DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dosen Pembimbing :
Siti Fatimah, S.Kep, M.Pd
Ns. Imelda Pujiharti, S.Kep.M.Kep.Sp.Kep.An.MH

Disusun oleh :
1. Citra Syafitri (2720227218)
2. Febryana Eka Kurniasih (2720227219)
3. Asep Syamhudi (2720227227)
4. Annisa Herawati (2720220213)
5. Riski Alfi Nur Hidayah (2720227195)

UNIVERSITAS ISLAM ASYAFI’IYAH

JAKARTA

2023
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb
Alhamdulillah segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah
SWT yang telah melimpahkan rahmat taufik dan hidayah-Nya sehingga
makalah ini yang penulis kerjakan dapat diselesaikan dengan judul
“Diagnosa Keperawatan”. Penyusunan makalah ini didasarkan dan diajukan
untuk memenuhi tugas mata kuliah Analisa Data. Adapun kelancaran dalam
makalah ini berkat rahmat Allah SWT dan ridho Nya, serta kerjasama
penulis dengan berbagai pihak yang telah bersedia memberikan bantuan,
bimbingan, dorongan, dan petunjukNya. Maka dari itu penulis
mengucapkan banyak terimakasih atas segala dukungan yang diberikan
untuk menyelesaikan makalah ini.
Semoga amal dan niat baik semua pihak yang telah membantu dalam
penyelesaian makalah ini mendapatkan balasan dari Allah SWT. Penulis
menyadari bahwa laporan ini jauh dari sempurna, maka dari itu kritik dan
saran yang membangun dari pembaca sangat penulis harapkan guna
menyempurnakan makalah ini.
Wassalamu’alaikum wr. wb.

Jakarta, Januari 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………………………... I

KATA PENGANTAR………………………………………. II

DAFTAR ISI………………………………………………… III

BAB I PENDAHULUAN…………………………………… 4

1.1 Latar Belakang………………………………………….. 4

1.2 Rumusan Masalah……………………………………… 6

1.3 Tujuan…………..……………………………………….. 6

BAB II PEMBAHASAN…………………………………… 7

2.1. Pengertian Diagnosa Keperawatan…………………… 7

2.2 Klasifikasi Diagnosa Keperawatan……………………. 8

2.3 Komponen Diagnosa Keperawatan…………………… 9

2.4 S Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)

………………..….……………………………………….….. 12

BAB III PENUTUP………………………………………… 17

3.1 Kesimpulan……………………………………………... 17

3.2 Saran…………………………………………………….. 17

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan adalah metode yang diterima secara luas dan telah
disarankan sebagai metode ilmiah untuk memandu prosedur dan memenuhi
syarat perawatan. Proses keperawatan telah didefinisikan sebagai cara yang
sistematis dan dinamis untuk memberikan perawatan, melalui lima langkah
yang saling terkait: pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, and
evaluasi (College, 2014; Hagos dkk., 2014).
Dalam penegakan diagnosa yang dilakukan oleh perawat, harus
melalui pertimbangan yang cermat terhadap gejala fisik dan perilaku pasien,
misalnya pasien menampakkan atau mencerminkan bahwa pasien dalam
kondisi kesakitan, dan terkadang rasa sakitnya membuat pasien tampak
terlihat cemas, gelisah, serta bila sakit pasien cukup parah pasien akan
terlihat seperti sedang mengalami gizi buruk (ANA, 2016). Hal penting bagi
seorang perawat dalam penegakan diagnosa keperawatan yaitu perawat juga
perlu mengetahui definisi diagnosa, indikator diagnostik untuk
membedakan satu diagnosa dari yang lain (NANDA, 2018). Diagnosa
keperawatan merupakan bagian yang mendasar dalam menentukan asuhan
keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang
maksimal. Mengingat pentingnya diagnosa keperawatan, sehingga
dibutuhkan standar diagnosa keperawatan yang bisa digunakan atau
diterapkan secara nasional dengan mengacu pada standar diagnosa yang
telah ditetapkan sebelumya dan sudah diakui secara international (PPNI,
2017). Beberapa standar yang telah ditetapkan sebelumya dan sudah diakui

4
secara international seperti Clinical Care Classification (CCC), North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Home Health Care
Classification (HHCC), Systematized Nomenclature of Medicine Clinical
Terms (SNOMED CT), International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF), Nursing Diagnostic System of the Centre for
Nursing Development and Research (ZEFP) dan Omaha System. Standar
tersebut dapat digunakan sebagai sumber rujukan atau perbandingan dalam
penyusunan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017).
Penegakan diagnosa keperawatan sebagai salah satu komponen
Standar Asuhan Keperawatan yang penting untuk dijalankan dengan baik,
seperti yang tercantum dalam Undang-undang No. 38 Tahun 2014 tentang
keperawatan pada pasal 30 bahwa dalam menjalankan tugas sebagai
pemberi asuhan keperawatan, berwenang menegakkan diagnosa
keperawatan. Maka seorang perawat harus memiliki kemampuan diagnostik
yang benar dan tepat untuk menentukan intervesi keperawatan sehingga
kesehatan pasien akan pulih kembali (PPNI, 2017).
Setiap rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya telah menerapkan
diagnosa keperawatan, namun masih diperlukan terminologi dan tolak ukur
diagnosa keperawatan yang terstandarisasi supaya penegakan diagnosa
keperawatan menjadi seragam, akurat dan tidak ambigu, agar terhindar dari
ketidaktepatan pengambilan keputusan dan ketidaksesuaian asuhan
keperawatan yang diberikan kepada klien (PPNI, 2017). Maka organisasi
profesi perawat di indonesia membentuk SDKI (Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia) supaya tercipta keseragaman terminologi
sebagaimana yang tercantum dalam pasal 41 dan pasal 42 UU No. 38 Tahun
2014 tentang keperawatan. Namun bila standar diagnosa ini (SDKI) tidak

5
digunakan mengakibatkan tidak tercapainya berbagai macam tujuan dari
pembuatan SDKI seperti yang telah ditetapkan oleh organisasi profesi
perawat indonesia salah satunya tidak meningkatnya otonomi perawatan,
sulit untuk melakukan komunikasi intraprofesional, serta tidak tercapainya
perbaikan pemberian pelayanan keperawatan (PPNI, 2017).

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas maka dapat merumuskan masalah
dalam makalah ini yaitu sebagai berikut:
a. Apa pengertian diagnosa keperawatan?
b. Apa saja klasifikasi diagnosa keperawatan?
c. Apa saja komponen diagnosa keperawatan?
d. Bagaimana Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan makalah ini agar mampu melakukan
perumusan diagnosa keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khuusus
Tujuan khusus dari penulisan makalah ini adalah:
a. Menjelaskan pengertian diagnosa keperawatan
b. Menjelaskan klasifikasi diagnosa keperawatan
c. Menjelaskan komponen diagnosa keperawatan
d. Menjelaskan Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)

6
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosa memiliki dua arti, pertama diagnosa adalah tahap kedua dari
proses keperawatan yang mencankup analisi data. Kedua, diagnosa adalah
label spesifik atau pernyataan yang menggambarkan tentang status
kesehatan klien dan keluarganya. Diagnosa keperawatan adalah penilaian
klinik tentang respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah
kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa
keperawatan merupakan dasar pemilihan intervensi dalam mencapai tujuan
yang telah di tetapkan oleh perawat yang bertanggung jawab.
Sifat diagnosa keperawatan adalah:
(1) berorientasi pada kebutuhan dasar manusia
(2) menggambarkan respon individu terhadap proses, kondisi dan situasi
(3) berubah bila respon individu juga berubah.
Unsur dalam diagnosa keperawatan meliputi problem/ respons (P); etiologi
(E); dan signs/ symptom (S) dengan rumus diagnosa = P + E + S.
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan
interprestasi data yang diperoleh dari pengkajian klien. Diagnosa
keperawatan memberikan gambaran tentang kesehatan yang nyata atau
aktual dan kemungkinan akan terjadi, dimana pengambilan keputusannya
dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Diagnosa keperawatan
merupakan keputusan klinik tentang respon indivu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan actual dan potensial, dimana

7
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akuntabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah dan mengubah status
kesehatan klien. Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan
interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien.
Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status
kesehatan klien yang nyata (actual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana
pemecahannya dapat dilakukan dalam batasan wewenang perawat.

