Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDASARKAN MODEL ADAPTASI ROY

A. IDENTITAS 1. Identitas pasien a. Nama b. Umur c. Pendidikan d. Pekerjaan e. Alamat : Tn. A. G : 37 tahun : SMA : Sales Motor Lapangan : Kmpg. Lamporan RT 5 RW 8, Semanan, Kali Deres, Jakarta Barat f. No. RM g. Diagnosa Medis h. Tanggal masuk RS i. Tanggal pengkajian : 367-76-41 : CKD : 17 Maret 2012 : 19 Maret 2012 Jam : 13.30 Jam : 09.30

2. Identitas penanggungjawab a. Nama b. Umur c. Pekerjaan d. Alamat : Ny. S : 36 tahun : Ibu RT : Kmpg. Lamporan RT 5 RW 8, Semanan, Kali Deres, Jakarta Barat e. Hubungan dengan klien : Istri B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama : Sakit dan bengkak pada persendian kaki kiri dan kanan. Bertanya tentang penyakit (CKD) dan terapi nya.

2. Riwayat kesehatan sekarang : 1 bulan SMRS, pasien mulai merasa lelah jika berjalan jauh, sesak (+) hilang timbul, tapi masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari sebagai sales motor lapangan.

1 hari SMRS, pasien merasa napas pendek (+), sesak (+) terutama di malam hari, demam (-), batuk (+), berdahak (+), merasa lelah bila bergerak (+). Melihat keadaan seperti itu, keluarga membawa pasien berobat ke IGD RSCM, dokter yang memeriksa mendiagnosa pasien : gagal ginjal dan dianjurkan untuk dilakukan HD (2 kali)

3. Riwayat kesehatan masa lalu : Menurut pasien, ia mempunyai riwayat asam urat 12 tahun terakhir, pasien berobat ke kinik biasa dan hanya mengatur pola makannya. Pasien juga pernah dirawat di RS karena TBC pada tahun 3 tahun terakhir, saat pasien memeriksaakan kesehatannya, oleh dokter di diagnosa pasien mengalami penurunan fungsi ginjal dan dianjurkan untuk control secara rutin.

4. Riwayat kesehatan kelurga : Menurut pasien ibu nya mengidap penyakit hipertensi, selain itu di keluarganya tidak ada yang mengidap DM, jantung, dan penyakit keganasan lainnya.

C. PENGKAJIAN LEVEL PERTAMA 1. Model Adaptasi Fisik a. Oksigenasi : 1) Anamnese dan observasi : pasien tidak mengeluh sesak napas, RR : 20 x/menit. Pernapasan cuping hidung (-), otot-otot pernapasan tambahan (-). Batuk (+), dahak sedikit berwarna putih. 2) Pemeriksaan paru/dada Inspeksi : bentuk dada normochest, bekas luka (-), retraksi dada (-) Palpasi : nyeri tekan (-), kretpitasi (-) Perkusi : Auskultasi : Pemeriksaan penunjang AGD, tanggal 15 Maret 2012 :

Komponen pH

Hasil 7.310

Satuan -

Normal 7.350-7.450

PCO2 PO2 HCO3 Total CO2 Base Excess Saturasi Oksigen Standar HCO3 Standar Base Excess

29.9 162.0 15.2 16.1 98.7 16.9 11.2 9.3

mmHg mmHg Mmol/L Mmol/L Mmol/L % Mmol/L Mmol/L

35-45 75-100 21-25 21-27 -2.5 - +2.5 95-98

22-24

b. Sirkulasi : Anamnese dan observasi : riwayat penyakit jantung (-), konjungtiva : anemis (+), sianosis (-),edema (-), akral teraba hangat, TD : 150/90 mmHg, HR : 88 x/menit regular, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,5 C, CRT : Pemeriksaan jantung : Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi : Pemeriksaan penunjang : Darah Perifer Lengkap, tanggal 17 Maret 2012

Komponen Hb Hematokrit Eritrosit MCV/VER MCH/HER MCHC/KHER Trombosit Leukosit

Hasil 8.74 23.6

Satuan Gr/dL % 10^6/L

Normal 13-16 40-48 4.5-5.5 82-92 27-31 32-36 150-400 8-10

81.4 30.2 37.1 30.100 6190

fl Pq Gr/dL 10^3/L 10^3/L

Diff Count Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil segmen Limfosit Monosit 0 3 3 61 31 2 % % % % % % 0-1 1-3 1-3 50-70 20-40 2-8

Elektrolit darah tanggal 14 Maret 2012 Komponen Natrium Kalium Kliroda Kreatinin darah Ureum darah Hasil 141 4.90 103 10.8 199.6 Satuan MEq/L MEq/L MEq/L mg/dL mg/dL Normal 132-147 3.3-5.4 94-111 0.5-1.5 10-50

