FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis : AMS

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L Umur : 62

Agama : Status Perkawinan : menikah Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informa :
Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :klien dalam kondisi penurunan kesadaran, tampak lemah, kesadaran
somnolen, GCS 322
Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik √Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas : √ Paten Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak ada
Suara Nafas : SnoringGurgling Stridor
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada :  Simetris √ Asimetris
PRIMERY SURVEY

Irama Nafas :  Cepat √ Dangkal  Normal

Pola Nafas : Teratur √ Tidak Teratur
Retraksi otot dada : √ Ada Tidak ada
Sesak Nafas : √ Ada Tidak Ada RR :25x x/mnt

Keluhan Lain: nafas cepat

CIRCULATION
Nadi : 104x/mnt √Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √< 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya√ Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas √Dingin dan basah
TD : 130/90 mmHg
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY
Respon : Alert √ Verbal √ Pain  Unrespon
Kesadaran :  CM  Delirium √ Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 3 Verbal 2 Motorik 2
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
 ANAMNESA
Gejala :klien mengalami penurunan kesadaran

Alergi :klien tidak ada alergi obat atau makanan,

Medikasi :klien jarang mengkonsumsi obat anti diabetes dan jarang control gula darah

Riwayat Penyakit Sebelumnya:memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 3 tahun yang lalu
dan dirawat di RS 2 bulan yang lalu dengan penyakit yang sama

Makan Minum Terakhir:makanminumterakhir rmakanmalam

Even/Peristiwa Penyebab:klien
dibawa oleh keluarga ke IGD RS Blambangan karena
mengalami penurunan kesadaran sejak pagi tadi

EXPOSURE
SECONDARY SURVEY

Deformitas :  Ya √Tidak
Contusio :  Ya √Tidak
Abrasi :  Ya √Tidak
Penetrasi : Ya √Tidak
Laserasi : Ya √Tidak
Edema : Ya √Tidak
KeluhanLain: ......

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 130/90 mmHg RR : 25×/mnt
0
Nadi : 104×/mntSuhu :36,8 C

Five Intervensi : AGD (Analisa Gas Darah) PH< 7.2, PCO2 27 mmHg, HCO3 16
mmol/L, PaO2 50 mmHg, SaO2 90 %. Hb 16 gr/dl, GDA 400 mg/dl.

Family present : klien didampingi keluarga sejak tadi pagi semala di IGD

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Dengan pemberian Oksigen dan pemberian posisi semi fowler atau head up

HISTORY

Klien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Blambangan karena mengalami penurunan

kesadaran sejak pagi tadi
PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)
1. Kepala dan Leher:

Inspeksi : distribusirambutmerata, kebersihancukup,tidakadaketombewarnarambuthitam

Palpasi : tidakadabenjolandannyeritekan

2. Dada:
Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal chest,

warnakulitsamadenganwarnadaerahsekitartidakadalesi

Palpasi : Vocal fremitus teraba , ekspansi dada asimetris,Tidakadanyeritekan

Perkusi : dekstra ICS : 1-5 : sonor

ICS : 6-10 sonor

sinistra ICS : 1-2 :sonor

ICS :3-5 : redup

ICS : 6-7 : Thympani

Auskultasi : Tidakadabnyi wheezing /ronki

Jantung

Inspeksi : Ictus cordistidakterlihat di ICS 5

Palpasi : Ictus cordisteraba di ICS 5 mid clavikulasinistra

Perkusi : -batasatas = ICS 2 Sinistra

- batasbawah = ICS 5 sinistra

- bataskanan = mid clavikulasinsitra

- bataskiri = line clavikulasinistra

Auskultasi : Tidakadasuaratambahan,Bunyijantung 1,2 normal

3. Abdomen:

Inspeksi : Lesi (-), warnakulitsamadengansekitar, distensi abdomen

Palpasi : Nyeritekan (-)

Perkusi : Adanyasuararedup

Auskultasi : Bunyi peristaltic usus normal 3-5x/menit

4. Pelvis:
Inspeksi : tidak terdapat jejas atau pembengkakan
Palpasi : tidak adanya pembesaran atau nyeri tekan

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi atas: simetris, tidak ada pembengkakan, dan jejas di tangan, fleksi dan ekstensi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Inspeksi bawah : simetris, tidak ada pembengkakan
Palpasi : nyeri tekan (-)
6. Punggung :
Inspeksi : lesi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)

