Lampiran 1

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Yusuf Almendo Pattinasarany
Nim : 1490122090
Tempat Praktik : RUMAH SAKIT IMMANUEL
Tanggal : 21 NOVEMBER 2022

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Roberto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 04 November 1990
Pendidikan : SMA
Agama : Kristen
Suku :
Status Perkawinan Pekerjaan : Belum menikah
TB/BB : 170/72
Golongan Darah : AB
Diagnosa Medis : Gastroenteritis
Gangguan KDM :
Alamat : jln. Gatot subroto, Gang amalid

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Pa Ade
Jenis Kelamin :Laki-laki
Umur : 45
Pendidikan : D3
Agama : Muslim
Suku :
Hubungan Dengan Pasien : Saudara
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jln. Gatot subroto, Gang amalid
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
(Keluhan Yang Paling Dirasakan Pada Saat Pengkajian)
 Tn. R masuk rumah sakit pada tanggal 22 dengan keluhan diare lebih dari 15
kali
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
 Saat dilakukan pengkajian, Klien tampak pucat dan lemas. Klien mengatakan ia
merasa mual, bab cair dan berampas. Klien mengatakan nafsu makan menurun
Faktor Pencetus :
 Pasien mengatakan ia tidak mengetahui dengan pasti penyebab
terjadinya diare yg di alami
Timbul Keluhan : ( )Bertahap () Mendadak
Faktor Yang Memperberat : -
 Upaya Untuk Mengatasi Masalah Dan Keberhasilannya : -
3. Riwayat Kesehatan Masalalu Penyakit Yang Sering Di Alami : Demam berdarah
Kecelakaan
Pernah Di Rawat () Ya ( ) Tidak,
Penyakit : Demam berdarah
Waktu : 2017
Pernah Di Operasi ( ) Ya ( ) Tidak,
Jenis : -
Waktu : -
Alergi : ( ) Makanan ( )Obat Obatan ( ) Faktor Lingkungan ( ) Lain Lain
Faktor-Faktor Resiko Penyebab Masalah Kesehatan Saat Ini
………………………………………………………………………
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat Merokok/Kopi/Alkohol
………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : -
Penyakit Menular : -
Penyakit Menurun : -
Genogram 3 Generasi Beserta Keretangan
C. Pengkajian Pola Fungsional
1. Persepsi Terhadap Kesehatan
2. Pola Nafas
Sebelum Sakit
Selama Sakit
3. Kebutuhan Cairan & Elektrolit
Sebelum Sakit
Selama Sakit
4. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum Sakit Selama
Sakit
5. Pola Eliminasi BAK BAB
Sebelum Sakit
Selama Sakit
6. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit
Selama Sakit
7. Pola Istirahat Dan Tidur
Sebelum Sakit
Selama Sakit
8. Pola Konsep Diri
Citra Tubuh : ……………………………………
Peran : ……………………………………
Ideal Diri : ……………………………………
Harga Diri : ……………………………………
Aktualisasi Diri : ……………………………………
9. Pola Koping : ……………………………………
10. Pola Seksual Dan Reproduksi
Sebelum Sakit : ……………………………………
Selama Sakit : ……………………………………
11. Pola Hubungan Dan Peran : ……………………………………
 12. Pola Nilai Dan Kepercayaan : ……………………………………
13. Kebuuhan Rasa Aman Dan Nyaman : …………………………….
14. Kebutuhan Belajar : ……………………………………
15. Kebutuhan Personal Hygiene : ……………………………………
Sebelum Sakit : ……………………………………
Selama sakit : ……………………………………

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemas
TB/BB : 170/72
2. TTV
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 80
Pernafasan : 20
Suhu : 36
3. Kulit dan kuku : turgor kulit baik, kuku
bersih
4. Kepala dan rambut : kepala normal, rambut bersih
5. Mata : simertis

6. Hidung : tidak ada secretl

7. Telinga : normal
8. Mulut (bibir gigi lidah faring) : bibir agak pucat, gigi bersih
9. Dada
 Paru paru
I : simetris kiri dan kanan
P : vocal premitus kiri dan kanan
P : bunyinya sonor
A : suara nafas vesikuler
 Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba
P : ditemukan batas-batas jantung
A : BJ I-II teratur, tidak ada bunyi tambahan
 Abdomen
I : tidak ada pembesaran rongga abdomen
A : bising usus terdengar 30x/menit
P : tidak ada pembesaran hepar
P : terdengar bunyi thympani
10. Genitalia : normal
11. Ektremitas
 Ektremitas atas : normal
 Ektremitas bawah : normal
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium

