ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

M
PADA TANGGAL 6 AGUSTUS 2022

KELOMPOK 5 (1A)
1. YORENSA
2. SRI YUNISINTA
3. NOFRIANTI
4. EKAVELYN
5. OFNI RAHELDA
6. INJELITA
7. AGUS PITER

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN TORAYA
TAHUN 2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN
I.IDENTITAS
A. Biodata Klien
Nama : Tn. M
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : -
Suku/Bangsa :
Agama :-
Pekerjaan :-
Diagnosa Medik :-
No. RM :-
Tanggal masuk : 6 Agustus 2022
Tanggal pengkajian :-
Therapi Medik :-
B. Penanggung Jawab
Nama :-
Usia :-
Jenis kelamin :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Hubungan dengan klien :-

II. KELUHAN UTAMA

Sesak

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang
 Sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk Rumah sakit pasien mengeluh sesak napas dan
keluarga mengatakan sesaknya memberat sejak pagi tadi. Keluarga mengatakan pasien
bertambah sesak setelah kembali dari kamar mandi dan keluarga mengatakan sebelumnya
pasien mengeluh nyeri dada Saat dilakukan pengkajian fisik didapatkan ronchi pada kedua
lapang paru. Ada batuk bercampur darah, tampak odema anasarka , pasien mengunakan simple
mask 7 LPM. pasien tampak bicara tidak jelas ,dan tampak gelisah . Produksi urine sedikit dan
berwarna kuning pekat. Tampak gambaran EKG ST elevasi, TTV TD=90/50 mmHg HR = 112 x/i,
S=37 C,RR=35 x/i, SPO2 =96%. Saat dikaji pasien malas makan, keluarga mengatakan pasien
tidak ada nafsu makan selama sakit. Keluarga mengatakan hanya bisa makan 2-3 sendok.
Keluarga juga mengatakan BB pasien menurun sejak sakit. saat dikaji tampak banyak sariawan ,
lidah tampak kotor dan putih. Tampak terlampir hasil laboratorium hasil Analisa Gas darah
Abnormal yang menggambarkan Asidosis metabolik .
B. Riwayat kesehatan lalu
C. Riwayat kesehatan keluarga
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
V. RIWAYAT SPIRITUAL
VI. PEMERIKSAAN FISIK PENDEKATAN HEAD TO TOE
A. Keadaan umum
Kesadaran GCS 15 (composmentis)
Bau badan atau bau nafas : tidak ada
Postur tubuh : normal
Kulit
Warna : coklat
Turgor : baik
Kelembapan
Edema
B. Tanda vital
Suhu : 370c
Nadi : 112x/menit
Pernapasan : 35 x/menit
Tekanan darah : 90/50 mmHg
SPO2 : 96 %
 C. Daerah kepala dan leher
a. Kepala
Inspeksi : tidak ada kotoran
Palpasi : tidak ada nyeri
b. Rambut : warna hitam tidak ada kotoran
c. Kulit kepala : tidak ada luka
d. Wajah : tidak ada kesimetrisan
e. Mata : warna kongjungtiva normal
f. Telinga : bentuk mormal tidak ada kotoran
g. Hidung : tidak ada luka dan kotoran
h. Mulut : lidah pucat , bibir kering
i. Leher : tidak ada bengkak
D. Daerah dada (thorak)
E. Daerah abdomen
F. Ekstremitas
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Selera makan Teratur Kurang napsu makan
Menu makanan Nasi dan lauk pauk Bubur dan lauk pauk
Frekuensi makanan 1 porsi 1-2 sendok
Makanan yang disukai Nasi goreng Tidak ada
Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
Cara makan Mandiri Disuap
Ritual saat makan Berdoa Berdoa

Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekwensi minum 5× sehari 3× sehari
Kebutuhan cairan 1500 ml Tidak teratur
Cara pemenuhan Minum air putih Air putih dan infus 20 tts/menit

Eliminasi (bab/bak)
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Tempat pembuangan Wc Wc
Frekuensi 2× sehari 2× sehari
 Konsistensi Padat Padat
Kesulitan Tidak Tidak
Obat pencahar Tidak ada Tidak ada

Istirahat tidur
Kondiai Sebelum sakit Saat sakit
Jam tidur
 Siang 13:00 – 14:00
 Malam 19:30 – 06:00
Pola tidur Teratur Teratur
Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Program olahraga Tidak Tidak
Jenis dan frekuensi Tidak Tidak
Kondisi setelah olahraga Tidak Tidak

Personal hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Mandi
 frekuensi 1× sehari Belum perna
 tempat Kamar mandi Tidak ada
Cuci rambut
 frekuensi 3× per minggu Belum perna
 cara Mandiri Tidak ada
Gunting kuku
 frekuensi 1×/2minggu 1×
 cara Mandiri Mandiri
Gosok gigi
 frekuensi 1× sehari 1×/hari
 cara Mandiri Mandiri

Aktifitas/ mobilitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Kegiatan sehari-hari Kerja Berbaring
Pengaturan jadwal harian Jam kerja Tidak ada
Penggunaan alat bantu aktifitas Tidak ada Tidak ada
Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Tidak ada

Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Perasaan saat sekolah Tidak Tidak
Waktu luang Tidak ada Tidak ada
Perasaan setelah rekreasi/ bermain Tidak ada Tidak ada
Waktu senggang keluarga Tidak ada Tidak ada
Kegiatan hari libur Tidak ada Tidk ada
 KLASIFIKASI DATA
(CP.1A)

