-8

NLR 9,92

==IMUNOLOGI==
ANTI SARS COV-2
- Ig G Non Reaktif Non Reaktif

- Ig M Non Reaktif Non Reaktif

==IMUNOLOGI==

CRP 176,5 Mg/dl <5

==ELEKTROLIT==

Natrium (Na) 139,1 Mg/dl 135-147

Kalium (K) 4,23 Mg/dl 3,5-5
Klorida (Cl) 100,1 Mg/dl 95-105

==KIMIA DARAH==

Protein Total 8,49 g/dL 6-4

Albumin 3,84 g/dL 3,4-4,8

Globulin 4,65 g/dL 1,3-2.9

Gula Darah Sewaktu 93 mg/dL <200
Ureum
110 mg/dL L : 19-44
Kreatinin
9,32 mg/dL L : <1,2
SGOT
17 U/L L : 0-50
SGPT
24 U/L L : 0-50

2. Tanggal : 16-06-2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket

==ANALISA GAS DARAH==

pH 7,423 Arteri:7,35-7,45;Venna:7,31-7,41
pC02 37,2 mmHg Arteri:35-45;Venna:41-51
p02 218 mmHg Arteri:80-105;Venna:-
T002 25 mmol/L Arteri:23-27;Venna:24-29
Bikarbonat (HC0#) 24,1 mmol/L Arteri:22-26;Venna:23-28
Kelebihan basa (BE) 0 mmol/L Arteri:(-2)-(+3);Venna(-2)-(+3)
Saturasi O2 100 % Arteri:>95;Venna:-
 B. Terapi Pengobatan

No. Nama Obat Dosis, Cara Pemberian

Waktu Pemberian

1. OMZ 1×40 mg Inj

2. Furosemide 1x1 ampul Inj

3. Mecobalamin 2x500 mg Inj

4. Ondansetron 2x1ampul Inj

5. Ceftriaxone 2x1g Inj

 ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Etiologi Masalah

Selasa, DS : klien mengatakan sesak nafas Gangguan Ketidakefektifan
08-06-2021 pertukaran gas pola nafas

DO : klien tampak sesak nafas

TD : 165/60 mmHg
Nadi : 70 x/m
RR : 25x/m
Suhu : 36,5oC
SPO2 : 100%
Selasa, DS : Klien mengatakan tidak dapat Gangguan pola Gangguan
08-06-2021 tidur terlentang dan terbangun tidur pernafasan

malam hari karena sesak nafas

DO : Klien tampak pucat dan

merasa tidak nyaman sehingga susah
untuk tidur

PRIORITAS MASALAH

1) Ketidakefektifan pola nafas b.d gangguan pertukaran gas

2) Gangguan pernafasan b.d gangguan pola tidur

RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Rencana
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan Tujuan : 1. Monitor tanda- 1. Menentukan
pola nafas b.d Setelah dilakukan tanda vital klien tindakan apa yang
gangguan tindakan keperawatan akan dilaksanakan
pertukaran gas selama 2x12 jam selanjutnya
diharapkan 2. Monitor saturasi 2. Untuk mengetahui
Kriteria hasil: oksigen nilai saturasi
1. Pola nafas membaik
2. Untuk 3. Monitor pola 3. Untuk mengetahui
memaksimalkan nafas pola pernafasan
oksigenisasi 4. Kolaborasi
dengan tim dokter 4. Mempercepat
dalam pemberian prosespenyembuhan
analgetik atau
pemberian
oksigen

2 Gangguan Tujuan : 1. Monitor pola 1. Mengetahui waktu

pernafasan b.d Setelah dilakukan aktivitas dan tidur tidur normal
gangguan pola tindakan keperawatan
tidur selama 2x12 jam 2. Monitor vital sign 2. Mengetahui
diharapkan perkembangan
Kriteria hasil: tanda-tanda vital
klien
1. Keluhan sulit
3. Jelaskan 3. Agar mengetahui
tidur menurun
pentingnya tidur pentingnya tidur
2. Menghilangkan selama sakit selama sakit
rasa
ketidaknyaman
an menjadi
nyaman 4. Kolaborasi
4. Mempercepat
pemberian obat
proses
 penyembuhan