2.2 Klasifikasi Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan dibagi menjadi dua, yaitu Diagnosa Negatif
dan Diagnosa Positif. Diagnosa negatif memperlihatkan bahwa klien
sedang dalam kondisi sakit atau klien beresiko akan mengalami sakit maka
penegakan diagnosa ini akan mengarahkan perawat untuk melakukan tahap
proses keperawatan berikutnya yaitu pemberian intervensi keperawatan
yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan. Diagnosa negatif
ini masih dibagi lagi menjadi dua yang terdiri atas Diagnosa Aktual dan
Diagnosa Risiko. Sedangkan Diagnosa Positif memperlihatkan bahwa klien
dalam kondisi sehat dan klien bisa mencapai kondisi tubuh yang lebih sehat
serta optimal. Diagnosa positif bisa juga disebut dengan Diagnosa Promosi
Kesehatan (ICNP, 2015; Standar Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI,
2017).
Penjelasan mengenai jenis-jenis diagnosa keperawatan tersebut dijelaskan
sebagai berikut (Carpenito, 2013; Potter dkk., 2017):
a. Diagnosa Aktual

8
 Diagnosa ini menunjukkan atau memperlihatkan respon klien pada
kondisi kesehatan atau proses kehidupannya sehingga dapat
megakibatkan klien mengalami masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor
dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien.
b. Diagnosa Risiko
Diagnosa ini menunjukkan atau memperlihatkan respon klien pada
kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat mengakibatkan klien
beresiko mengalami masalah kesehatan. Pada diagnosa ini tidak
ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pada klien, namun klien
memiliki faktor resiko mengalami masalah kesehatan.
c. Diagnosa Promosi Kesehatan
Diagnosa ini menunjukkan atau memperlihatkan kilen mulai semangat
dan memiliki keinginan serta motivasi klien untuk meningkatkan
kondisi kesehatannya atau kesiapan klien untuk mencapai kesehatan
yang lebih baik atau optimal.

2.3 Komponen Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan dalam SDKI memiliki dua komponen utama
yaitu Masalah (Problem) atau Label Diagnosa dan Indikator Dignostik.
Kedua komponen diagnosa tersebut dijelaskan sebagai berikut (PPNI.
2017) :
a. Masalah (Problem)
Masalah adalah label diagnosa keperawatan yang digunakan untuk
menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan
maupun proses kehidupannya. Label diagnosa terdiri atas Deskriptor

9
atau penjelas dan Fokus Diagnostik (PPNI, 2017). Berikut adalah tabel
uraiannya:

Tabel 2.1 Contoh deskriptor dan fokus Diagnostik pada Diagnosa

Keperawatan
No. Deskriptor Fokus Diagnostik
1. Tidak Efektif Bersihan Jalan Nafas
2. Gangguan Pertukaran Gas
3. Penurunan Curah Jantung
4. Intoleransi Aktivitas
5. Defisit Pengetahuan

Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana

suatu fokus diagnosa terjadi. Beberapa deskriptor yang digunakan
dalam diagnosa keperawatan diuraikan berikut ini :

Tabel 2.2 Deskriptor Dan Definisi Pada Diagnosa Keperawatan

No. Deskriptor Definisi
1. Defisit Tidak cukup, tidak adekuat
2. Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3. Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4. Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan
5. Lebih Berada di atas nilai normal atau yang diperlukan
6. Penurunan Berkurang baik dalam ukuran, jumlah maupun derajat
7. Rendah Berada di bawah nilai normal atau yang diperlukan

10
 8. Tidak efektif Tidak menimbulkan efek yang digunakan

Sumber: Sumber: PPNI (2017)

b. Indikator Diagnostik
Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/gejala, dan faktor
risiko :
1) Penyebab (Etiology)
adalah faktor yang dapat mempengaruhi perubahan status
kesehatan. Etiologi bisa mencakup empat kategori yaitu: a)
Fisiologis, Biologis atau Psikologis; b) Efek Terapi/Tindakan; c)
Situasional (lingkungan atau personal), dan d) Maturasional.
2) Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)
Tanda adalah data objektif yang didapat perawat saat
melakukanpemeriksaan fisik pada klien, namun tidak hanya
pemeriksaan fisik, bisa juga dari hasil, pemeriksaan laboratorium
dan posedur diagnostik, sedangkan data subjektif yang didapat dari
hasil anamnesis disebut gejala (Symptom). Tanda/gejala
dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu:
a) Mayor : ditemukan sekitar 80% - 100% untuk validasi
diagnosa.
b) Minor : tidak harus ditemukan, namun bila ditemukan dapat
digunakan untuk mendukung penegakan diagnosa
3) Faktor Risiko merupakan hal-hal yang berkaitan dengan
peningkatan resiko suatu penyakit yang bisa menentukan
kemungkinan seseorang yang sehat menjadi sakit atau situasi yang

11
 bisa meningkatkan kerentanan klien dapat mengalami masalah
pada kesehatannya.

2.4 Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI)

2.4.1 Pengertian SDKI
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) adalah tolok ukur atau
acuan yang digunakan sebagai pedoman dasar penegakan diagnosa
keperawatan dalam rangka memberikan asuhan keperawatanyang aman,
efektif dan etis (PPNI, 2017). SDKI diterbitkan oleh PPNI pada tanggal 29
Desember 2016 (Gusti, 2016). Latar belakang penyusunan SDKI adalah
masih belum tersedia standar diagnosa keperawatan yang
mempertimbangkan nilai budaya dan ciri khas masyarakat Indonesia.
2.4.2 Kategori Diagnosa Keperawatan Dalam SDKI
Kategori diagnosa keperawatan dalam SDKI mengacu pada ICNP
(International Nurses Council of Nurses Council International
Classification for Nursing Practic). ICNP membagi diagnosa keperawatan
menjadi lima kategori, yaitu Fisiologis, Psikologis, Perilaku, Relasional dan
Lingkungan (PPNI, 2017). Masing-masing kategori pada diagnosa
keperawatan SDKI memiliki subkategori dengan jumlah total 14
subkategori. Diagnosa-diagnosa keperawatan yang berada dalam satu
subkategori disusun secara alfabetis dengan jumlah total diagnose dalam
SDKI sebanyak 149 diagnosis (PPNI, 2017).

12
2.4.3 Proses Penegakan Diagnosa Keperawatan Menurut SDKI
Proses penegakan diagnosa (diagnostic process) yaitu proses yang
sistematis dan memiliki tiga tahap, yaitu analisis data, identifikasi masalah
dan perumusan diagnosa (PPNI., 2017).
a. Bandingkan dengan nilai normal
Aanlisa Data
b. Kelompokkan data

a. Masalah Aktual, Risiko dan/

Identifikasi Masalah
atau hatan Promo promosi Kesehatan

a. Aktual: Masalah b.d

Perumusan penyebab
Masalah
d.d Tanda/ Gejala

b. Resiko: Masalah d.d

factor risiko

c. Promkes: Masalah d.d.