2. Terapi
 F. Analisa Data
No Hari dan tanggal Data Kemungkinan penyebab Masalah
keperawatan
1 Selasa, 22 Data subjektif : Factor insfeksi, Diare
November 2022 - klien mengatakan bab malabsorbsi, makanan dan
lebih dari 15 kali dalam psikologis
sehari

Adanya toksik/zat tertentu

pada dinding usus
Data objektif :
- klien tampak lemas Peningkatan sekresi air
dan elektrolit ke dalam
- Bab encer berampas
rongga usus
- TTV ;
Td : 140/70
Peningkatan isi rongga
Suhu : 360C usus
Spo2 : 98
Nadi : 88x/m
Diare
Rr : 20x/m

2 Selasa, 22 Data subjektif : Gastrointestinal Defisit nutrisi

November 2022 - klien mengatakan nafsu
makan menurun
- klien mengatakan Gastritis
merasa mual

Respon mukosa lambung

Data objektif : terhadap iritasi pada
lambung
- klien tampak lemas
- TTV ;
Ketidakmampuan untuk
Td : 140/70 mencerna makanan
Suhu : 360C
Spo2 : 98 Ketidakseimbangan nutrisi
Nadi : 88x/m : kurang dari kebutuhan

Rr : 20x/m

3 Selasa, 22 november Data subjektif : Diare Resiko gangguan

2022 - klien mengatakan bab integritas kulit
lebih dari 15 kali
 Tinja cair, berulang

Data objektif :
- kulit klien tampak Output cairan meningkat
kering
- TTV ;
Anus lecet
Td : 140/70
Suhu : 360C
Gangguan integritas kulit
Spo2 : 98
Nadi : 88x/m
Rr : 20x/m

G. Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Diare

2. Defisit nutrisi

3.Resiko gangguan integritas kulit

 II. Rencana Keperawatan

No. Hari dan Tujuan Rencana tindakan Rasional Tanda

DP. tanggal tangan
1 Selasa, 22 setelah dilakukan Manajemen diare
November asuhan keperawatan (I03101)
2022 selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan masalah - Identifikasi
diare dapat teratasi, penyebab diare
dengan kriteria ( misalnya ;
hasil: gastrointestinal,
- BAB normal
iritasi
dan tidak
gastroetestinal,
encer
- klien proses infeksi,
tampak malabsorpsi,
tenang ansietas, efek
- TTV normal obat-obatan )
- Identifikasi
riwayat
pemberian
makanan
- Monitor warna,
volume,
frekwensi,
konsistensi tinja.
- Monitor tanda
dan gejala
hypovolemia
- Monitor iritasi
dan ulserasi
kulit di daerah
perianal
- Monitor jumlah
pengeluaran
diare
- Monitor
keamanan
penyiapan
makanan
Terapeutik :
- Berikan asupan
cairan oral
- Pasang jalur
intravena
- Berikan cairan
intraven, jika
perlu
- Ambl sempel
darah untuk
pemeriksaan
 darah lengkap
dan elektrolit
- Ambil sampel
feses untuk
ultur, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan
makanan porsi
kecil dan sering
secara
bertahap
- Anjurkan
menghindari
makanan
pembentuk
gas, pedas, dan
mengandung
laktosa
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
obat
antimotilitas
- Kolaborasi
pemberian
obat
antispasmodic/
spasmolitik
- Kolaborasi
pemberian
obat pengeras
peses
2 Selasa, 22 setelah dilakukan Manajemen nutrisi
November asuhan keperawatan (I03119)
2022 selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan masalah - Identifakasi
Defisit nutrisi dapat status nutrisi
teratasi, dengan - Identifikasi
kriteria hasil: alergi dan
- Kebutuhan
intolerasi
nutrisi klien
makanan
terpenuhi
- klien - Identifikasi
tampak makanan yang
tenang disukai
- TTV normal - Identifikasi
kebutuhan
kalori dan jenis
nutrient
- Identifikasi
perlunya
 penggunaan
selang
nasogastric
- Monitor
asupan
makanan
- monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
- lakukan oral
hygiene
sebelum
makan, jika
perlu
- fasilitasi
menentukan
pedoman diet
- sajikan
makanan
secara
menarik dan
suhu yang
sesuai
- berikan
makanan
tinggi serat
untuk
mencegah
konstipasi
- berikan
makanan
tinggi kalori
dan tinggi
protein
- berikan
suplemen
makanan, jika
perlu
Edukasi :
- anjurkan
posisi duduk,
jika mampu
- ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi :
- kolaborasi
pemberian
medikasi
 sebelum
makan
- kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan,
jika perlu
3 Selasa, 22 setelah dilakukan Perawatan integritas
November asuhan keperawatan kulit (I11353)
2022 selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan masalah - Identifikasi
Resiko gangguan penyebab
integritas kulit gangguan
dapat teratasi, integritas kulit
dengan kriteria
Terapeutik :
hasil:
- Bersihkan
- tidak terjadi
kerusakan perineal
integritas dengan air
kulit hangat,
- TTV normal terutama
selama
periode diare
- Gunakan
produk
berbahan
petroleum
atau minyak
pada kulit
kering
- Gunakan
produk
berbahan
ringan/alami
dan
hipoalergik
pada kulit
sensitife
- Hindari produk
berbahan
dasar alcohol
pada kulit
kering
Edukasi :
- Anjurkan
menggunakan
pelembab
 ( misalnya
lotion, serum )
- Anjurkan
minum air
yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan buah
dan sayur
- Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrim
- Anjurkaan
mandi dan
menggunakan
sabun
secukupnya
1. Rabu , 23 setelah dilakukan Manajemen diare
November asuhan keperawatan (I03101)
2022 selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan masalah - Identifikasi
diare dapat teratasi, penyebab diare
dengan kriteria ( misalnya ;
hasil: gastrointestinal,
- BAB normal
iritasi
dan tidak
gastroetestinal,
encer
- klien proses infeksi,
tampak malabsorpsi,
tenang ansietas, efek
TTV normal obat-obatan )
- Identifikasi
riwayat
pemberian
makanan
- Monitor warna,
volume,
frekwensi,
konsistensi tinja.
- Monitor tanda
dan gejala
hypovolemia
- Monitor iritasi
dan ulserasi
kulit di daerah
perianal
- Monitor jumlah
 pengeluaran
diare
- Monitor
keamanan
penyiapan
makanan
Terapeutik :
- Berikan asupan
cairan oral
- Pasang jalur
intravena
- Berikan cairan
intraven, jika
perlu
- Ambl sempel
darah untuk
pemeriksaan
darah lengkap
dan elektrolit
- Ambil sampel
feses untuk
ultur, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan
makanan porsi
kecil dan sering
secara
bertahap
- Anjurkan
menghindari
makanan
pembentuk
gas, pedas, dan
mengandung
laktosa
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
obat
antimotilitas
- Kolaborasi
pemberian
obat
antispasmodic/
spasmolitik
- Kolaborasi
pemberian
obat pengeras
peses
2. Rabu , 23 setelah dilakukan Manajemen nutrisi
November asuhan keperawatan (I03119)
2022 selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan masalah - Identifakasi
Defisit nutrisi dapat status nutrisi
teratasi, dengan - Identifikasi
kriteria hasil: alergi dan
- Kebutuhan
intolerasi
nutrisi klien
makanan
terpenuhi
- klien - Identifikasi
tampak makanan yang
tenang disukai
- TTV normal - Identifikasi
kebutuhan
kalori dan jenis
nutrient
- Identifikasi
perlunya
penggunaan
selang
nasogastric
- Monitor
asupan
makanan
- monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
- lakukan oral
hygiene
sebelum
makan, jika
perlu
- fasilitasi
menentukan
pedoman diet
- sajikan
makanan
secara
menarik dan
suhu yang
sesuai
- berikan
makanan
tinggi serat
untuk
mencegah
konstipasi
- berikan
makanan
 tinggi kalori
dan tinggi
protein
- berikan
suplemen
makanan, jika
perlu
Edukasi :
- anjurkan
posisi duduk,
jika mampu
- ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi :
- kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum
makan
- kolaborasi
dengan ahli
gizi untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan,
jika perlu
3. Rabu , 23 setelah dilakukan Perawatan integritas
November asuhan keperawatan kulit (I11353)
2022 selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan masalah - Identifikasi
Resiko gangguan penyebab
integritas kulit gangguan
dapat teratasi, integritas kulit
dengan kriteria
Terapeutik :
hasil:
- Bersihkan
- tidak terjadi
kerusakan perineal
integritas dengan air
kulit hangat,
TTV normal terutama
selama
periode diare
- Gunakan
produk
berbahan
petroleum
atau minyak
pada kulit
 kering
- Gunakan
produk
berbahan
ringan/alami
dan
hipoalergik
pada kulit
sensitife
- Hindari produk
berbahan
dasar alcohol
pada kulit
kering
Edukasi :
- Anjurkan
menggunakan
pelembab
( misalnya
lotion, serum )
- Anjurkan
minum air
yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan buah
dan sayur
- Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrim
- Anjurkaan
mandi dan
menggunakan
sabun
secukupnya