7. Pemeriksaan Neurologis :
1) Kesadaran (GCS) : E: 3, V: 2 M: 2
Somnolen
2) Kaku kuduk (+)
3) Kernig’s sign (+)
4) Brudzinki I (+)
5) Brudzinski II (+)
Saraf-saraf kranial
1) Saraf olfaktorius : normal
2) Saraf optikus : normal
3) Saraf occulomotoris : normal
4) Saraf trochkear : normal
5) Saraf trigeminu : normal
6) Saraf abdusen : normal
7) Saraf facialis : Normal
8) Saraf vestibulocochlear : normal
9) Saraf glosopharyngeal : normal
10) Saraf vagus : normal
11) Saraf aksesori : normal
12) Saraf hypoglosus :normal

INSPECT POSTERIOR SURFACE

Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
√ PEMERIKSAAN LAB
Hasil :
: AGD (Analisa Gas Darah) PH < 7.2,
PCO2 27 mmHg,
HCO3 16 mmol/L,
PaO2 50 mmHg, SaO2 90 %.
Hb 16 gr/dl, GDA 400 mg/dl.
Penatalaksanaan :
Infus insulin NaCl 15 tpm,
Oksigen via masker 8 lpm,
drip insulin 50 iu,
Injeksifosmicin 2 x 2 gr, Azitromycin 1 x 500 mg,
Pemasangankateterdengan output urin 500cc/ 30 menit.
Tanggal Pengkajian : 19 juni 2010
Jam : 00.00
Keterangan :
 ANALISA DATA

NamaPasien :

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 DS : Risiko perfusi serebral AMS

tidak efektif
1. Keluarga klien mengatakan klien
mengalami penurunan kesadaran Penurunan
kesadaran

DO : Tampak lemah
1. Tampaklemah

2. Kesadaransomnolen Kesadaran
somnolen
3. GCS 322
GCS 322

Risiko perfusi
serebral tidak
efektif

Terdapat
2 Ds : - Gangguan pernapasan
pertukaran gas cuping hidung
Do :

1. terdapat pernapasan cuping pergerakan dada

hidung asimetris

2. pergerakan dada asimetris

napas cepat dan
3. napas cepat dan dangkal dangkal

4. napas tidak teratur

5. terpasangnya oksigen via napas tidak

masker 8 lpm teratur

Gangguan
pertukaran gas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NamaPasien :

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

1 Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan

dengan penurunan kesadaran

DS :

2. Keluarga klien mengatakan klien

mengalami penurunan kesadaran

DO :

4. Tampaklemah

5. Kesadaransomnolen

6. GCS 322

Gangguan pertukaran gas berhubngan dengan

2 ketidakseimbangan ventilasi perfusi

Ds : -

Do :

1. terdapat pernapasan cuping hidung

2. pergerakan dada asimetris

3. napas cepat dan dangkal

4. napas tidak teratur

5. terpasangnya oksigen via masker 8 lpm

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NamaPasien :

No. Register :

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah (SLKI) Observasi :
dilakukan
tindakan 1. Identifikasipenyebabpeningk
Kriteria Menuru Cukupme Sedang Cukupm Meningk atan TIK
keperawatan n nurun eningkat at 2. Monitor tandadangejala TIK
selama 3×24 Tingkat (mis.
perfusi serebral kesadara 1 2 3 4 5 Tekanandarahmeningkat,
meningkat n tekanannadimelebar,
Kognitif bradikardi,)
1 2 3 4 5 Terapeutik :
Sakit 1 2 3 4 5
kepala 1. Minimalkan stimulus
denganmenyediakanlingkun
gan yang tenang
Gelisah 2. Berikanpossisi semi fowler
1 2 3 4 5 3. Cegahterjadinyakejang
Demam 4. Pertahankansuhutubuh
1 2 3 4 5 normal
5. Atur ventilator
Edukasi :

1. Ajarkankeluargaklienuntukpe
mposisikanklien semi fowler
2. Jikaterjadikejangsegeralapor
kepetugaskesehatan
 Kolaborasi:

1. Kolaborasidenganpemberia
nsedasi, antikonvulsan,
jikaperlu
2. Kolaborasipemberian
diuretic osmosis, jikaperllu

Kriteria menurun Cukup Sedang Cukup meningk Observasi :

Setelah menurun meningk at
dilakukan 1. Monitor irama , frekuensi
2 at keadalam, dan upaya nafas
tindakan
Tingkat 1 2 3 4 5 2. Monitor pola napas
keperawatan
kesadar 3. Monitor adanya sumbatan
selama 3 24 jam
an jalan nafas
diharapkan
Dispnea 1 2 3 4 5 4. Monitor saturasi oksigen
gangguan
Bunyi 1 2 3 4 5 Terapeutik :
pertukaran gas
nafas 1. Palpasi kesimetrisan ekspansi
menurn
Takikardi 1 2 3 4 5 paru
Pusing 1 2 3 4 5 2. Auskultasi bunyi nafas
gelisah 1 2 3 4 5 3. Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi klien
4. Pasangkan alat bantu
pernafasan oksigen
5. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauaan
2. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan
pemberian oksigen
 CATATAN KEPERAWATAN