Tanda/ Gejala

Gambar 2.1 Tahap Proses Penegakan Diagnosa (Diagnostic Process)

(Potter dan Perry, 2010; Ackley dkk., 2017; Kozier dkk., 2018)

Bagi seoarang perawat yang sudah berpengalaman atau sudah ahli,

proses ini bisa dilakukan secara simultan, tetapi pada perawat yang belum
memiliki pengalaman yang mmadai dan masih kurang ahli dalam
melakukan penegakan diagnosa, maka perlu melakukan latihan secara rutin

13
dan membiasaan diri melakukan proses penegakan diagnosa secara
sistematis. Proses penegakan diagnosa dijelaskan sebagai berikut.

a. Analisa Data
Analisa data dilakukan dengan beberapa tahapan antara lain:
1) Membandingkan data dengan nilai normal
Data-data yang diperoleh saat pengkajian kemudian akan
dibandingkan dengan nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala
yang bermakna (significant cues).
2) Mengelompokkan data
Tanda atau gejala yang dianggap penting dikelompokkan sesuai
dengan pola kebutuhan dasar yang meliputi respirasi, sirkulasi,
nutrisi atau cairan, eliminasi, aktivitas atau istirahat, neurosensori,
seksualitas, nyeri atau kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan
atau perkembangan, kebersihan diri, sumber informasi yang didapat,
hubungan sosial, dan keamanan atau proteksi. pengelompokan data
dapat dilakukan dengan cara induktif yaitu dengan memilah data
sehingga membentuk sebuah pola ataupun secara deduktif yaitu
dengan menggunakan kategori pola kemudian mengelompokkan
data sesuai kategorinya.

b. Identifikasi Masalah
Setelah menganalisis data, secara bersama-sama perawat dan klien
mengidentifikasi masalah aktual, risiko dan promosi kesehatan.
Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label diagnosa keperawatan.
Menyusun diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan menurut
kebutuhan yang berlandaskan hirarki Maslow (kecuali untuk kasus

14
 kegawat daruratan menggunakan prioritas berdasarkan “yang
mengancam jiwa”).

c. Perumusan Diagnosa Keperawatan

Perumusan atau penulisan diagnosa disesuaikan dengan jenis diagnosa
keperawatan. Menurut PPNI, 2017 Terdapat dua metode perumusan
diagnosa, yaitu:

1) Penulisan Tiga Bagian (Three Part)

Metode penulisan ini terdiri dari Masalah, Penyebab dan
Tanda/Gejala. Dan metode ini hanya dilakukan pada diagnosa
aktual, dengan formulasi sebagai berikut:

Masalah berhubungan dengan penyebab

dibuktikan dengan Tanda/ Gejala

Atau dapat dituliskan dengan cara sebagai berikut :

Masalah b.d penyebab d.d tanda Gejala

Contoh penulisan:

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan benda asing

dalam jalan napas, dibuktikan dengan, frekuensi napas berubah,
batuk tidak efektif, sputum berlebih, dispnea, gelisah.

2) Penulisan Dua Bagian (Two Part)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosa risiko dan diagnose

promosi kesehatan, dengan formula sebagai berikut:

15
a) Diagnosa Risiko

Masalah dibuktikan dengan factor resiko

Contoh penulisan diagnosa:

Risiko aspirasi dibuktikan dengan ketidakmatangan koordinasi

menghisap, menelan dan bernapas.

b) Diagnosa Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda /

Gejala
Contoh penulisan diagnosa:

Kesiapan peningkatan tidur dibuktikan dengan pasien ingin

untuk meningkatan tidur jumlah waktu tidur sesuai dengan
pertumbuhan perkembangan.

16
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon

aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang ditanagani oleh
perawat. Alasan perumusan diagnosis keperawatan adalah untuk
mengidentifikasi masalah kesehatan pada klien dan melibatkan keluarga
serta untuk menentukan arah atau rencana asuhan keperawatan selanjutnya.
Menyusun diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan menurut kebutuhan
yang berlandaskan hirarki Maslow (kecuali untuk kasus kegawat daruratan
menggunakan prioritas berdasarkan “yang mengancam jiwa”).

3.2 Saran

Dalam menentukan diagnosa keperawatan harus dengan benar dan tetap

sesuai dengan pemahaman perawat mengenai diagnosa keperawatan, maka
dari itu pemahaman perawat mengenai diagnosa keperawatan harus
ditingkatkan.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Cikwanto, Nupiyanti.(2018). Pengembangan instrument penegak

diagnosis keperawatan pada pasien congestive heart failure (CFH)
Berbasir standar diagnosi keperawatan Imdonesia (SDKI).Jurnal
keperawatan Aisyiyah.Vol 5,No 1.
Hendro bidjuni ,Jeavery Bawotong.(2017). Pengaruh manajemen
modelasuhan keperawatan professional tim terhadap kualitas
pelayanan keperawatan di bangsal pria RSUD Datoe Binangkang
kabupaten Bolang Mongondow.e-jurnal keperawatan.5(2).
Intansari Nurjannah,Dewi Retno Pamungkas,Sri Warsini.(2017).
Perbandingan antara diagnosis yang sering ditegakkan dan
possible diagnosis yang diprediksi oleh perawat pada klien dengan
gangguan jiwa. Jurnal Keperawatan Klinis dan Komunitas Vol.01
No 1.
Risa Syahbana badar.(2019).Gambaran diagnosis keperawatan Menurut
SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia) di ruang ICU
(Intersive care unit) RSD dokter soebandi jember. Jurnal
Keperawatan
Simamora, R. H., Bukit, E., Purba, J. M., & Siahaan, J. (2017). Penguatan
kinerja perawat dalam pemberian asuhan keperawatan melalui
pelatihan ronde keperawatan di rumah sakit royal prima medan.
Jurnal pengabdian kepada masyarakat, 23(2), 300-304.
Sainaga, Winda Sari (2020).Pentingnya Ketepatan Diagnosa
Keperawatan Dalam Keberhasilan Asuhan Keperawatan. Jurnal
Keperawatan
Sahira, Nur Afrin. 2018. Langkah-langkah Penegakan Diagnosa
Keperawatan Oleh Perawat Profesional. Jurnal Keperawatan
Sianipar, Timaida Adelina. 2017. Pentingnya Diagnosa Keperawatan Bagi
Pasien dan Perawat. Jurnal Keperawatan
Supratti, Ashriady.(2016). Pendokumentasian standar asuhan
keperawatan diRumah Sakit Umum DaerahMamuju Indonesia.
Jurnal kesehatan manarang.Vol2
 DIAGNOSA KEPERAWATAN SEBAGAI BAGIAN PENTING DALAM
ASUHAN KEPERAWATAN
JESIKA OLIVIA BARINGBING

jesikaoliviabaringbing@gmail.com

ABSTRAK

Diagnosis keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman atau respon

individu, keluarga, dan komunitas pada masalah kesehatan pada resiko masalah kesehatan atau
pada proses kehidupan. Penegakan diagnosis keperawatan yang sesuai standar bahasa
keperawatan masih merupakan masalah di dalam dokumentasi keperawatan. Supaya bisa
menghasilkan dokumentasi keperawatan yang baik, perlu didukung dengan adanya instrument
dokumentasi yang baik pula. Sistem penegakan diagnosis yang ideal harus memberikan
informasi klien yang komprehensif, menunjukkan hasil dan standar klien, memfasilitasi
reimbursement dari pemerintah dan dari perusahaan asuransi pembayar, serta berfungsi sebagai
dokumen legal. Penegakan diagnosis dalam keperawatan memegang peranan penting terhadap
segala macam tuntutan masyarakat yang semakin kritis dan mempengaruhi kesadaran
masyarakat akan hak-haknya dari suatu unit kesehatan.

Kata Kunci:Diagnosa,keperawatan,asuhan keperawatan.

ABSTRAC

Nursing diagnosis is a clinical assessment of the experience or response of individuals, families,

and communities to health problems at risk of health problems or in life processes. Enforcement
of nursing diagnoses according to standard nursing language is still a problem in nursing
documentation. In order to produce good nursing documentation, it needs to be supported by a
good documentation instrument. The ideal diagnosis system should provide comprehensive
client information, demonstrate client results and standards, facilitate reimbursements from
government and from paying insurance companies, and function as legal documents. Diagnosis
in nursing plays an important role in all kinds of community demands that are increasingly
critical and affect public awareness of their rights from a health unit.

Keywords: Diagnosis, nursing, nursing care.

LATAR BELAKANG mengumpulkan data-data saat melakukan

pengkajian keperawatan yang dibutuhkan
Penegakan diagnosis keperawatan
untuk menegakkan diagnosa keperawatan
yang sesuai standar bahasa keperawatan
ditinjau dari keadaan penyakit dalam
masih merupakan masalah di dalam
diagnosa medis. Apabila perawat
dokumentasi keperawatan. Supaya bisa
menegakan diagnosa keperawatan maka
menghasilkan dokumentasi keperawatan
dokter menegakan diagnose medic.
yang baik, perlu didukung dengan adanya
instrument dokumentasi yang baik pula. Diagnosa keperawatan adalah suatu
Penegakan diagnosis merupakan aspek kesimpulan yang dihasilkan dari analisa data
penting dalam praktik keperawatan. .Diagnosa keperawatan adalah langkah
Sepanjang waktu, format dan kualitas kedua dari proses keperawatan yang
penegakan diagnosis telah berkembang, menggambarkan penilaian klinis tentang
tetapi fokusnya terus berdampak terhadap respon individu, keluarga, kelompok
perawatan klien. Sistem penegakan maupun masyarakat terhadap permasalahan
diagnosis yang ideal harus memberikan kesehatan baik aktual maupun potensial.
informasi klien yang komprehensif, Dimana perawat mempunyai lisensi dan
menunjukkan hasil dan standar klien, kompetensi untuk mengtasinya. Komponen
memfasilitasi reimbursement dari diagnosa keperawatan menurut PPNI terdiri
pemerintah dan dari perusahaan asuransi dari masalah (P), etiologi atau penyebab (E)
pembayar, serta berfungsi sebagai dokumen dan tanda atau gejala (S) atau terdiri dari
legal. Diagnosa keperawatan merupakan masalah dengan penyebab (PE). Penegakan
dasar dalam penyusunan rencana tindakan diagnosis
asuhan keperawatan.Diagnosis keperawatan
keperawatan sebagai salah satu
sejalan dengan diagnosis medis sebab dalam
komponen standar asuhan keperawatan perlu
dilaksanakan dengan baik sebagaimana yang HASIL
diamanahkan dalam undang-undang No.38
Perumusan diagnose keperawatan
tahun 2014 tantang keperawatan pada pasal
adalah bagaimana diagnosa keperawatan
30 bahwa dalam menjalankan tugas sebagai
digunakan dalamproses pemecahan masalah.
pemberi asuhan keperawatan, perawat
Melalui identifikasi, dapat digambarkan
berwenang menetapkan diagnosis
berbagai masalah keperawatan yang
keperawatan. Manajemen asuhan
membutuhkan asuhan keperawatan.Salah
keperawatan merupakan suatu proses
satu kompetensi perawat mampu
keperawatan yang menggunakan konsep
merumuskan diagnosa keperawatan yang
manajemen secara umum didalamnya seperti
baik dan benar, dimana diagnosa
perencanaan, pengorganisasian, pengarahan
keperawatan merupakan kesimpulan yang
dan pengendalian atau evaluasi.
dihasilkan dari analisis data, sehingga
menghasilkan pernyataan yang jelas, singkat
dan pasti tentang masalah pasien.Perawat,
METODE
sebagai salah satu ujung tombak pemberi
Metode yang digunakan ialah teknik pelayanan kesehatan saat memberikan
pengumpulan data atau informasi dengan asuhan keperawatan pada klien
melakukan analisis, eksplorasi, kajian bebas menggunakan proses keperawatan.
(literatur review) yang relevan,yang Pengkajian keperawatan adalah salah satu
berfokus membahas diangnosa keperawatan tahap dalam proses keperawatan yang sangat
dalam asuhan keperawatan, yang mana penting karena dari hasil pengkajian
diagnosa dalam proses keperawatan ini keperawatan perawat akan mampu
berkaitan untuk menegetahui tindakan yang menentukanapa masalah/diagnosis
harus dilakukan perawat dalam pemberian keperawatan dan masalah
asuhan keperawatan kepada klien.Referensi kolaboratif/diagnosis risiko komplikasi5
yang digunakan adalah jurnal dan artikel yang dialami oleh pasien. Selain itu,
ilmiah pada penerbitan 8 tahun terakhir. memungkinkan perawat untuk mampu
Dalam mencari referensinya, menggunakan secara tepat membuat perencanaan dalam
kata kunci diagnose ,asuhan,dan merawat pasien.
keperawatan.
 Berdasarkan pengalaman peneliti oleh klien. Pada saat pengkajian, perawat
selama ini didapati data bahwa perawat tidak perlu memperhatikan dan
mempunyai urutan yang runut saat mempertimbangkan proses kesehatan apa
melakukan pengkajian dan penegakan yang sedang berlangsung pada diri klien.
diagnosis keperawatan. Fenomena lain yang Karena dengan memperhatikan perilaku
dijumpai adalah perawat mempunyai data klien dalam menyelesaikan suatu proses
tertentu tetapi kebingungan untuk akan mempermudah perumusan diagnosa
menentukan data tersebut mendukung keperawatan.
diagnosis keperawatan yang mana. Atau
PEMBAHASAN
sebaliknya, perawat mempunyai prediksi
pasien mempunyai diagnosis tertentu tetapi Perumusan diagnosa keperawatan
tidak tahu data apa yang perlu dikaji untuk membutuhkan proses berpikir kritis,
mendukung diagnosis tersebut muncul. keterampilan penalaran dan pengalaman
sebelumnya. Adapun persyaratan dari
.Dewasa ini tak jarang ditemukannya
diagnosa keperawatan ialah perumusan
kesalahan dalam perumusan diagnose
wajib jelas dan singkat dari respons klien
keperawatan baik oleh mahasiswa
terhadap situasi yang dihadapi, spesifik dan
keperawatan yang sedang melakukan praktik
akurat, memberikan arahan pada askep, bisa
maupun oleh perawat professional. Hal ini
dikerjakan oleh perawat dan mencerminkan
dapat diakibatkan oleh banyak factor
keadaan kesehatan klien.
diantaranya data yang kurang akurat,
pengetahuan pelaku perumus diagnose Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
yangkurang, dan masih banyak lagi. (SDKI) adalah tolok ukur atau acuan yang
Berlebih lagi banyak kalangan yang berpikir digunakan sebagai pedoman dasar
bahwa diagnosa keperawatan serupa dengan penegakan diagnosis keperawatan dalam
diagnosa medis dan tak jarang beberapa rangka memberikan asuhan keperawatan
perawat menetapkan diagnosa keperawatan yang aman, efektif dan etis (PPNI, 2017).
dengan menambahkandiagnosa medis SDKI diterbitkan oleh PPNI pada tanggal 29
didalamnya dan melupakan syarat serta Desember 2016 (Gusti, 2016). Latar
komponen yang seharusnya terdapat dalam belakang penyusunan SDKI adalah masih
diagnosa keperawatan sehingga berdampak. belum tersedia standar diagnosis
pada pelayanan keperawatan yang diterima
keperawatan yang mempertimbangkan nilai
budaya dan ciri khas masyarakat Indonesia.
Diagnosis keperawatan dibagi
menjadi dua jenis, yaitu diagnosis positif
dan diagnosis negatif. Diagnosis positif
artinya klien dalam kondisi sehat dan dapat
mencapai kondisi sehat yang lebih optimal,
diagnosis ini disebut juga diagnosis promosi
kesehatan. Sedangkan diagnosis negative
artinya klien dalam kondisi sakit atau
berisiko mengalami sakit sehingga dalam
menegakkan diagnosis tersebut akan
dilanjutkan dengan intervensi keperawatan
yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan
pencegahan pada tahap selanjutnya (PPNI,
2017). Diagnosis negatif memiliki dua jenis
yaitu diagnosis aktual dan diagnosis risiko
(PPNI, 2017).
Jenis-jenis diagnosis tersebut dapat
diuraikan sebagai berikut:
a. Diagnosis Aktual
Diagnosis aktual menggambarkan
masalah kesehatan klien yang dapat
diketahui melalui tanda atau gejala
mayor dan minor yang dapat diamati
atau validasi.
b. Diagnosis Risiko
Diagnosis risiko menggambarkan
respon klien terhadap faktor-faktor
yang dapat menyebabkan klien
berisiko mengalami masalah
kesehatan. Tanda atau gejala mayor
dan minor pada klien tidak tampak,
namun klien tetap memiliki faktor
risiko mengalami masalah kesehatan.
c. Diagnosis Promosi Kesehatan atau
Wellness
Diagnosis promosi kesehatan atau
wellness menggambarkan adanya keinginan
dan motivasi klien untuk meningkatkan
kondisi kesehatan pada tingkat optimal.
Diagnosis promosi kesehatan merupakan
bagian pernyataan sebuah diagnosis yang
tidak memiliki faktor berhubungan. Sebuah
diagnosis tersebut dapat divalidasi jika
memenuhi dua syarat yaitu klien memiliki
keinginan untuk menigkatkan kesejahteraan,
dan klien saat ini memiliki peran aktif untuk
mencapai kesejahteraan yang ingin dicapai.
Diagnosis Keperawatan dalam SDKI
memiliki dua komponen utama yaitu
masalah (problem) atau Label Diagnosis dan
Indikator Diagnostik (PPNI, 2017).
Berikut adalah uraian dari masing-
masing komponen diagnosis keperawatan
tersebut:
 1. Masalah (Problem) Tanda merupakan data objektif yang
diperoleh dari hasil pemeriksaan
Masalah atau label diagnosis
fisik, pemeriksaan laboratorium, dan
keperawatan menggambarkan inti
prosedur diagnostik sedangkan gejala
respon dan masalah kesehatan klien
adalah data subjektif yang diperoleh
terhadap kondisi kesehatan atau
dari hasil pengkajian dan anamnesis
proses kehidupan dan faktor yang
(PPNI, 2017).
berhubungan (Cooper & Gosnell,
SDKI mengelompokkan tanda/gejala
2015). Masalah atau label diagnosis
menjadi dua kategori yaitu:
terdiri atas dua komponen yaitu
1).Mayor: Tanda/gejala yang
deskriptor atau penjelas dan fokus
ditemukan dalam rentang 80-100%
diagnostic (PPNI, 2017). Berikut
untuk validasi penegakan diagnosis
adalah tabel uraiannya
2).Minor: Tanda/gejala tidak harus
Indikator diagnostik terdiri dari tiga
ditemukan, namun jika
komponen utama yaitu penyebab,
ditemukan dapat digunakan
tanda/gejala, dan faktor risiko dengan uraian
sebagai pendukung tanda/gejala
materi sebagai berikut (PPNI, 2017):
mayor dalam penegakan
a. Penyebab (Etiologi) diagnosa