III. Catatan Keperawatan

No. Hari/tanggal tindakan Hasil Tanda

DP. tangan
1 Selasa, 22 Manajemen diare (I03101)
November Observasi : S : klien mengeluh diare
2022 - Mengidentifikasi lebih dari 15 kali
penyebab diare
( misalnya ; O : klien tampak lemas
gastrointestinal, iritasi
 gastroetestinal, proses
infeksi, malabsorpsi, Bab encer berampas
ansietas, efek obat- TTV ;
obatan )
- Mengidentifikasi Td : 140/70
riwayat pemberian
Suhu : 360C
makanan
- Memonitor warna, Spo2 : 98
volume, frekwensi,
Nadi : 88x/m
konsistensi tinja.
- Memonitor tanda dan Rr : 20x/m
gejala hypovolemia
- Memonitor iritasi dan
ulserasi kulit di daerah A : masalah diare belum terasi
perianal
- Memonitor jumlah
pengeluaran diare P : intervensi dilanjutkan
- Memonitor keamanan
penyiapan makanan
Terapeutik :
- Memberikan asupan
cairan oral
- Memasang jalur
intravena
- Memberikan cairan
intraven, jika perlu
- Mengambil sempel
darah untuk
pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
- Mengambil sampel
feses untuk ultur, jika
perlu
Edukasi
- Mengajurkan
makanan porsi kecil
dan sering secara
bertahap
- Mengajurkan
menghindari makanan
pembentuk gas,
pedas, dan
mengandung laktosa
Kolaborasi
- Melakukan Kolaborasi
pemberian obat
antimotilitas
- Melakukan Kolaborasi
pemberian obat
antispasmodic/spasm
 olitik
- Melakukan Kolaborasi
pemberian obat
pengeras peses

2 selasa,22 Manajemen nutrisi S:

November (I03119) - klien mengatakan nafsu makan
Observasi : meningkat
2022
- Mengidentifakasi - klien mengatakan tidak merasa
status nutrisi mual
- Mengidentifikasi alergi
dan intolerasi
makanan O:
- Mengidentifikasi
- klien tampak tenang
makanan yang disukai
- Mengidentifikasi - klien tidak pucat
kebutuhan kalori dan
- TTV ;
jenis nutrient
- Mengidentifikasi Td : 120/80
perlunya penggunaan
selang nasogastric Suhu : 360C
- Memonitor asupan Spo2 : 98
makanan
- Memonitor hasil Nadi : 88x/m
pemeriksaan Rr : 20x/m
laboratorium
Terapeutik :
- Melakukan oral
A : masalah defisit nutrisi belum
hygiene sebelum teratasi
makan, jika perlu
- Memfasilitasi
menentukan
P : intervensi dilanjutkan
pedoman diet
- Mensajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
- berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Memberikan
makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
- Memberikan
suplemen makanan,
jika perlu
Edukasi :
- Menganjurkan posisi
duduk, jika mampu
- Menajarkan diet yang
diprogramkan
 Kolaborasi :
Melakukan kolaborasi
pemberian medika
3 Selasa, 22 November Perawatan integritas kulit S :
2022
(I11353) - klien mengatakan bab lebih
Observasi : dari 15 kali
- MengIdentifikasi
penyebab gangguan O :
integritas kulit
Terapeutik : - kulit klien tampak kering
- Membersihkan
- TTV ;
perineal dengan air
hangat, terutama Td : 140/70
selama periode diare
- Mengunakan produk Suhu : 360C
berbahan petroleum Spo2 : 98
atau minyak pada
kulit kering Nadi : 88x/m
- Menggunakan produk Rr : 20x/m
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit A : masalah resiko gangguan
sensitife integritas kulit belum teratasi
- Menghiindari produk
berbahan dasar
alcohol pada kulit
P : intervensi dilanjutkan
kering
Edukasi :
- Menganjurkan
menggunakan
pelembab ( misalnya
lotion, serum )
- Menganjurkan
minum air yang
cukup
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur
- meganjurkan
menghindari terpapar
suhu ekstrim
- Menganjurkaan
mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
1 Rabu, 23 November Manajemen diare (I03101)
2022 S : klien mengatakan bab
Observasi :
- Mengidentifikasi
penyebab diare sudah normal
( misalnya ;
gastrointestinal, iritasi O : klien tampak tenang
gastroetestinal, proses
Bab tidak keras dan tidak
infeksi, malabsorpsi, encer
ansietas, efek obat-
obatan ) TTV ;
- Mengidentifikasi
Td : 120/80
riwayat pemberian
makanan Suhu : 360C
- Memonitor warna,
Spo2 : 97%
volume, frekwensi,
konsistensi tinja. Nadi : 80x/m
- Memonitor tanda dan
gejala hypovolemia Rr : 20x/m
- Memonitor iritasi dan
ulserasi kulit di daerah
perianal A : masalah diare terasi
- Memonitor jumlah
pengeluaran diare
- Memonitor keamanan P : intervensi dihentikan, pasien
penyiapan makanan pulang
Terapeutik :
- Memberikan asupan
cairan oral
- Memasang jalur
intravena
- Memberikan cairan
intraven, jika perlu
- Mengambil sempel
darah untuk
pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
- Mengambil sampel
feses untuk ultur, jika
perlu
Edukasi
- Mengajurkan
makanan porsi kecil
dan sering secara
bertahap
- Mengajurkan
menghindari makanan
pembentuk gas,
pedas, dan
mengandung laktosa
Kolaborasi
- Melakukan Kolaborasi
pemberian obat
 antimotilitas
- Melakukan Kolaborasi
pemberian obat
antispasmodic/spasm
olitik
- Melakukan Kolaborasi
pemberian obat
pengeras peses