Pemeriksaan EKG tanggal 13 Maret 2012 : Normal sinus rhytm, normal axis

c. Nutrisi : 1) Anamnese dan observasi : makan habis setiap porsi yang diberikan, mual tapi dapat diatasi. BB : 60 kg, TB : 172 cm LLA : 16 cm 2) Pemeriksaan fisik abdomen : Inspeksi :simetris, tidak ada pembesaran perut, tidak ada bekas luka/operasi, LP : Auskultasi : peristaltic normal Perkusi : timpani (+), asites (-) Palpasi : nyeri tekan .. liver dan lien tidak teraba 3) Kondisi mulut bersih, mukosa lembab, turgor kulit baik, NGT (-) 4) Pemeriksaan penunjang IMT : BB/TB2 = 60/1722 = 20 (normal/cukup)

Komponen Albumin Hb GDS Kreatinin darah Ureum darah

Hasil

Satuan

Normal

d. Eliminasi : 1) BAB Anamanese dan observasi : Pasien katakana setiap hari BAB 1 x, dengan konsistensi lunak berwarna cokelat 2) BAK Anamnese dan observasi : urine berwarna kuning kecoklatan, jernih, berbusa, kateter (-). I&O tanggal 18 Maret 2012 : I : 800 cc; O : 1500 cc (balance 700 cc) Pemeriksaan Penunjang : Urinalisis tanggal 15 Maret 2012 Komponen Warna Kejernihan Sedimen Leukosit Eritrosit Silinder Sel epitel Kristal Bakteria BJ pH Protein Glukosa 3-4 10-13 Hyaline 1-3 1 (+) Amorf (+) Negatif 1.020 5.5 3 (+) Negatif 1.005-1.030 4.5-8.0 Negatif Negatif /LPB /LPB 16-18 12-14 1-2 Hasil Kuning Keruh Satuan Normal Kuning Jernih

Keton Darah/Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit Leukosit escerase

Negatif 2 (+) Negatif 0.2 Negatif Negatif

Negatif Negatif Negatif 0.10-1.00 Negatif Negatif

e. Aktivitas dan Istirahat : 1) Aktivitas Anamnese dan observasi : Pasien tampak lemah, terutama setelah dilakukan HD yang kedua, berbaring di tempat tidur. Selama dirawat di RS, pasien dalam memnuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari dibantu oleh istri dan perawat. 2) Istirahat dan tidur Anamnese dan observasi : Selama dirawat, pasien lebih banyak berbaring di tempat tidur. Pasien katakana tidak ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan tidurnya. Pasien biasanya tidur jam 21.00 dan kadang terbangun tengah malam setelah itu tertidur lagi sampai pagi. Siang hari pasien lebih banyak waktu untuk tidur.

f. Proteksi dan perlindungan 1) Pemeriksaan fisik : Pada tubuh pasien tidak ditemukan adanya luka dan bekas luka, bengkak pada persendian ibu jari kaki kanan dan kiri, bila disentuh terasa sakit, pasien katakana nyeri skala 5. Akral teraba hangat. 2) Tanda vital Tekanan darah : 150/90, Nadi : 88 x/menit, Respirasi : 20 x/menit, Suhu : 36.5 0C 3) Pemeriksaan penunjang Laboratorium tanggal 17 Maret 2012 Komponen Trombosit Hasil 30.100 Satuan 10^3/L Normal 150-400

Leukosit Diff Count Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil segmen Limfosit Monosit LED

6190

10^3/L

8-10

0 3 3 61 31 2

% % % % % % mm

0-1 1-3 1-3 50-70 20-40 2-8 0-10

g. Sensori : Anamnese dan observasi : 1) Pasien mengeluh nyeridan bengkak pada sendi ibu jari kaki kanan dan kiri, dengan skala nyeri 5. 2) Fungsi penglihatan : kacamata (-), pasien masih bisa membaca dengan jelas 3) Fungsi pendenngaran : pasien masih bisa mendengar dengan jelas 4) Fungsi penciuman : pasien masih bisa membedakan bau-bauan di sekitarnya 5) Fungsi pengecapan : pasien masih bisa merasakan rasa makanan yang disajikan oleh RS

h. Cairan dan Elektrolit : Anamnese dan observasi : tidak ada pembengkakan/edema pada bagian tubuhnya. Balance cairan tanggal 18 Maret 2012, I : 800 cc, O : 1500 cc, Balance : - 700 cc Pemeriksaan penunjang tanggal 14 Maret 2012 Komponen Natrium Kalium Kliroda Kreatinin darah Ureum darah Hasil 141 4.90 103 10.8 199.6 Satuan MEq/L MEq/L MEq/L mg/dL mg/dL Normal 132-147 3.3-5.4 94-111 0.5-1.5 10-50

i. Fungsi Neurologi : 1) Anamnese dan observasi : Pasien tidak mengalami disorientasi pada orang, waktu dan tempat. 2) Pemeriksaan fisik : Kesadaran ; kompos mentis, GCS : E4 V5 M6, Nervus Kranial 1-12 tidak ada gangguan, reflex babinski (-), kaku kuduk (-), status kognitif baik, tremor (-), neuropati (-)

j. Fungsi Endokrin : 1) Anamnesa dan observasi : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM. Selama di RS pasien mengalami penurunan berat badan, saat di timbang di IGD BB : 63 kg, saat pengkajian BB : 60 kg. Pemeriskaan GDS tidak dilakukan. 2) Pemeriksaan fisik ; Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tremor (-). Ginekomasti (-), napas berbau keton (-).