Etiologi merupakan faktor-faktor Kategori diagnosis keperawatan dalam

yang dapat mempengaruhi perubahan SDKI mengacu pada ICNP (International
status kesehatan klien. Etiologi Nurses Council of Nurses Council
mencakup empat kategori, yaitu: a) International Classification for Nursing
fisiologis, biologis, atau psikologis; Practic). ICNP membagi diagnosis
b) efek terapi/tindakan; c) situasional keperawatan menjadi lima kategori, yaitu
(lingkungan atau personal), dan d) Fisiologis, Psikologis, Perilaku, Relasional
maturasional (PPNI, 2017). dan Lingkungan (PPNI, 2017).

b. Tanda (Sign) dan Gejala Masing-masing kategori pada diagnosis

(Symptom) keperawatan SDKI memiliki subkategori
dengan jumlah total 14 subkategori.
Diagnosis-diagnosis keperawatan yang KESIMPULAN
berada dalam satu subkategori disusun
Diagnosis keperawatan adalah
secara alfabetis dengan jumlah total
pernyataan yang menggambarkan respon
diagnosis dalam SDKI sebanyak 149
aktual atau potensial klien terhadap masalah
diagnosis (PPNI, 2017 ).
kesehatan yang ditanagani oleh perawat .
Perumusan diagnosis keperawatan Alasan perumusan diagnosis keperawatan
didasarkan pada hasil identifikasi kebutuhan adalah untuk mengidentifikasi masalah
dan respon klien. Apabila data hasil kesehatan pada klien dan melibatkan
pengkajian menunjukkan adanya masalah keluarga serta untuk menentukan arah atau
kesehatan pada klien, perawat harus segera rencana asuhan keperawatan selanjutnya .
menegakan diagnosis keperawatan yang Menyusun diagnosa keperawatan hendaknya
sesuai agar masalah dapat diatasi .Penulisan diurutkan menurut kebutuhan yang
diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis berlandaskan hirarki Maslow (kecuali untuk
keperawatan. Terdapat dua kasus kegawat daruratan menggunakan
prioritas berdasarkan “yang mengancam
metode penulisan diagnosis keperawatan,
jiwa”).
yaitu (PPNI, 2017):

a. Penulisan tiga bagian (three part)

DAFTAR PUSTAKA
Metode penulisan ini terdiri atas tiga
komponen yaitu masalah, penyabab, dan Cikwanto, Nupiyanti.(2018). Pengembangan
instrument penegak diagnosis
tanda/gejala.
keperawatan pada pasien congestive
b. Penulisan Dua Bagian (Two Part) heart failure (CFH) Berbasir standar
diagnosi keperawatan Imdonesia
Metode penulisan Dua Bagian hanya
(SDKI).Jurnal keperawatan
dilakukan untuk menuliskan diagnosis
Aisyiyah.Vol 5,No 1.
risiko dan diagnosis promosi kesehatan.
Dinarti,Yuli Mulyanti.(2017).Dokumentasi
keperawatan.Kementrian kesehatan
republik Indonesia.
Hendro bidjuni ,Jeavery Bawotong. diagnose keperawatan pada
(2017).Pengaruh manajemen model pasien di ruang rawat inap
asuhan keperawatan professional tim RSUD Tugurejo Semarang.
terhadap kualitas pelayanan
Risa Syahbana badar.(2019).Gambaran
keperawatan di bangsal pria RSUD
diagnosis keperawatan Menurut
Datoe Binangkang kabupaten Bolang
SDKI (Standar Diagnosa
Mongondow.e-jurnal
Keperawatan Indonesia) di ruang
keperawatan.5(2).
ICU (Intersive care unit) RSD
Intansari Nurjannah,Dewi Retno dokter soebandi jember.
Pamungkas,Sri Warsini.(2017).
Simamora, R. H., Bukit, E., Purba, J. M., &
Perbandingan antara diagnosis yang Siahaan, J. (2017). Penguatan
sering ditegakkan dan possible kinerja perawat dalam
diagnosis yang diprediksi oleh pemberian asuhan keperawatan
melalui pelatihan ronde
perawat pada klien dengan
keperawatan di rumah sakit royal
gangguan jiwa. Jurnal prima medan. Jurnal pengabdian
Keperawatan Klinis dan kepada masyarakat, 23(2),
300-304.
Komunitas Vol.01 No 1.
Simamora, R. H. (2019). Socialization of
Made Ermayani, Aprilia Nuryanti.(2017). Information
Pengembanagn format dokumentasi Technology Utilization and
Knowledge of Information System
asauhan keperawatan berbasis
Effectiveness at Hospital Nurses in
standardized nursing language (SNL) Medan, North Sumatra. Editorial
NANDA-I,NOC.Mahakam nursing Preface From the Desk of Managing
journal .Vol 2,No 2 Editor 10(9).

Supratti, Ashriady.(2016).
Nur Afrina Sahira P.(2018). Langkah
Pendokumentasian standar
lanhkah penegakan diagnose
asuhan keperawatan di
keperawatan oleh perawat professional.
Rumah Sakit Umum Daerah
PERAWAT PROFESIONAL
Mamuju Indonesia.jurnal
Prema Rinawati.(2018). Kompetensi kesehatan manarang.Vol 2,No
perawat dalam merumuskan 1.
Yohanes Ransan, Ichsan Budiharto,
Herman.(2020).Faktor faktor yang
mempengaruhi penegakan standar
diagnosis keperawatan di Rumah
Sakit umum daerah Soedarso
Pontianak.Tanjung pura journal
of nursing practice and
education.Vol 2,No 1.
 Pelaksanaan Proses Diagnosa dalam asuhan keperawatan di Rumah Sakit
Siti Nurhaliza/181101127
nrhlizha26@gmail.com
Abstrak
Latar belakang Diagnosa keperawatan sebagai langkah kedua dari proses keperawatan. Diagnosa
keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang
masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga,
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan klien. tujuan untuk mengetahui
bagaimana pelaksanaan proses diagnosa dalam asuhan keperawatan di Rumah Sakit. Metode yang
digunakan adalah teknik pengumpulan data atau informasi dengan melakukan analisis, eksplorasi, kajian
bebas yang relevan yang berfokus pada pelaksanaan proses diagnosa dalam asuhan keperawatan di
Rumah Sakit dengan menggunakan 14 referensi, jurnal dan e-book. hasil pencarian yang didapat
menyatakan bahwa sebelum pelaksanaan proses diagnosa dalam asuhan keperawatan dirumah sakit maka
harus melalui klasifikasi dan analisis data, interpretasi data dan validasi data. Selanjutnya setelah semua
langkah telah dilakukan maka diagnosis keperawatan dapat ditegakkan. Diagnosa keperawatan dapat
bersifat Aktual, risiko, potensial, sejahtera (wellness), dan sindrom.Kesimpulan Semua diagnosis
keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai definisi karakteristik.
Definisi karakteristik tersebut dinamakan tanda dan gejala.