2 Rabu, 23 Manajemen nutrisi S:

November 2022 (I03119) - klien mengatakan nafsu makan
Observasi : menurun
- Mengidentifakasi - klien mengatakan merasa mual
status nutrisi
- Mengidentifikasi alergi
dan intolerasi O:
makanan
- klien tampak lemas
- Mengidentifikasi
makanan yang disukai - klien tampak pucat
- Mengidentifikasi
kebutuhan kalori dan - TTV ;
jenis nutrient Td : 120/80
- Mengidentifikasi
perlunya penggunaan Suhu : 360C
selang nasogastric Spo2 : 97%
- Memonitor asupan
makanan Nadi : 80x/m
- Memonitor hasil Rr : 20x/m
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
A : masalah defisit nutrisi
- Melakukan oral
teratasi
hygiene sebelum
makan, jika perlu
- Memfasilitasi
P : intervensi dihentikan dan
menentukan
pasien pulang
pedoman diet
- Mensajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
- berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Memberikan
makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
- Memberikan
suplemen makanan,
jika perlu
Edukasi :
 - Menganjurkan posisi
duduk, jika mampu
- Menajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
Melakukan kolaborasi
pemberian medika
3 Rabu, 23 Perawatan integritas kulit S :
November 2022 (I11353) - klien mengatakan bab sudah
Observasi : normal
- MengIdentifikasi
penyebab gangguan O :
integritas kulit
Terapeutik : - kulit klien tampak sehat
- Membersihkan
- TTV ;
perineal dengan air
hangat, terutama Td : 120/80
selama periode diare
- Mengunakan produk Suhu : 360C
berbahan petroleum Spo2 : 97%
atau minyak pada
kulit kering Nadi : 80x/m
- Menggunakan produk Rr : 20x/m
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit A : masalah resiko gangguan
sensitife integritas kulit teratasi
- Menghiindari produk
berbahan dasar
alcohol pada kulit
P : intervensi dihentikan dan
kering pasien pulang
Edukasi :
- Menganjurkan
menggunakan
pelembab ( misalnya
lotion, serum )
- Menganjurkan
minum air yang
cukup
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur
- meganjurkan
menghindari terpapar
suhu ekstrim
- Menganjurkaan
mandi dan
 menggunakan sabun
secukupnya

IV. Catatan Perkembangan

No. Hari/tanggal Perkembangan pasien Tanda
DP. tangan
Dilakukan S:
evaluasi setiap O:
hari A:
P:
Dilakukan S:
evaluasi setiap O:
hari A:
P: