PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

IDENTITAS PASIEN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS Inisial pasien :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN No. RM :
CITRA DELIMA BANGKA BELITUNG Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
Tanggal Masuk RS : Umur :
Tanggal Masuk IGD : Alamat :
Tanggal Pengkajian : Agama :
Hari rawat : Pendidikan :
Sumber Data : Pasien / Keluarga / Lainnya : Rekam Kewarganegaraan :
Medis IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Inisial :
Hubungan
dengan pasien :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :

KATEGORI ATS MAKSIMUM WAKTU TUNGGU KETERANGAN

 KATEGORI 1 Segera Resusitasi
 KATEGORI 2 10 menit Emergency/ Gawat Darurat
 KATEGORI 3 30 menit Urgent/ Darurat
 KATEGORI 4 60 menit Semi Darurat
 KATEGORI 5 120 menit Tidak Darurat Tidak Darurat

PRIMARY SURVEY
AIRWAY BREATHING
 Bebas RR : Kali/Menit
 Tidak bebas :  Pangkal lidah jatuh  Sputum Pola Nafas :  Apneu  Bradipneu  Ortopneu 
 Darah  Spasme  Benda asing  Terintubasi Dyspneu  Takipneu
Suara nafas : Normal  Grugling  Tidak ada suara Saturasi O2 Perifer:
nafas Bunyi Nafas : Vesikuler  Stridor  Wheezing 
Lain-lain : Ronchi
Irama Nafas :  Reguler  Irreguler
Penggunaan Otot Bantu Nafas :  Tidak ada  Retraksi
dada  Cuping hidung
Jenis Pernafasan :  Pernafasan dada Pernafasan perut
Pergerakan Dada :  Simetris  Asimetris
Lain-lain : -
CIRCULATION
Tekanan Darah : / mmHg Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar :
Palpasi Nadi :  Teraba  Tidak teraba  Diare  Muntah  Luka bakar  Perdarahan
Frekuensi Nadi : x/menit Perdarahan :  Ya  Tidak Jika Ya, …… cc
Irama :  Reguler  Irreguler Lokasi perdarahan : tidak ada perdarahan
Kekuatan :  Kuat  Lemah Luas luka bakar : % Grade :
Akral :  Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cyanosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Kelembaban Kulit :  Lembab 
Kering Turgor :  Normal  Kurang

DISABILITY EXPOSURE
Nilai GCS : E : V :_ M : _ Adanya trauma pada daerah :
Penilaian Deskripsi Skor  Ya  Tidak
Mata Membuka mata dengan 4 □ Ukuran luas : cm
spontan □ Kedalaman luka : _
Membuka mata dengan 3
perintah
Membuka mata dengan 2 Keluhan nyeri :
nyeri □ Provocatus : -
Tidak membuka mata 1 □ Quality : -
Motorik Bergerak mengikuti 6
perintah □ Region : -
Melokalisasi nyeri 5 □ Scale : -
Menghindar nyeri □ Time : -
Fleksi abnormal 3
(dekortikasi)
Ekstensi Abnormal 2
(Deserebrasi)
Tidak ada respons 1
Verbal Mampu berbicara dengan 5
normal
Disorientasi 4
Berkata-kata namun 3
tidakjelas
Mengerang/ menrintih 2
Tidak bersuara sama sekali 1 0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
Total Skor 15 1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat
GCS 15-14 : Compos mentis GCS 9-7 : Somnolen
GCS 13-12 : Apatis GCS 6-5 : Sopor Interpretasi : _
GCS 11-10 : Delirium GCS 4 : Semi coma
GCS 3 : Koma

Respon Cahaya : Positif

Pupil :  Isokor  Anisokor  Pin Point 
Midriasis
Ukuran Pupil : /
Diameter Pupil : 1 mm 2 mm 3 mm 4
mm Penilaian Ekstremitas : /
Sensorik  Ya  Tidak
Motorik Ya  Tidak

SECONDARY SURVEY
Keluhan saat Masuk Rumah Sakit / Mekanisme Kejadian

Riwayat Penyakit / Pengobatan

Riwayat Alergi
Riwayat Alergi :  Ya 
Tidak Jenis Alergi :
 Obat-obatan
 Makanan
 Lainnya : …………………….
Diagnosa Medis

Anamnesis
 Keluhan :
 Obat :
 Makanan :
 Penyakit :
 Alergi :
 Kejadian :

RE-EVALUASI
Head To Toe Examination
a. Kepala
_
_
b. Wajah & Leher
_
_
c. Dada
_
_
d. Abdomen
_
_
e. Ekstremitas & Kulit
_
_

f. Genital dan Anus

_
_
TERAPI
Terapi Dosis Terapi Indikasi

ANALISA DATA
MASALAH
NO DATA FOKUS ETIOLOGI
KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kode Diagnosa Keperawatan Tanda Tangan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1.
2.
3.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu Nomor Dx.
Tindakan Keperawatan
Kep

EVALUASI
Diagnosa
No Waktu EVALUASI Tanda Tangan
Keperawatan
1
2
3
INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN