LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN
GANGGUAN AMAN DAN NYAMAN DI RUANGAN ARAFAH
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG

disusun oleh:
Muhammad Fauzi Ismail
102021029

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS `AISYIYAH BANDUNG
Jalan K.H.A Dahlan Dalam No. 6 Bandung
2022
1. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 12 Desmber 2022
No. Rekam Medik : 774195
Ruangan / Kelas : Arafah
No. Kamar : 403(p)
A. Identitas
1. Nama : Ny.T
2. Umur : 62 tahun
3. Jenis kelamin :P
4. Agama : Islam
5. Suku/bangsa : Sunda
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Alamat : Jl.tega lega barat
9. Penanggung jawab : Askes / Astek / Jamsostek / Sendiri
Nama : Tn. R
Usia : 26 tahun
Jenis kelamin :L
Pekerjaan / sumber penghasilan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
- Klien mengeluhkan ada nyeri di benjolan di payudara sebelah kanan

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan ketidak nyamanan saat muncul benjolan di payudara sebelah
kanan sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu,lalu pasien konsultasi ke rs dan di
anjurkan untuk di lakukan tindakan operasi di karenakan benjolan yang di alami
klien sudah membesar.
P(problem): faktor yang memperburuk rasa nyeri,pasien mengatakan bahwa rasa
nyeri di rasakan ketika melakuan aktifitas dan nyeri berhenti ketika pasien ber
istirahat.
Q(Quality): rasa nyeri seperti,pasien mengatakan rasa nyeri seperti berdenyu-
denyut seperti linu.
R(region): daerah perjalanan nyeri, pasien mengatakan nyeri di rasakan di 1
daerah yaitu di bagian payudara sebelah kanan dan nyeri tidak menjalar kebagian
daerah tubuh lainya.
 S(severity) : keparahan atau intensitas nyeri, pasien mengatakan bahwa keparahan
nyeri yang di rasakan pasien yaitu nyeri ringan dan di rasakan ketika ber aktivitas
dan tidak jika beristirahat.
T(Time): waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri,pasien mengatakan
bahwasan nya nyeri berlangsung terus menurus dengan lama kurang lebih 30
menit dan frekuensi nyeri di rasakan di skala 3 dari (1-5) yaitu nyeri ringan.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan sebelumya belum pernah di rawat
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga klien tidak mempunyai riwayat kesehatan seperti:
 Diabetes
 Asma
 Alergi
 Hemafolia
 Penyakit jantung
 kanker
 gangguan mental

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu :36,4
Antropometri
BB : 42
TB :150

b. Pemeriksaan Head to toe (meliputi inspeksi,palpasi,perkusi dan auskultasi)

- Kepala : normal mesochepal,seperti kepala umumnya bulat dengan tonjolan
frontal di bagian anterior,dan posterior, rambut tersebar merata,berwarna
hitam, dan tidak ada kerontokan
 - Mata : tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata,konjungtiva agak anemis,
dan tidak ada nyeri tekan
- Hidung : bentuk dan fungsi normal,tidak ada infeksi dan nyeri tekan
- Telinga : bentuk normal,posisi simetris,tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada
kotoran dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran
- Kulit dan otot-otot wajah : tidak ada nyeri atau bengkak di area
oftalmik,maksilaris,mandibularis,dan di area otot tempolaris, dan otot maseter
- Leher :bentuk dan warna kulit tidak adanya kemungkinan pembengkakkan
- Dan tidak ada tanda-tanda kelenjar limfe,trakea,dan tiroid,tidak ada
peningkatan vena jugularis dan pergerakan leher pasien normal
- Dada dan punggung :Dada anterior: hanya di infeksi di karenakan pasien
wanita dan terdapat benjolan besar seperti bola kecil kurang lebih di payudara
sebelah kanan,Dada posterior: tidak adanya lesi,massa,nodul, di fremistus
tactile tidak ada nyeri
- Abdomen: warna normal,tidak ada lesi,simetris,tidak adanya pengunaan
alat,keadaan umbilikal normal,bising usus terdengar normal,tidak ada nyeri
tekan di daerah abdomen dan mempalpasi semua area kuadran
- Genitalia : tidak adanya gangguan pada genitalia
- Ekstremitas : tidak ada gangguan pada ekstremkitas

4. Pola Aktivitas hidup Sehari-hari

No. Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x sehari 3 x sehari
Jenis Nasi, lauk pauk, Nasi,lauk pauk,
sayur dan buah- Sayur dan buah-
buahan buahan

Jumlah 1 piring 1x makan 1 piring 1x makan

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. Minum
Frekuensi 6x sehari 6x sehari
Jenis Air mineral Air mineral
Jumlah 1 gelas 1x minum 1 gelas 1 x minum
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi 3-4x sehari 3-4 x sehari
Konsistensi Cair Cair
Warna Jernih Jernih

Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. BAB
Frekuensi 2-3x Sehari 2-3 x sehari
Konsistensi Lunak lunak
Warna Coklat coklat
Keluhan Tidak ada keluhan tidak ada keluhan

3. Istirahat Tidur

a. Siang
Lama Tidak tidur Tidak tidur
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Malam
Lama -+7 jam -+7 jam
Keluhan Tidak ada Susah tidur
4. Personal Hygene
a. Mandi 2 x sehari 2 x sehari
b. Keramas Tidak keramas
c. Gosok gigi 3 x sehari 1x sehari
5. Aktivitas Dapat melakukan Hanya berbaring
berbagai aktivitas

5. Data psikososial
Pasien menganggap penyakit ini sebagian ujian dari allah. Pasien berharap cepat
sembuh. Klien merupakan ibu rumah tangga sehingga klien merasa terganggu karena
Adanya penyakit ini. Klien mendapat dukungan dari suami serta anaknya.

