DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU
FORMAT PENGKAJIAN KMB
PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Ruangan Di Rawat :
No. Reg :
Status Perkawinan :
Tanggal masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
Alamat :
Identitas Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan
Suku/bangsa :
Agama :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
 Keluhan Saat MRS
 Keluahan saat Pengkajian
B. Riwayat Penyakit Sekarang
C. Riwayat Penyakit Dahulu
D. Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :…..
 Kesadaran :
 Vital sign :
 GCS :
2. Kepala :
Kebersihan: baik dan bersih
Bentuk Kepala: simetris, tidak ada kelainan atau trauma
Keadaan rambut:rambut beruban (berwarna putih), tipis, dan lurus
Keadaan kulit kepala: baik, lembab,tidak ada benjolan
Nyeri kepala/pusing: tidak ada nyeri kepala atau nyeri tekan

3. Mata :
Kebersihan: baik, dan tampak bersih
Peradangan: tidak ada kemerahan pada mata
Scelera: nonikterik
Pupil: isokhor
Gerak bola mata: tidak ada nistagmus
Konjungtiva: ananemis
Reflek kornea: normal
 Rasa nyeri: tidak ada nyeri
Pemakaian alat Bantu : Kaca mata (tetapi jarang dipakai)

4. Hidung :
Kebersihan: tampak bersih, tidak ada kotoran atau sekret pada hidung
Struktur: baik dan simetris
Polip: tidak ada polip
Sinus: tidak ada nyeri tekan pada sinus
Perdarahan: tidak ada perdarahan (mimisan)
Peradangan: tidak ada kemerahan atau bengkak pada telinga
Fungsi penciuman: baik, dapat mencium bau balsem

5. Telinga :
Kebersihan: tampak bersih
Struktur : baik dan simetris
Nyeri: tidak ada nyeri atau mendengung
Cairan: tidak ada cairan atau sekret yang keluar
Tanda peradangan: tidak ada kemerahan atau bengkak pada telinga
Fungsi pendengaran: kurang baik, harus berbicara dekat dengan telinga klien

6. Mulut :
Kebersihan; kurang bersih karena di sela-sela gigi pasien terdapat sisa-sisa makanan
Keadaan gigi: tidak lengkap, berwarna kekuningan
Problem menelan: tidak ada
Bicara: tidak terlalu jelas
Fungsi mengunyah: berkurang karena gigi klien sudah tidak lengkap
Fungsi pengecap: berkurang dan sedikit terasa pahit jika makan

7. Leher :
Kebersihan: tampak bersih
Pembesaran tiroid: tidak ada pembesaran tiroid
Pembesaran limfe: tidak ada pembesaran limfe
Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan

8. Dada :
Bentuk dada: simetris kanan dan kiri
Pergerakan/pengembangan torak: baik, dan simetris
Batuk: tidak ada batuk
Sputum: tidak ada sputum
Vokal premitus: normal dan simetris
Resonansi
Bunyi napas: vesikuler (inspirasi > ekspirasi)
Bunyi napas tambahan: ronchi

9. Jantung :
Dengut jantung: 75x/menit
Nyeri dada: tidak ada nyeri dada
Palpitasi
Bunyi jantung: BJ S1, S2, reguler

10. Abdomen :
Warna kulit: kuning langsat
Bunyi peristaltic: ada, 17x/menit
Keadaan permukaan abdomen: datar
Pembesaran abdomen: tidak ada pembesaran hati, ginjal atau limfa
Perkusi: bunyi suara timpani pada kuadran kanan bawah kuadran kiri atas dan
kuadran kiri bawah. Bunyi suara pekak pada kuadran kanan atas.
Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
 11. Genitalia :
Kebersihan: tidak terkaji
Keadaan kelamin luar: tidak terkaji
Keadaan kandung kemih: tidak terkaji

12. Ekstrimitas atas dan bawah :

Struktur: simetris, jumlah jari lengkap, tidak ada lesi, tangan kanan terpasang infus
Kekuatan otot: 5 5
2 5
Nyeri: terdapat nyeri di bagian tungkai kaki kanan dengan skala nyeri 3 dari 0-5 (nyeri
berat)
edema: sudah tidak ada udem pada kaki
Pola aktivitas: pasien hanya tidur di tempat tidur, aktivitas dibantu dengan keluarga.
Protesa: tidak menggunakan protesa (alat bantu)

13. Kulit :
Kebersihan; tampak bersih
Struktur: baik, tidak terdapat kelainan
Turgor: turgor kulit baik, dapat kembali <2 detik
Warna: kuning langsat
Kelembaban: lembab
Lesi: tidak ada lesi

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan dirumah, makanan yang tidak
disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum makan
Dirumah :
Di RS :
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan BAK/BAB, penggunaan
laxantif/obat lain
Dirumah :
Di RS :
3. Personal hygine
Mandi, oral hygine, cuci rambut
Dirumah :
Di RS :
4. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah
Dirumah :
Di RS :
5. Aktivitas
Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan, mandi,
berpakaian, keluhan dalam beraktivitas
Dirumah :
Di RS :

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien…….nyeri pada kaki sebelah kanan dan
pinggang bawah
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat difikirkan saat ini... tentang kesembuhannya
 Harapan setelah menjalani perawatan………berharap cepat sembuh dan
dapat berjalan dengan normal lagi
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit…….tidak dapat beraktivitas
seperti biasa
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga………keluarga memahami kondisi
klien mengenai penyakitnya
 d. Pola interaksi dengan orang terdekat…….tidak terlalu baik, karena klien
mengalami penurunan kesadaran
e. hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat..... tidak
terlalu baik, karena klien mengalami penurunan kesadaran tidak terlalu kooperatif

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
 Agama yang dianut : islam
 Kegiatan spiritual yang dilakukan : hanya membaca sholawat (pelan-pelan)
 Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : pasien tidak dapat melakukan
sholat karena pasien mengalami penurunan kesadaran dan disorientasi
VI. DATA PENUNJANG
1. Radiologi
2. Laboratorium
3. Pemeriksaan lainnya

ANALISA DATA

HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

DS :
DO :

PRIORITAS MASALAH
1.
2.
3.
4.
dst

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN RENCANA RASIONAL

Kriteria SMART

CATATAN KEPERAWATAN (hari pertama)

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

S :
O :
A :
P :
CATATAN PERKEMBANGAN (hari ke 2 dst.)

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

S :
O :
A :
P :