CATATAN KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

1. Kamis, Ketidakefektifan 1. Memonitor tanda-tanda S : klien mengatakan
17-06-2021 pola nafas b.d vital klien merasa sesak nafas
gangguan
Pkl.08.00 WITA 2. Memonitor saturasi
pertukaran gas O : klien tampak pucat
oksigen
dan lesu
3. Memonitor pola nafas
TD : 165/60 mmHg
4. Mengkolaborasi
Nadi : 70 x/m
dengan tim dokter
RR : 25 x/m
dalam pemberian
Suhu : 36,5oC
analgetik atau
SPO2 : 100%
pemberian oksigen

A : masalah belum
teratasi

P : intervensi di
lanjutkan
2. Kamis, Gangguan S : klien mengatakan
17-06-2021 pernafasan b.d 1. Memonitor pola tidak dapat tidur dengan
gangguan pola aktivitas dan tidur
Pkl.08.00 WITA terlentang dan tertidur
tidur
2. Memonitor vital sign malam hari karena sesak
3. Menjelaskan nafas
pentingnya tidur
selama sakit O : Tampak gelisah dan

4. Mengkolaborasi tidak dapat tertidur

pemberian obat nyenyak

A : masalah belum
teratasi
 P : intervensi di
lanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tanggal Diagnosa Kep Evaluasi TTD Ket
1. Kamis, Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan merasa
17-06-2021 nafas b.d gangguan sesak nafas
pertukaran gas
Pkl.08.00 WITA
O : klien tampak pucat dan
lesu
TD : 165/60 mmHg
Nadi : 70 x/m
RR : 25 x/m
Suhu : 36,5oC
SPO2 : 100%

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
-Monitor tanda-tanda vital
klien

-Monitor saturasi oksigen

-Monitor pola nafas

-Kolaborasi dengan tim

dokter dalam pemberian
analgetik atau pemberian
oksigen
2. Kamis, Gangguan pernafasan S : klien mengatakan tidak
17-06-2021 b.d gangguan pola dapat tidur dengan
tidur
Pkl.08.30 WITA terlentang dan tertidur
malam hari karena sesak
nafas

O : Tampak gelisah dan

tidak dapat tertidur nyenyak

A : masalah belum teratasi

 P : intervensi di lanjutkan
-Monitor pola aktivitas dan
tidur
-Monitor vital sign
-Jelaskan pentingnya tidur
selama sakit
-Kolaborasi pemberian obat
3. Jum’at, Ketidakefektifan pola S : klien mengatakan mulai
18-06-2021 nafas b.d gangguan nyaman untuk bernafas
pertukaran gas
Pkl.13.00 WITA walaupun kadang masih
sesak sesaat

O : klien tampak segar dan

terlihat nyaman
TD : 160/ 60 mmHg
Nadi : 69 x/m
RR : 20 x/m
Suhu : 36,3oC
SPO2 : 96%

A : masalah sedang teratasi

P : intervensi di lanjutkan

-Monitor Tanda tanda Vital

-Monitor pola pernafasan

-Kolaborasi dengan tim

dokter dalam pemberian
analgetik atau pemberian
oksigen

4. Jum’at, Gangguan pernafasan S : klien mengatakan

18-06-2021 b.d gangguan pola tidurnya mulai nyaman dan
tidur
hanya kadang kadang saja
Pkl.13.30 sesak nafasnya

O : Tampak nyaman dan

tidak gelisah berlebihan

A : masalah sedang teratasi

P : intervensi di lanjutkan

-Monitor pola aktivitas dan

tidur
-Monitor vital sign

-Kolaborasi pemberian obat