NAMA PASIEN
NO. RM
RUANGAN

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Klien mengatakan sesak napas Klien tampak gelisah
Klien tampak menggunakan simple mask 7 LPM
Klien tampak bicara tidak jelas

Klien tampak gelisah

Klien mengatakan nyeri pada dada

Membran mukosa pucat

Klien mengatakan tidak ada nafsu makan Klien tampak banyak sariawan

TTV:
Suhu : 370c
Nadi : 112x/menit
Pernapasan : 35 x/menit
Tekanan darah : 90/50 mmHg
SPO2 : 96 %
 ANALISA DATA
(CP.1B)

NAMA PASIEN
NO. RM
RUANGAN

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds: Klien mengatakan sesak napas Spasme jalan nafas Bersihan jalan napas
Do: Klien tampak gelisah tidak efektif
Klien tampak menggunakan simple mask 7
LPM
Klien tampak bicara tidak jelas
Agen pencedera Nyeri akut
2 Ds: Klien mengatakan nyeri pada dada fisiologis
Do: Klien tampak gelisah

Ds: Klien mengatakan tidak ada nafsu Ketidakmampuan

3 makan mencerna makanan Defisit nutrisi
Keluarga klien mengatakan berat
badan klien menurun
Do:klien tampak banyak sariawan
Membran mukosa pucat
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP.2)

NAMA PASIEN
NO. RM
RUANGAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d klien mengeluh sesak, gelisah,
sulit bicara, dan frekuensi napas berubah serta klien terpasangi simple mask 7 LPM (D.0001)

Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d nyeri dada dan klien tampak gelisah(D.0077)
2
Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d berat badan menurun, nafsu
makan menurun, membran mukosa pucat, dan sariawan (D.0019)
3
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
(CP.3)

NAMA PASIEN
NO. RM
RUANGAN

N DIAGNOSA LUARAN DAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
1 Bersihan jalan nafs Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
tidak efektif b.d tindakan
spasme jalan nafas keperawatan -Monitor pola Untuk mengetahui
d.d sesak nafas diharapkan nafas( frekuensi, frekuensi, kedalaman,
(D.0001) ekspektasi meningkat kedalaman, usaha usaha napas
Ds: Klien dengan kriteria hasil: napas) -untuk menurunan
mengatakan sesak Sulit bicara menurun -kolaborasi pemberian spasme bronus dengan
napas Gelisah menurun bronkodilator, memobilisasi secret
Do: Klien tampak (L.01001) ekspetora, mukolitik
gelisah jika perlu
Klien tampak
menggunakan
simple mask 7 LPM
Klien tampak bicara
tidak jelas

2 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan

pencedera fisiologis tindakan Manajemen nyeri -menentukan intervensi
d.d nyeri dada keperawatan -idetifikasi yang akan dilakukan
(D.0077) diharapkan tingkat lokasi,karakteristik, dalam proses
Ds: Klien nyeri menurun durasi, frekuesi, kualitas perawatan
mengatakan nyeri dengan kriteria hasil: intensitas nyeri -mengurangi rasa nyeri
pada dada Gelisah menurun -kolaborasi pemberian yang di rasakan klien
Do: Klien tampak (L.08066) analgetik jika perlu
gelisah
3 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan
Ketidakmampuan tindakan Manajemen nutrisi (I.
mencerna makanan keperawatan 03119) -mengetahui tingkat
d.d tidak ada nafsu diharapkan status -identifikasi status nutrisi klien
makan (D.0019) nutrisi membaik nutrisi -meningkatkan nafsu
dengan kriteria hasil: -lakukan oral hygiene makan klien
Ds: Klien Sariawan menurun sebelum makan jika
mengatakan tidak (L. 03030) perlu
ada nafsu makan
Do:klien tampak
banyak sariawan
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
(CP 4 & 5)

NAMA PASIEN
NO. RM
RUANGAN

TGL NO.NDX JAM IMPLEMENTASI/HASIL EVALUASI

6/8/22 D.0001 -Memonitor pola nafas( frekuensi, S: Klien mengatakan sesak
kedalaman, usaha napas) napas
Hasil: 35 x/menit O: Klien tampak gelisah
-mengkolaborasi pemberian TTV:
bronkodilator, ekspetora, mukolitik jika S : 370c
perlu N: 112x/menit
Hasil: pasien mengunakan simple mask 7 P: 35 x/menit
LPM TD: 90/50 mmHg
SPO2: 96 %
A: bersihan jalan nafas tidak
efektif
P: lanjutkan intervensi

D.0077 S: Klien mengatakan nyeri

-mengidetifikasi lokasi,karakteristik, pada dada
durasi, frekuesi, kualitas intensitas nyeri O: Klien tampak gelisah
Hasil: Klien mengatakan nyeri pada dada A: nyeri
-mengkolaborasi pemberian analgetik jika P:lanjutkan intervensi
perlu
Hasil: -

D.0019 S: Klien mengatakan tidak

-mengidentifikasi status nutrisi ada nafsu makan
Hasil: Keluarga mengatakan hanya bisa O:klien tampak banyak
makan 2-3 sendok sariawan
-melakukan oral hygiene sebelum makan A:deficit nutrisi
jika perlu P:lanjutkan intervensi
Hasil:-