ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN
BRONKOPNEUMONIA DI KLINIK FARA MEDIKA

Di Susun untuk Memenuhi Persyaratan Dalam Menyelesaikan Ujian Akhir Semester

Mata Kuliah Analisa Data

Oleh:
ANNISA KARTIKASARI ANGGIUTAMI
2720227209

PRODI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
JAKARTA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : Kamis, 19 Januari 2023

Ruang/ Kelas : UGD Klinik Fara Medika
Nomor Register :-
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia
Tanggal Masuk : Kamis, 19 Januasi 2023

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 50 tahun
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : S1
Bahasa yang digunakan : bahasa Indonesia
Pekerjaan : Staff Teknisi
Alamat : Jl. Dr. Ratna, Jatibening, Kec. Jatiasih
Sumber biaya (pribadi, perusahaan, lain-lain) : pribadi
Sumber informasi : pasien
Tanggal Pengkajian : Kamis 19 Januari 2023

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama :
Klien mengatakan batuk-batuk berdahak sudah lebih dari 3 minggu
b. Kronologis keluhan :
 Gejala yang dirasakan : klien mengatakan dahak susah dikeluarkan, klien
mengatakan agak sesak saat tidur terlentang
 Faktor pencetus : klien adalah seorang perokok aktif sejak 15 tahun lalu
 Timbul keluhan : ( ) mendadak ( √ ) bertahap
 Lamanya : klien merasakan batuk- batuk dan sesak, sudah 3 minggu terakhir
 Upaya mengatasi : klien mengatakan minum obat batuk OBH.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita :
tidak ada
b. Riwayat alergi ( obat,debu,makanan,dll) :
klien mengatakan tidak ada alergi.
c. Riwayat kecelakaan :
klien mengatakan tidak punya riwayat kecelakaan.
d. Riwayat dirawat di RS :
klien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
e. Riwayat pemakaian obat :
klien mengatakan minum obat OBH saat batuk-batuk.

3. Pola Aktivitas Sehari-hari

Aktivitas sehari-hari Saat sakit Sebelum sakit
1. Pola nutrisi
a. Makan
- Frekuensi makan 3 x sehari 3 x sehari

- Nafsu makan Nafsu makan menurun Nafsu makan baik

jengkol jengkol
- Makanan tidak di sukai
Ayam goreng ayam goreng
- Makanan di sukai
- -
- Makanan pantang
b. Minum
8 x sehari 12 x sehari
- Frekuensi minum
Nafsu minum baik Nafsu minum baik
- Nafsu minum
- -
- Jenis minuman
- -
- Minuman tidak disukai Kopi Kopi
- Minuman disukai - -
- Minuman pantang
2. Elimanasi
a. BAB
1 x sehari 1 x sehari
 - Frekuesi Pagi hari Pagi hari
- Waktu Coklat kehitaman Kuning pekat
- Warna khas Khas

- Bau Padat Lunak

- Konsistensi Susah BAB -

- -
- Keluhan
-
- Pemakaian laxative/ pencahar
5 x sehari 5-7 x sehari
b. BAK
Kuning pekat Kuning pekat
- Frekuensi
Tidak ada Tidak ada
- Warna
- keluhan yang berhubungan
dengan BAK
3. Personal Hygiene
a. Mandi
- Frekuensi 2 x sehari 2 x sehari

- Pemakaian sabun Ya Ya

b. Sikat gigi
1 x sehari 2 x sehari
- Frekuensi
Ya Ya
- Pemakiaan pasta gigi
c. Keramas
2 x seminggu 3 x seminggu
- Frekuensi
Ya Ya
- Pemakaian shampoo

4. Pola tidur
- Lama tidur 2 jam bertahap 6 jam

- Tidur siang Jarang Jarang

- Kebiasaan sebelum tidur mengaji mengaji

Sulit tidur -
- Keluhan/ masalah berkaitan
dengan tidur
5. pola aktivitas
- Lama kegiatan 8 jam 8 jam

- Jenis kegiatan bekerja bekerja

 - Frekuensi kegiatan Rutin Rutin

4. Data Fisik
a. Keadaan umum : klien tampak sakit ringan
b. Tingkat Kesadaran Umum : Compos mentis
GCS = E : 4 V:5 M:6
c. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 106/67 mmHg
 Suhu : 37,5°C
 Pernapasan : 25x/menit
 Nadi : 120 x/menit
 Spo2 : 95%
 Tinggi badan : 165cm
 Berat badan : 60kg

C. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala bulat, simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
a. Rambut : pendek, berwarna hitam, ada uban, tekstur kasar, tidak rontok, ada
ketombe, tidak ada kutu,
b. Dahi : tidak terdapat finger print.
c. Mata : simetris, fungsi penglihatan kabur
d. Palpebrae : terbuka, tidak ada edema
e. Sklera : putih
f. Konjungtiva : tidak anemis
g. Pupil : simetris, isokor, reflek cahaya kanan (+) kiri (+).
h. Hidung : bentuk simetris, septum hidung ditengah, tidak ada polip, terdapat sekret,
tidak ada pembengkakan, fungsi penghidu normal.
i. Telinga : daun telinga simetris, tidak ada lesi, ada sedikit sekret, fungsi pendengaran
baik.
 j. Mulut : membran mukosa kering, bentuk bibir normal, bersih, tidak ada radang,gigi
tidak lengkap dan ada caries, tidak ada kesulitan menelan.

k. Leher :
Inspeksi : bentuk leher simestris, tidak ada peradangan, tidak ada perubahan warna,
tidak ada massa
Palpasi : posisi trachea simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, ada kekakuan pada leher.

2) Badan :
a. Thorak :
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada luka, terlihat penggunaan otot bantu
pernafasan, pola nafas cepat dan dangkal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : area paru sonor
Auskultasi : terdengar suara ronchi, terdengar suara grok-grok
b. Abdomen
Inspeksi : tidak ada massa, simetris, tidak ada jaringan parut.
Auskultasi : bising usus 10x/menit.
Palpasi : tidak ada spasme abdomen, tidak ada nyeri tekan, keras,
Perkusi : tidak ada distensi kandung kemih/saluran cerna.
c. Genitalia
Inspeksi : rambut pubis bersih, tidak ada lesi,, tidak ada penyumbatan lubang uretra.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada penis, tidak ada benjolan
d. Anus : tidak ada kelainan.
e. Sistem muskuloskeletal
Pergerakan pada tulang, sendi : bebas
Fraktur : tidak ada
Kelainan bentuk tulang, sendi : tidak ada
Kekuatan tonus otot
5 5
5 5

f. Sistem integument
turgor kulit ≤ 2 detik, teraba hangat
5) Data Penunjang
- Hasil rontgen thorax tanggal 19 Januari 2023 :
Cor : tidak membesar, susp bronkopneumonia
Pulmo : corakan bronkovesikuler meningkat, tampak bercak pada perihiler kanan
kiri dan parakardial kanan, diafragma sisi kanan setinggi kosta 12 posterior

- Pemeriksaan Lab Darah tanggal 19 Januari 2023 :

Hemoglobin 14 g/dl
Hematokrit 47 %
Trombosit 337 rb/ul
Leukosit 6400/ul

6) Terapi
- Inf RL 20 tpm (makro)
- Paracetamol 500 mg
- Ceftriaxone 1 gr
- Methilprednisolone 6,25 mg
- Ambroxol 1 tab
- Inhalasi pulmicort 2 ml + combivent 2 ml
 ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. M

Ruang : UGD Klinik Fara Medika
Data Penyebab Masalah
Ds : Jamur, virus, bakteri Bersihan Jalan
- Tn. M mengatakan batuk- Napas Tidak
batuk berdahak sudah lebih Saluran pernapasan atas Efektif (D.0001)
dari 3 minggu
- klien mengatakan dahak susah Kuman berlebih di bronkus

dikeluarkan, klien mengatakan

Proses peradangan
agak sesak
- klien merupakan perokok aktif
Sekresi yang tertahan
sudah 15 tahun
Do :
- batuk tidak efektif
- suara nafas ronchi, terdengar
suara grok grok
- Ro thorax : susp
bronkopneumonia
Ds : Jamur, virus, bakteri Pola napas tidak
- Klien mengatakan agak sesak efektif (D.0005)
saat tidur terlentang Edema antara kapiler dan
Do : alveoli
- terdapat otot bantu pernapasan
suplai oksigen menurun
- pola napas cepat dan dangkal
- RR : 25x/menit
hiperventilasi
 takipnea

hambatan upaya napas

Ds : Jamur, virus dan bakteri Hipertermi
- (D.0130)
Do : Infeksi saluran pernapasan

- Suhu : 37,5°C bawah

- N : 120x/menit
Suhu tubuh meningkat
- RR : 25x/menit
- badan teraba hangat
- Klien terlihat pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan batuk tidak efektif.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas dibuktikan
dengan pola napas abnormal (takipnea)
3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi saluran pernapasan bawah)
dibuktikan dengan suhu tubuh meningkat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien/ Umur : Tn.M/ 50 tahun