6. Data spiritual
Klien percaya akan penyakit yang di deritanya dan dapat menjalani nya,klien percaya
akan penyembuhan penyakit keagamaan caranya dengan berdoa dan ikhtiar kepada
tuhan ,klien percaya akan ketuhanan,klien selalu melakukan kegiatan dan beribadah
sebelum sakit, klien mengali hambatan beribadah saat menjalani perawatan di
karenakan baru saja di lakukan tindakan operasi,adanya keyakinan spiritual akan
membantu perasaan pasien menjadi tenang meski di awal pasien agak cemas karena
akan di lakukan nya tindakan operasi.

7. Data penunjang
 a. pemeriksaan laboratorium
antigen swab
b. Hasil pemeriksaan radiologi
- Thorax photo
- CT scan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d biologis

-ANALISA DATA
Data etiologi Diagnosa/masalah
DS: klien Massa tumor Nyeri akut
mengatakan nyeri mendesak ke
di payudara jaringan luar
sebelah kanan
DO: skala nyeri 3
TD: 120/80 Kerusakan jaringan
N : 81/menit
Klien tampak
meringis

Mammae
membengkak

Nyeri akut

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. T MEDREC :774195
RUANGAN : ARAFAH. DIAGNOSA MEDIS : Nyeri akut b.d
biologis

No. Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional

1. Setelah di 1. Bantu pasien dalam Observasi
lakukan mengidentifikmFakto 1.Meidentifikasi karakteristik nyeri
tindakan r pencetus (mis,pencetus,pereda,kualitas,lokasi,intensitas,
keperawatan 2. atur posisi pasien
2x 24 jam senyaman mungkin 2.Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
diharapkan: 3. lakukan mobilisasi 3.melakukan mobilisasi
1. pasien 4. anjurkan klien 4.menganjurkan klien istirahat di tempat tidur
tidak istirahat di tempat 5.mengobservasi tanda-tanda vital
 mengeluh tidur 6.memotivasi untuk melakukan teknik ditraksi
nyeri 5. observasi tanda-tanda 7.memberikan kesempatan waktu istirahat bila
2. pasien vital
terlihat 6. motivasi untuk
nyaman melakukan teknik
3. skala dritaksi dan relaksasi
nyeri 7. berikan kesempatan
menurun waktu istirahat bila
(1-5) terasa nyeri
4. tanda-
tanda
vital
dalam
batas
normal
5. tidak ada
diaporesis

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon Evaluasi Paraf
Senin/12 DS=klien S:klien sudah Perawat
DESEMBER Mengidentifikasi sudah mengetahui Fauzi
2022/08.00 mengetahui penyakit yang di
derita
penyakit yang
0: klien tampak
di derita paham
A:masalah
DO= klien
teratasi
tampak paham P:intervensi tidak
di lanjutkan
DS:klien sudah S:klien sudah Perawat
Mengatur mengatur mengatur posisi Fauzi
posisi senyaman
mungkin
senyaman
O:klien tampak
mungkin nyaman
A: masalah
Do:klien
teratasi
tampak P: intervensi
nyaman tidak di lanjutkan

DS:klien S:klien Perawat

melakukan melakukan Fauzi
Menlakukan mobilisasi mobilisasi
 Do:klien O:klien tampak
tampak paham paham
A: masalah
teratasi
P: intervensi
tidak di lanjutkan
Menganjurkan DS:klien S:klien istirahat Perawat fauzi
istirahat di di tempat tidur
tempat tidur O:klien tampak
Do:klien nyaman
tampak A: masalah
nyaman teratasi
P: intervensi
tidak di lanjutkan
DS:klien S: klien Perawat fauzi
Mengobservasi melakukan melakukan
pengecekan pengecekan
tanda² vital tanda² vital
Do:klien telah O:klien telah di
di observasi observasi
A: masalah
teratasi
P: intervensi
tidak di lanjutkan
DS: klien S:klien Perawat fauzi
Memotivasi melakukan melakukan
teknik ditraksi teknik ditraksi
dan relaksasi dan relaksasi
Do: klien O: klien tampak
tampak nyaman
nyaman A: masalah
teratasi
P: intervensi
tidak di lanjutkan
DS:klien S:klien Perawat fauzi
membutuhkan membutuhkan
Memberikan waktu bila waktu istirahat
terasa nyeri bila terasa nyeri
Do:klien O: klien tampak
tampak beristirahat
Beristirahat A: masalah
teratasi
P: intervensi
tidak di lanjutkan