Keywords :Proses Keperawatan, Asuhan Keperawatan, Proses Diagnosa.

Latar Belakang keperawatan (Potter & Perry, 2005). Asuhan

Kompetensi perawat adalah refleksi keperawatan yang bermutu akan dapat

kompetensi yang harus dimiliki oleh dicapai dengan pelaksanaan proses

perawat untuk memberikan asuhan keperawatan yaitu metode pengorganisasian

keperawatan professional (PPNI, 2013). yang sistematis dalam melakukan asuhan

Asuhan keperawatan adalah kerangka kerja keperawatan pada individu, kelompok, dan

dan struktur organisasi yang kreatif untuk masyarakat yang berfokus pada identifikasi

memberikan pelayanan keperawatan, namun pemecahan masalah dari respon pasien

asuhan keperawatan juga cukup fleksibel terhadap penyakitnya. Proses keperawatan

untuk digunakan disemua lingkup digunakan untuk membantu perawat

melakukan praktik keperawatan yang terdiri
dari lima tahap atau lima langkah, kelima aktual dan potensial dimana berdasarkan
langkah ini dilakukan berkesinambungan pendidikan dan pengalamannya, perawat
dengan melibatkan klien dan tenaga mampu dan mempunyai kewenangan untuk
kesehatan lainnya. Setelah menyelesaikan memberikan asuhan keperawatan.
pengkajian kritis dalam proses penegakan Kewenangan tersebut dapat diterapkan
diagnosis, pilih diagnosis yang dapat dipakai berdasarkan standar praktik keperawatan
untuk kebutuhan klien. diagnosa dan kode etik keperawatan yang berlaku di
keperawatan sebagai langkah kedua dari Indonesia. North American Nursing
proses keperawatan. Diagnosa keperawatan Diagnosis Association (NANDA)
merupakan keputusan klinik tentang respon menyatakan bahwa diagnosis keperawatan
individu, keluarga dan masyarakat tentang adalah keputusan klinik mengenai respons
masalah kesehatan aktual atau potensial, individu (klien dan masyarakat) tentang
dimana berdasarkan pendidikan dan masalah kesehatan aktual atau potensial
pengalamannya, perawat secara sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan
memberikan intervensi secara pasti untuk sesuai dengan kewenangan perawat. Semua
menjaga, menurunkan, membatasi, diagnosis keperawatan harus didukung oleh
mencegah dan merubah status kesehatan data, dimana menurut NANDA diartikan
klien (Herdman, 2012). sebagai definisi karakteristik. Definisi
karakteristik tersebut dinamakan tanda dan
Diagnosis keperawatan adalah suatu
gejala. Tanda adalah sesuatu yang dapat
pernyataan yang menjelaskan respons
diobservasi dan gejala adalah sesuatu yang
manusia (status kesehatan atau risiko
dirasakan oleh klien.
perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara Tujuan
akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
Bertujuan untuk mengetahui bagaimana
memberikan intervensi secara pasti untuk
pelaksanaan proses diagnosa dalam asuhan
menjaga kesehatan, menurunkan,
keperawatan di Rumah Sakit.
membatasi, mencegah, dan mengubah
(Carpeniro, 2000). Gordon (1976) Metode
mendefinisikan bahwa diagnosis
keperawatan adalah masalah kesehatan
 Metode yang digunakan adalah teknik dengan standar tersebut. Data-data klien
pengumpulan data atau informasi dengan yang telah diperoleh dari proses
melakukan analisis, eksplorasi, kajian bebas pengumpulan data dikelompokkan
yang relevan yang berfokus pada berdasarkan masalah kesehatan yang dialami
Pelaksanaan proses diagnosa dalam asuhan klien dan sesuai dengan kriteria
keperawatan di Rumah Sakit dengan permasalahannya. Setelah data
menggunakan 14 referensi, jurnal dan e- dikelompokan maka perawat dapat
book. mengidentifikasi masalah kesehatan klien
dan dapat mulai menegakkan diagnosis
Hasil
keperawatannya. Pengelompokan data dapat
Berdasarkan hasil pencarian yang didapat disusun menggunakan pola respons manusia
menyatakan bahwa sebelum pelaksanaan menurut taksonomi NANDA atau
proses diagnosa dalam asuhan keperawatan menggunakan pola fungsi kesehatan
dirumah sakit maka harus melalui klasifikasi menurut Gordon (1982).
dan analisis data, interpretasi data dan
Interpretasi Data
validasi data. Selanjutnya setelah semua
langkah telah dilakukan maka diagnosis Menentukan aspek positif klien. Jika klien

keperawatan dapat ditegakkan. Diagnosa memenuhi standar kriteria kesehatan,

keperawatan dapat bersifat Aktual, risiko, perawat kemudian menyimpulkan bahwa

potensial, sejahtera (wellness), dan sindrom. klien memiliki aspek positif dalam hal
tertentu dan aspek positif tersebut dapat
Pembahasan digunakan untuk meningkatkan atau
membantu memecahkan masalah klien yang
Setelah semua data telah diperoleh dan
dihadapi.
telah diidentifikasi maka dapat ditegakkan
diagnosa keperawatan. Penegakan diagnosis Menentukan masalah klien. Jika klien tidak
keperawatan harus melalui : memenuhi standar kriteria, maka klien
tersebut mengalami keterbatasan dalam
Klasifikasi dan Analisis Data
aspek kesehatannya dan memerlukan
Perawat harus memahami tentang standar pertolongan.
keperawatan agar dapat membandingkan
keadaan kesehatan klien yang tidak sesuai
Menentukan masalah klien yang pernah Pada tahap ini perawat memvalidasi data
dialami (potensial). Pada tahap ini penting yang telah diperoleh agar akurat dan
untuk menentukan masalah potensial yang dilakukan bersama klien, keluarga, dan
mungkin akan dialami klien. Misalnya, klien masyarakat. Validasi dilakukan dengan
mempunyai tanda-tanda infeksi pada mengajukan pertanyaan dan pertanyaan
lukanya dan hasil tes laboratorium yang reflektif kepada klien/keluarga tentang
menunjukan tidak ada kelainan tetapi sesuai kejelasan interpretasi data (Iyer, Taptich,
teori klien akan mengalami infeksi. Perawat dan Bernocchi-Losey, 1996). Pada saat
kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan diagnosis keperawatan disusun, maka harus
tubuh klien tidak mampu untuk melawan dilakukan validasi data terlebih dahulu.
infeksi tersebut.
Merumuskan Diagnosis Keperawatan
Menentukan keputusan. Penentuan
Setelah perawat mengelompokkan,
keputusan didasarkan pada jenis masalah
mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data
yang ditemukan. Diantaranya jenis
yang signifikan, maka tugas perawat
masalahnya yaitu, Tidak ditemukan masalah
selanjutnya adalah menegakkan diagnosis
kesehatan tetapi perlu dilakukan
keperawatan. Diagnosis keperawatan dapat
peningkatan status dan fungsi kesehatan
bersifat aktual, risiko, potensial, sejahtera
(kesejahteraan), Masalah yang mungkin
(wellnes), dan sindrom.
muncul (potensial), Masalah aktual atau
risiko, Masalah kolaboratif. Aktual

Pohon masalah. Dari daftar data yang telah Menjelaskan masalah yang sedang terjadi
diperoleh, maka perawat dapat saat ini dan harus sesuai dengan data-data

mengidentifikasi daftar kebutuhan dan klinik yang diperoleh.