2. Model Adaptasi Konsep Diri a. Dengan kondisi fisik dan penyakit yang dideritanya, pasien pada mulanya merasa kaget, shok, dan frustrasi. Pasien tidak dapat melaksanakan pekerjaan sehari-hari, menjalani tugas sebagai kepala keluarga. b. Pasien mengatakan, karena dukungan yang dia terima dari istri maupun keluarganya, ia akhirnya bangkit kembali dan mempunyai harapan untuk dapat berkumpul kembali bersama keluarganya dan menjani hidup sebagai kepala keluarga. c. Pasien beragama Islam, yang tidak terlalu rajijn dalam menjalankan sholat sebelum sakit. Setelah pasien sakit dan dirawat di RS, pasien menjadi lebih taat dalam menjalankan sholat dan melakukan doa-doa Pasien mengatakan, penyakit yang dideritanya teguran dari Allah, supaya dia lebih taat beribadah.

d. Dengan dukungan penuh yang dia dapatkan dari istri maupun keluarganya, pasien katakan siap untuk menjalani pengobatan yang dianjurkan oleh dokter, terutama untuk pemasangan CAPD

3. Mode Fungsi Peran : a. Pasien menyadari perannya sebagai kepala keluarga tidak bisa dijalaninya karena sakit dan harus dirawat di RS. b. Pasien mengatakan dia akan kembali menjalankan perannya sebagai kepala keluarga setelah ia diijinkan untuk pulang ke rumah, tentunya dengan dukungan penuh yang diberikan oleh istrinya. 4. Mode Adaptasi Interdependen :
a. Sebelum sakit, pasien cukup aktif mengikuti kegiatan-kegiatan di lingkungan rumahnya. Mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga bahkan tetangganya, sehingga saat ia sakit, banyak orang yang datang mengunjungi pasien dan memberikan dukungan moril. b. Selama dirawat di RS, yang baik antara pasien dengan pasien lain yang ada di dalam ruangan yang sama, pasien kadang berkomunikasi dengan pasien yang lain. c. Orang yang terdekat dengan pasien adalah istri tercintanya.

5. Terapi :

D. PENGKAJIAN LEVEL KEDUA 1. Oksigenisasi Perilaku Pada tanggal ..........pasien menjalni terapi HD Terapi yang diterima saat ini : a. Asam folat 1 x 1 (oral) b. Bicnat 3 x 1 (oral) c. B12 3 x 1 (oral) d. Fluimucyl 3 x C I (oral) e. Ceftriaxon 1 x 2 gram (IV)

f. Azitromycin 1 x 500 mg (oral) g. Betaserc 2 x 24 mg (oral) h. Amlodipin 1 x 10 mg (oral) i. Lasix 1 x 1 (IV) j. Allupurinol 3 x 100 mg (oral) k. OMZ 1 x 40 mg (IV) l. Methylprednisolone 8 mg 1-0-0 (oral) m. Inhalasi : Ventolin 1 ml : NS 1 ml / 8 jam

Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual

2. Sirkulasi Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual

3. Nutrisi Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual

4. Eliminasi Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual

5. Aktifitas dan istirahat Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual


6. Proteksi dan perlindungan Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual

7. Sensori/sensasi Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual

8. Cairan dan elktrolit Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual

9. Fungsi neurologis Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual

10. Fungsi endokrin Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual

11. Konsep diri Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual

12. Fungsi peran Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual


13. Interdependen Perilaku Stimulus fokal :

Stimulus Kontekstual Stumulus residual

ANALISA DATA
DATA
dan kiri sakit O : Sendi ibu jari kaki kanan dan kiri bengkak, pasien

MASALAH

PENYEBAB
Peningkatakn kadar asam urat

S : sendi ibu jari kaki kanan Nyeri kronik

kesakitan saat ditekan, pasien punya riwayat asam urat 12 tahun, pemeriksaan asam urat : 10.8 mg/dL S : CAPD itu apa sus? Dokter Kurang pengetahuan sarankan saya untuk gunakan CAPD gantinya di HD) O : Pasien banyak bertanya, tampak CAPD, ingin tahu terapi sudah

pasien

menjalani HD 2 x dan dokter menyarankan menggunakan CAPD S : saya hanya makan untuk

makanan yang disediakan di RS, saya takut salah kalau bawa makanan dari rumah O : pasien khawatir untuk makanan tambahan karena pembatasan diit : ., pasien bertanya makanan apa saja yang boleh dan tidak boleh

dimakan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NO
1

HARI/TANGGAL
Senin/19 Maret 2012

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NOC

NIC

E. TERAPI