No. Kamar/ Ruang : UGD Klinik Fara Medika
No Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
sekresi yang tertahan
(D.0001)
Tujuan dan
Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam, maka diharapkan
bersihan jalan napas meningkat
(L.01001)
Kriteria hasil :
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Frekuensi napas membaik
Rencana tindakan
Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Observasi :
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
4. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
5. Auskultasi bunyi napas

Terapeutik :
6. Atur posisi semi fowler atau fowler
7. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
8. Berikan minum hangat
9. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi:
10. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
11. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
12. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3
kali
13. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang ke-3

Kolaborasi:
14. Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik
atau ekspektoran, jika perlu

Edukasi Berhenti Merokok (I.12366)

Observasi :
15. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi

Terapeutik :
16. Sediakan materi dan media edukasi

2. Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan selama 1 jam, maka diharapkan pola
hambatan upaya napas napas membaik (L.01004)
(D.0005) Kriteria hasil :
1. Penggunaan otot bantu napas menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan
2. Frekuensi napas membaik
3. Kedalaman napas membaik
17. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
18. Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya
Edukasi :
19. Jelaskan gejala fisik penarikan nikotin (mis. sakit
kepala, pusing, mual, insomnia)
20. Jelaskan gejala berhenti merokok (mis.mulut
kering, batuk, tenggorokan gatal)
21. Jelaskan aspek psikososial yang mempengaruhi
perilaku merokok.
22. Infromasikan produk pengganti nikotin (mis.
permen karet, semprotan hidung, inhaler)
23. Ajarkan cara berhenti merokok.
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Observasi :
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

3. Hipertermi berhubungan
dengan proses penyakit
(infeksi saluran pernapasan
bawah) (D.0130)
Terapeutik :
3. Posisikan semifowler atau fowler
4. Berikan minum air hangat
5. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Edukasi :
6. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
7. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Hipertermia (I.15506)
selama 1 jam, maka termoregulasi Observasi :
membaik (L.14134) 1. Identifikasi penyebab hipertermia
Kriteria hasil : 2. Monitor tanda tanda vital
1. Pucat menurun 3. Monitor intake dan output cairan
2. Takikardi menurun 4. Monitor warna dan suhu kulit
3. Takipnea menurun 5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
4. Suhu tubuh membaik
5. Suhu kulit membaik Terapeutik :
6. Tekanan darah membaik 6. Sediakan lingkungan yang dingin
7. Longgarkan atau lepaskan pakaian
8. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
9. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
10. Berikan cairan oral
11. Lakukan pendinginan eksternal (mis. kompres
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)

Edukasi :
12. Anjurkan tirah baring
13. Anjurkan memperbanyak minum

Kolaborasi :
14. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
15. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien/ Umur : Tn. M / 50 tahun
No. Kamar/ Ruang : UGD Klinik Fara Medika

Tanggal Diagnosa Pelaksanaan Hasil Tindakan Paraf

Waktu Keperawatan
Kamis, Bersihan jalan 1. Mengidenifikasi kemampuan batuk S: Annisa. K.
19 Januari napas tidak - Klien mengatakan batuk-batuk berdahak
2023 efektif sudah lebih dari 3 minggu dan dahak susah
16.00 WIB dikeluarkan
(di klinik) O:
- Batuk klien tidak efektif

2. Memonitor adanya retensi sputum

S:
-
O:
- ada retensi sputum, dahak susah dikeluarkan
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas S:
-
O:
- Ro thorax : susp bronkopneumonia
4. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas) S:
 -
O:
- Frekuensi napas : 25x/menit
- Kedalaman : dangkal
- terdapat otot bantu pernapasan
5. Mengauskultasi bunyi napas

S:
-
O:
17.00 WIB 6. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk - suara nafas ronchi, terdengar suara grok grok
efektif
7. Menganjurkan tarik napas dalam S:
melalui hidung selama 4 detik, ditahan - Klien mengatakan paham dengan apa yang
selama 2 detik, kemudian keluarkan sudah dijelaskan
dari mulut dengan bibir mencucu O:
(dibulatkan) selama 8 detik - Klien tampak mengerti dan melakukan apa
8. Menganjurkan mengulangi tarik napas yang disampaikan oleh perawat
dalam hingga 3 kali
9. Meganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3
10. Mengatur posisi semi fowler atau
fowler
11. Memasang perlak dan bengkok di S:

pangkuan pasien - Klien mengatakan tenggorokan sudah agak

12. Memberikan minum hangat sedikit lega
13. Membuang sekret pada tempat sputum O :
- Klien tampak melakukan latihan batuk
14. Memberikan terapi inhalasi pulmicort efektif
2 ml dan combivent 2 ml
S:
-
O:
- Klien tampak menghirup uap dari alat
nebulizer
- Terapi telah diberikan dan tidak ada reaksi
15. Memberikan terapi ekspektoran OBH
negative
15 ml