masalah klien dengan menggambarkan Syarat: diagnosis keperawatan aktual yang

pohon masalah (problem tree) yang ditegakkan harus mempunyai unsur PES.
mencantumkan hubungan sebab-akibat Symptom (S) harus memenuhi kriteria
masalah. mayor (80-100%) dan sebagian kriteria
minor dan pedoman diagnosis NANDA.
Validasi Data
Misalnya diperoleh data: muntah, diare, dan Potensial
turgor kulit buruk selama tiga hari.
Data tambahan diperlukan untuk
Diagnosis keperawatan yang dapat
memastikan masalah keperawatan yang
ditegakkan adalah kekurangan volume
potensial. Pada keadaan ini data penunjang
cairan tubuh berhubungan dengan
dan masalah belum ditemukan tapi sudah
kehilangan cairan secara abnormal (Taylor,
ada faktor yang dapat menimbulkan masalah
Lillis dan LeMone, 1988). Jika masalah
(Keliat, 1990).
semakin memburuk dan mengganggu
kesehatan perineal, klien tersebut Syarat: diagnosis keperawatan potensial
mempunyai risiko untuk mengalami yang ditegakkan harus mempunyai unsur
kerusakan kulit sehingga dapat ditegakkan respons (problem) dan faktor yang dapat
diagnosis risikonya. menimbulkan masalah tetapi belum
ditemukan.
Risiko
Contoh diagnosis keperawatan potensial:
Menjelaskan masalah kesehatan yang akan
potensial gangguan konsep diri: rendah
terjadi jika tidak dilakukan intervensi
diri/terisolasi berhubungan dengan diare.
keperawatan (Keliat, 1990).
Perawat dituntut untuk berpikir lebih kritis
Syarat: diagnosis keperawatan risiko yang dalam mengumpulkan data tambahan yang
ditegakkan harus mempunyai unsur problem menunjang gangguan konsep diri.
dan etiologi (PE). Penggunaan istilah "risiko
Sejahtera
dan risiko tinggi" tergantung dari tingkat
keparahan/kerentanan masalah. Diagnosis keperawatan sejahtera (wellness)
merupakan keputusan klinik tentang status
Contoh diagnosis keperawatan risiko: risiko
kesehatan klien, keluarga, dan masyarakat
gangguan integritas kulit berhubungan
dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu
dengan diare yang terus-menerus. Jika
ketingkat sejahtera yang lebih tinggi. Ada
perawat menduga adanya gangguan konsep
dua unsur yang harus ada diantaranya yaitu
diri (self-concept) tetapi data (tanda dan
Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat
gejala) yang diperoleh kurang mendukung
kesejahteraan yang lebih tinggi, Adanya
untuk menegakkan diagnosis maka dapat
status dan fungsi yang efektif.
ditegakkan diagnosis potensialnya.
Contoh diagnosis keperawatan sejahtera: Referensi
potensial untuk peningkatan ... Perlu
Carpenito, Lynda Juall. (2009). Diagnosis
diperhatikan bahwa diagnosis keperawatan
Keperawatan Aplikasi pada Praktik
sejahtera tidak mengandung unsur etiologi
Klinis. Jakarta : EGC.
(faktor yang berhubungan).
Dermawan, D. (2012). Proses
Sindrom
Keperawatan: Penerapan Konsep &
Diagnosis keperawatan sindrom adalah Kerangka Kerja. Yogyakarta : Gosyen
diagnosis yang terdiri atas beberapa
Deswani. (2009). Proses Keperawatan dan
diagnosis keperawatan aktual dan risiko
Berpikir Kritis. Jakarta: Salemba
tinggi yang diperkirakan akan muncul
Medika.
karena suatu kejadian/situasi tertentu.
Keuntungan dari penegakan diagnosis Hidayat,A. (2002). Pengantar dokumentasi
keperawatan sindrom adalah perawat proses keperawatan. Jakarta: EGC.
menjadi selalu waspada akan masalah
Kasim, M., Abdurraouf, M. (2016).
kesehatan klien. Kewaspadaan ini harus
Peningkatan Kualitas Pelayanan dan
didukung dengan keahlian perawat dalam
pen dokumentasikan Asuhan
setiap melakukan pengkajian dan asuhan
Keperawatan Dengan Metode TIM.
keperawatan. Menurut NANDA ada dua
Nurseline Journal, 1,(1):63-64.
jenis diagnosis keperawatan sindrom yaitu,
Sindrom trauma pemerkosaan (rape trauma Keliat, B. A. (1990).Proses Keperawatan.
syndrome) dan Risiko terjadinya sindrom Jakarta: Penerbit Arcan.
penyalahgunaan (risk for disuse syndrome).
Kodim, Yulianingsih. (2015). Konsep Dasar
Kesimpulan Keperawatan. Jakarta: TIM.

Semua diagnosis keperawatan harus Nursalam. (2009). Proses dan Dokumentasi

didukung oleh data, dimana menurut Keperawatan: Konsep dan Praktik.
NANDA diartikan sebagai definisi Jakarta: Salemba Medika.
karakteristik. Definisi karakteristik tersebut Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi:
dinamakan tanda dan gejala. Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba
Medika.
Potter & Perry, (2005). Buku Ajar
Fundamental Keperawatan : Konsep,
Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta :
EGC.

Potter & Perry. (2010). Fundamental of

Nursing (Fundamental
Keperawatan).Buku 2.Edisi 7.
Indonesia: Salemba Medika.

Rosdahl, Caroline Bunker. (2014). Buku

Ajar Keperawatan Dasar.edisi 10.
Jakarta: EGC.

Rosdahl, B.C & Kowalski, T.M. (2014).

Buku Ajar Keperawatan Dasar.
Ed.10.Vol 1. Jakarta: EGC.

Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer

Perawat Dalam Pembinaan Etika
Perawat Pelaksana Dalam Peningkatan
Kualitas Asuhan Keperawatan. Jurnal
IKESMA. Vol 4. No 2 .

Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi

Proses Keperawatan. Jember:
University Press

Simamora, R. H. (2010). Komunikasi

Dalam Keperawatan. Jember:
University Press

Tarwoto & Wartonah. (2010). Kebutuhan

Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika.
LANGKAH-LANGKAH PENEGAKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN OLEH
PERAWAT PROFESIONAL