NamaPasien :

No. Register :

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX

20-06- 06.00 1 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK

2020 2. Monitor tanda dan gejala TIK (mis. Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi,)
3. Berikan possisi semi fowler
4. Cegah terjadinya kejang
5. Pertahankan suhu tubuh normal
6. Atur ventilator
7. Ajarkan keluarga klien untuk pemposisikan klien
semi fowler
8. Jika terjadi kejang segera lapor ke petugas
kesehatan
9. Kolaborasi dengan pemberian sedasi, anti
konvulsan, jika perlu
10. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perllu

20-06- 1. Monitor tanda dan gejala TIK (mis. Tekanan darah

2020 14.00 1 meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi,)
2. Berikan possisi semi fowler
3. Cegah terjadinya kejang
4. Pertahankan suhu tubuh normal
5. Atur ventilator
6. Jika terjadi kejang segera lapor ke petugas
kesehatan
7. Kolaborasi dengan pemberian sedasi, anti
konvulsan, jika perlu
8. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perllu

20-06-
2020 1. Monitor tanda dan gejala TIK (mis. Tekanan darah
21.00
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi,)
2. Berikan possisi semi fowler
3. Cegah terjadinya kejang
1 4. Pertahankan suhu tubuh normal
5. Atur ventilator
6. Jika terjadi kejang segera lapor ke petugas
kesehatan
7. Kolaborasi dengan pemberian sedasi, anti
 konvulsan, jika perlu
8. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perllu

21-06- 08.00 2 1. Monitor irama , frekuensi keadalam, dan upaya

2020 nafas
2. Monitor pola napas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
6. Auskultasi bunyi nafas
7. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai
kondisi klien
8. Pasangkan alat bantu pernafasan oksigen
9. Dokumentasikan hasil pemantauan
10. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauaan
11. Informasikan hasil pemantauan jika perlu
12. Kolaborasi dengan pemberian oksigen

21-06- 1. Monitor pola napas

16.00 1 2. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
2020
3. Monitor saturasi oksigen
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Pasangkan alat bantu pernafasan oksigen
7. Dokumentasikan hasil pemantauan
8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauaan
9. Informasikan hasil pemantauan jika perlu
10. Kolaborasi dengan pemberian oksigen

07.00 2 1. Monitor pola napas

21-06-
2. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
2020 3. Monitor saturasi oksigen
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Auskultasi bunyi nafas
6. Pasangkan alat bantu pernafasan oksigen
7. Dokumentasikan hasil pemantauan
8. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauaan
9. Informasikan hasil pemantauan jika perlu
10. Kolaborasi dengan pemberian oksigen
 CATATAN PERKEMBANGAN

NamaPasien :

No. Register :

NO 20-06-2020 20-06-2020 20-06-2020

DX 06.00 14.00 21.00

1 S : keluarga mengatakan klien S : keluarga mengatakan S : keluarga mengatakan

mengalami penurunan klien mengalami klien mengalami
kesadaram penurunan kesadaran penurunan kesadaram

O : - klien tampak lemah O : - klien tampak lemah O : - klien tampak lemah

- kesadaran somnolen
- GCS 322
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
berkurang
- kesadaran somnolen
- kesadaran somnolen
- GCS 322
- GCS 322
A : masalah belum
teratasi A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi

21-06-2020 21-06-2020 21-06-2020

08.00 16.00 07.00

2 S:- S:- S:-

O:
O: O:
1. terdapat pernapasan
cuping hidung 1. terdapat 1. terdapat
pernapasan pernapasan cuping
2. pergerakan dada cuping hidung hidung
asimetris
2. pergerakan dada 2. pergerakan dada
3. napas cepat dan asimetris asimetris
dangkal
3. napas cepat dan 3. napas cepat dan
4. napas tidak teratur dangkal dangkal

5. terpasangnya oksigen 4. napas tidak teratur 4. napas perlahan

via masker 8 lpm teratur
5. terpasangnya
A : masalah belum teratasi oksigen via 5. terpasangnya
masker 8 lpm oksigen via masker
P : lanjutkan intervensi
8 lpm
A : masalah belum
teratasi A : masalah teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
P : lanjutkan intervensi