S:
-
O:
 - Obat telah diminum dan tidak ada reaksi
negative
Jumat, Bersihan jalan 1. Mengidenifikasi kemampuan batuk S:
20 Januari napas tidak 2. Memonitor adanya retensi sputum - Klien mengatakan masih ada batuk
2023 efektif berdahak dan dahak sudah mudah
16.00 WIB dikeluarkan
(di rumah O:
Tn.M) - Batuk klien efektif

3. Monitor pola napas (frekuensi,

S:
kedalaman, usaha napas)
-
O:
- Frekuensi napas : 20x/menit
- Kedalaman : dalam
- tidak terdapat otot bantu pernapasan
4. Mengauskultasi bunyi napas
S:
-
O:
17.00 WIB 5. Memberikan terapi inhalasi pulmicort 2
- suara nafas normal
ml dan combivent 2 ml
S:
 -
O:
- Klien tampak menghirup uap dari alat
nebulizer
- Terapi telah diberikan dan tidak ada reaksi
negative
6. Memberikan terapi ekspektoran OBH
15 ml
S:
-
O:
- Obat telah diminum dan tidak ada reaksi
7. Mengidentifikasi kesiapan dan negative
kemampuan menerima informasi
S:
-
O:
- Klien dan keluarga siap dan mampu

17.30 WIB menerima informasi

8. Menjelaskan gejala fisik penarikan
nikotin
9. Menjelaskan gejala berhenti merokok S:
10. Menjelaskan aspek psikososial yang - Klien dan keluarga menjelaskan kembali
 mempengaruhi perilaku merokok.
11. Menginformasikan produk pengganti
nikotin (permen karet, semprotan
hidung, inhaler)
12. Mengajarkan cara berhenti merokok.
CATATAN PERKEMBANGAN
gejala fisik penarikan nikotin yaitu sakit
kepala,pusing,mual dan insomnia
- Klien menjelaskan ulang tentang gejala
berhenti merokok yaitu mulut kering, batuk,
tenggorokan gatal
O:
- Klien dan keluarga tampak mengerti dengan
apa yang sudah dijelaskan
- Klien tampat menjelaskan kembali materi
yang sudah dijelaskan
Nama Klien/ Umur : Tn. M / 50 tahun
No. Kamar/ Ruang : UGD Klinik Fara Medika

Tanggal/ Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

Waktu Keperawatan
Kamis, Bersihan jalan napas S: Annisa. K
19 Januari tidak efektif - Klien mengatakan batuk berdahak sudah agak berkurang
2023 - Klien mengatakan dahak sudah bisa dikeluarkan, klien mengatakan sudah tidak
18.00 WIB sesak
- Klien mengatakan tenggorokan sudah agak sedikit lega
O:
- Frekuensi napas : 22x/menit
- SpO2 : 97%
- Kedalaman : dangkal
- tidak terdapat otot bantu pernapasan
- suara nafas ronchi
- Terapi telah diberikan dan tidak ada reaksi negative
A:
Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan :
 - idenifikasi kemampuan batuk
- monitor adanya retensi sputum
- monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- auskultasi bunyi napas
- memberikan terapi inhalasi pulmicort 2 ml dan combivent 2 ml
- memberikan terapi ekspektoran OBH 15 ml
- mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
- menjelaskan gejala fisik penarikan nikotin
- menjelaskan gejala berhenti merokok
- menjelaskan aspek psikososial yang mempengaruhi perilaku merokok.
- menginfromasikan produk pengganti nikotin (permen karet, semprotan hidung,
inhaler)
- mengajarkan cara berhenti merokok.
Jumat, Bersihan jalan napas S: Annisa. K
20 Januari tidak efektif - Klien mengatakan masih ada batuk berdahak dan dahak sudah mudah dikeluarkan
2023 - Klien dan keluarga menjelaskan kembali gejala fisik penarikan nikotin yaitu sakit
18.00 kepala,pusing,mual dan insomnia
- Klien menjelaskan ulang tentang gejala berhenti merokok yaitu mulut kering,
batuk, tenggorokan gatal
O:
- Batuk klien efektif
- Frekuensi napas : 20x/menit
- Kedalaman : dalam
- tidak terdapat otot bantu pernapasan
- suara napas normal
- Terapi telah diberikan dan tidak ada reaksi negative
A:
Bersihan jalan napas teratasi
P:
Intervensi dihentikan