Nur Afrina Sahira P / 181101130

Nurafrinasahira3@gmail.com

Abstrak
Latar Belakang: Sebagai suatu aspek yang terpenting dalam proses keperawatan, perumusan
diagnosa keperawatan ini sangatlah vital untuk dilakukan. Tujuan: Perawat mampu menegakkan
diagnosa sesuai dengan langkah langkah penegakan diagnosa keperawatan. Metode: Kajian ini
menggunakan literature review berdasarkan buku teks, buku referensi, jurnal e-book (10 tahun
terakhir) dengan menganalisis, eksplorasi, dan kajian bebas. Hasil: Langkah langkah diagnosa
keperawatan : Klasifikasi & Analisis Data, Interpretasi /identifiikasi kelebihan dan masalah
klien, Memvalidasi diagnosa keperawatan dan Menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan
prioritasnya. Pembahasan: Diagnosis Keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, Penutup: Sebelum menyusun suatu asuhan
keperawatan yang baik, kita harus memahami langkah langkah dari proses keperawatan
Kata Kunci : Langkah-langkah, Diagnosa, Perawat
LATAR BELAKANG pada pelayanan keperawatan yang diterima
oleh klien
Keperawatan merupakan profesi yang
membantu dan memberikan pelayanan yang TUJUAN
berkontribusi pada kesehatan dan
Perawat mampu menegakkan diagnosa
kesejahteraan individu. Dalammemberikan
pelayanan asuhan keperawatan, seorang sesuai dengan langkah langkah penegakan
perawat akan melewati limatahap, yakni diagnosa keperawatan.
pengkajian, perumusan diagnosa,
perencanaan, implementasi, dan METODE
pendokumentasian.Pada dasarnya diagnosa
keperawatan memberikan dasar Kajian ini menggunakan literature review
pemilihanintervensi yang menjadi tanggung
gugat perawat. Perumusan berdasarkan buku teks, buku referensi,
diagnosakeperawatan adalah bagaimana jurnal e-book (10 tahun terakhir) dengan
diagnosa keperawatan digunakan dalam
menganalisis, eksplorasi, dan kajian bebas
proses pemecahan masalah. Melalui
identifikasi, dapat digambarkan berbagai
masalahkeperawatan yang membutuhkan HASIL
asuhan keperawatan. Di samping itu,
denganmenentukan atau menyelidiki Langkah langkah diagnosa keperawatan :
etiologi masalah, akan dapat dijumpai faktor Klasifikasi & Analisis Data, Interpretasi
yangmenjadi kendala dan penyebabnya.
/identifiikasi kelebihan dan masalah klien,
Dengan menggambarkan tanda dan
gejala,akan memperkuat masalah yang Memvalidasi diagnosa keperawatan dan
ada.Dewasa ini tak jarang ditemukannya Menyusun diagnosa keperawatan sesuai
kesalahan dalam perumusan
dengan prioritasnya.
diagnosakeperawatan baik oleh mahasiswa
keperawatan yang sedang melakukan praktik
maupun oleh perawat professional. Hal ini PEMBAHASAN
dapat diakibatkan oleh banyak factor
diantaranya data yang kurang akurat, Diagnosis Keperawatan merupakan
pengetahuan pelaku perumus diagnosa keputusan klinik tentang respon individu,
yangkurang, dan masih banyak lagi.
keluarga dan masyarakat tentang masalah
Berlebih lagi banyak kalangan yang berpikir
bahwa diagnosa keperawatan serupa dengan kesehatan aktual atau potensial, dimana
diagnosa medis dan tak jarang beberapa berdasarkan pendidikan dan pengalamannya,
perawat menetapkan diagnosa keperawatan
dengan menambahkandiagnosa medis perawat secara akontabilitas dapat
didalamnya dan melupakan syarat serta mengidentifikasi dan memberikan intervensi
komponen yangseharusnya terdapat dalam secara pasti untuk menjaga, menurunkan,
diagnosa keperawatan sehingga berdampak
membatasi, mencegah dan merubah status 4. Menyatakan masalah kesehatan individu,
kesehatan klien. keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor
penyebab timbulnya masalah tersebut.
Diagnosis keperawatan ditetapkan
berdasarkan analisis dan interpretasi data Sebelum menyusun suatu asuhan
yang diperoleh dari pengkajian keperawatan keperawatan yang baik, kita harus
klien. Diagnosis keperawatan memberikan memahami langkah langkah dari proses
gambaran tentang masalah atau status keperawatan.
kesehatan klien yang nyata (aktual) dan
Langkah-langkah menegakkan diagnose
kemungkinan akan terjadi, dimana
yaitu:
pemecahannya dapat dilakukan dalam batas
wewenang perawat. 1. Klasifikasi & Analisis Data

Proses keperawatan telah diidentikan Pengelompokkan data adalah

sebagai metoda ilmiah keperawatan untuk mengelompokkan data-data klien atau

para penerima tindakan keperawatan. keadaan tertentu dimana klien mengalami

Kebanyakan sekolah-sekolah keperawatan permasalahan kesehatan atau keperawatan

sekarang memasukkan proses keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya.

sebagai sautu komponen dari konsep kerja Pengelmpkkan data dapat disusun

konsepatual mereka. berdasarkan pola respon manusia.

Hal hal yang perlu di perhatikan dalam 2. Interpretasi /identifiikasi kelebihan dan

menentukan diagnosa keperawatan masalah klien

Masalah klien merupakan keadaan atau

situasi dimana klien perlu bantuan untuk
1. Berorientasi kepada klien, keluarga dan
mempertahankan atau meningkatkan status
masyarakat
kesehatannya, atau meninggal dengan
2. Bersifat aktual atau potensial damai, yang dapat dilakukan oleh perawat
sesuai dengan kemampuan dan wewenang
3. Dapat diatasi dengan intervensi
yang dimilikinya.
keperawatan
Identifikasi masalah klien dibagi menjadi :
pasien tidak bermasalah, pasien yang
kemungkinan mempunyai masalah, pasien keperawatan dapat bersifat aktual, resiko,
yang mempunyai masalah potensial sindrom, kemungkinan dan wellness.
sehingga kemungkinan besar mempunyai
Menyusun diagnosa keperawatan hendaknya
masalah dan pasien yang mempunyai
diurutkan menurut kebutuhan yang
masalah aktual.
berlandaskan hirarki Maslow (kecuali untuk
3. Memvalidasi diagnosa keperawatan kasus kegawat daruratan menggunakan
prioritas berdasarkan “yang mengancam
Adalah menghubungkan dengan klasifikasi
jiwa”).
gejala dan tanda-tanda yang kemudian
merujuk kepada kelengkapan dan ketepatan PENUTUP
data. Untuk kelengkapan dan ketepatan data,
Sebelum menyusun suatu asuhan
kerja sama dengan klien sangat penting
keperawatan yang baik, kita harus
untuk saling percaya, sehingga mendapatkan
memahami langkah langkah dari proses
data yang tepat.
keperawatan : Klasifikasi dan analisis data ,
Pada tahap ini, perawat memvalidasi data interpensi/ identifikasi kelebihan dan
yang ada secara akurat, yang dilakukan masalah klien ,memvalidasi diagnosa
bersama klien/keluarga dan/atau masyarakat. keperawan dan menyusun diagnosa
Validasi tersebut dilaksanakan dengan keperawatan sesuai dengan prioritasnya
mengajukan pertanyaan atau pernyataan
REFERENSI
yang reflektif kepada klien/keluarga tentang
kejelasan interpretasi data. Begitu diagnosis Azis A. (2011). Analisis Proses
keperawatan disusun, maka harus dilakukan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di
validasi. Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Jiwa

4. Menyusun diagnosa keperawatan sesuai Provinsi Aceh. Program Studi S2 Ilmu

dengan prioritasnya Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah

Mada.
Setelah perawat mengelompokkan,
mengidentifikasi, dan memvalidasi data-data Hartati. (2010). Analisis Kelengkapan

yang signifikan, maka tugas perawat pada Dokumentasi Proses Keperawatan Pasien

tahap ini adalah merumuskan suatu Rawat Inap di RSU PKU Muhammadiyah

diagnosis keperawatan. Diagnosa Gombong Jawa Tengah.

Hubungan Tingkat Pendidikan dan Lama Pratiwi PP, Suryani M, Sayono. (2015).
Kerja dengan Kelengkapan Pengisian
Rimbun LR. (2012). Penerapan
Dokumentasi Pengkajian Asuhan
Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Keperawatan di RSUD Tugurejo Semarang.
dalam Praktek Keperawatan Sebagai
Nurcholis M. (2010). Implementasi Aplikasi dari Teknologi Informasi
keperawatan. Makalah dokumentasi Keperawatan. program magister
keperawatan. keperawatan kekhususan manajemen dan
kepemimpinan keperawatan
Nurjanah S. (2013). Gambaran Kelengkapan
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Wariyanti AS. (2014). Hubungan antara
RSUD Pandan Arang Boyolali. Fakultas Kelengkapan Informasi Medis Dengan
Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Keakuratan Kode Diagnosis pada Dokumen
Surakarta. Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Karanganyar.
Nurjannah I. (2012). Diagnostic Reasoning
Program Studi Kesehatan Masyarakat
Dalam Proses Keperawatan. Program Studi
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran
Muhammadiyah surakarta
UGM Yogyakarta.
Widyamarta DE. (2014). Tahap Perencanaan
Nursalam. (2011). Manajemen
di Dalam Diagnosa Keperawatan/ Planning
Keperawatan. Edisi 3. Salemba medika
Phase In The Nursing Diagnosis. Ponorogo
Pancaningrum D. (2015). Sistem
Zulfikar. (2015). Tahapan proses
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di
keperawatan. Medika
Rumah Sakit. Pasca Sarjana Peminatan
Kepemimpinan dan Manajemen Yeni. (2012). Pengkajian Keperawatan.
Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Indonesia. keperawatan pasien
rawat inap di RSU PKU Muhammadiyah
Gombong Jawa Tengah.

PPNI, AIPNI dan AIPDiKI. (2012). Standar

Kompetensi Perawat Indonesia, Jakarta.