MAKALAH

KONSEP PENGKAJIAN DALAM PROSES

KEPERAWATAN
Makalah ini dibuat untuk memenuhi salah satu tugas mata
kuliah Konsep Dasar Keperawatan II
Dosen Pengampu: Abdulrahman La Ede.,S.Kep.,Ners.,M.Kep

disusun oleh:

M Sahrul Suhendi
C1AA20053

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SUKABUMI

2022
 KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan Saya kemudahan
sehingga Saya dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa
pertolongan-Nya tentunya Saya tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah
ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda
tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-nantikan syafa’atnya di
akhirat nanti.
Saya mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-
Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga Saya mampu untuk
menyelesaikan pembuatan makalah sebagai tugas dari mata kuliah Konsep Dasar
Keperawatan II yang berjudul “Konsep Pengkajian Keperawatan”.
Saya tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan
masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu,Saya
mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah
ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila
terdapat banyak kesalahan pada makalah ini Saya memohon maaf yang sebesar-
besarnya. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak khususnya
kepada dosen Saya yang telah membimbing dalam menulis makalah ini.
Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.

Sukabumi, 03 Februari2022

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR.............................................................................................i
DAFTAR ISI...........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
A. Latar Belakang.................................................................................................1
B. Rumusan Masalah............................................................................................1
C. Tujuan Makalah...............................................................................................1
D. Manfaat Makalah.............................................................................................2
E. Metode Penyusunan Makalah..........................................................................2
BAB II LANDASAN TEORI................................................................................3
A. Pengertian Pengkajian Keperawatan...............................................................3
B. Tujuan Pengkajian Keperawatan.....................................................................3
C. Pengumpulan Data...........................................................................................4
D. Data dasar........................................................................................................5
E. Data Fokus.......................................................................................................6
F. Sumber Data....................................................................................................6
G. Metode Pengumpulan Data.............................................................................8
H. Fokus Pengkajian............................................................................................11
BAB III PENUTUP..............................................................................................14
A. Kesimpulan....................................................................................................14
B. Saran...............................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................16

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Proses keperawatan merupakan rangkaian tindakan yang dilakukan

perawat untuk memberikan asuhan keperawatan secara profesional yang terdiri
dari pengkajian, melakukan diagnosa keperawatan, menentukan perencanaan
keperawatan, melakukan implementasi keperawatan, melakukan evaluasi, dan
mendokumentasikan asuhan keperawatan.
Pengkajian merupakan langkah awal dalam proses keperawatan yang
mencakup pengumpulan data yang sistematis, verifikasi data, pengorganisasian
data, interpretasi data, dan melakukan dokumentasi data yang dilakukan oleh
perawat yang profesional dalam bidang kesehatan (DeLaune & Ladner, 2011).
Keefektifan dari perencanaan keperawatan terhadap klien tergantung
kepada kelengkapan data pengkajian serta interpretasi yang akurat dari
informasi data yang diterima. Tindakan keperawatan yang salah dan keputusan
yang tidak tepat terhadap klien merupakan akibat dari pengkajian yang tidak
lengkap dan tidak tepat atau tidak akurat. Oleh sebab itu, dalam makalah ini
kami akan membahas mengenai “Konsep Pengkajian Keperawatan” untuk
mencapai ketepatan dan kelengkapan dalam melakukan pengkajian menjadi
pedoman dalam pengambilan keputusan oleh perawat profesional.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan pengkajian keperawatan?
2. Apa tujuan pengkajian keperawatan?
3. Apa yang di maksud Data dasar Dan Data Fokus?
4. Apa saja tahapan dalam pengkajian keperawatan?
5. Apa saja tipe pengkajian keperawatan?
6. Apa saja tipe format pengkajian?
C. Tujuan Makalah
Untuk mengetahui komponen-komponen penting dalam konsep
pengkajian keperawatan secara benar dan tepat.

1
D. Manfaat Makalah
1. Umum
Sebagai sumber informasi yang dapat digunakan untuk menambah
pengetahuan dan wawasan akan konsep pengkajian keperawatan.
2. Khusus
Manfaat makalah ini sebagai bahan referensi untuk memperdalam
pengetahuan akan konsep pengkajian keperawatan serta dapat diaplikasikan
di kehidupan sehari-hari sebagai mahasiswa keperawatan.
E. Metode Penyusunan Makalah
Metode penyusunan makalah ini menggunakan metode studi pustaka
yaitu metode pengumpulan data dengan mengadakan studi penelaahan terhadap
media internet dan lingkungan sekitar yang ada hubungannya dengan masalah
yang dipecahkan.

2
 BAB II
LANDASAN TEORI
A. Pengertian Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. (Effendy, 1995).
Pengkajian keperawatan merupakan langkah awal dalam proses
keperawatan yang mencakup pengumpulan data yang sistematis, verifikasi
data, pengorganisasian data, interpretasi data, dan melakukan dokumentasi data
yang dilakukan oleh perawat yang profesional dalam bidang kesehatan
(DeLaune & Ladner, 2011).
Dari beberapa pengertian pengkajian keperawatan diatas dapat
disimpulkan bahwa pengkajian keperawatan adalah proses tahap awal dari
proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data
tentang klien untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian dilakukan dengan cara berurutan, perawat harus mengetahui data
apa yang diperoleh, faktor-faktor yang penting, keadaan yang berbahaya dan
lain- lain.
B. Tujuan Pengkajian Keperawatan
Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang
berhubungan dengan pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan,
kekuatan (kemampuan), pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan
pasien.
Tujuan dilakukannya pengkajian keperawatan adalah sebagai data dasar
yang berisi tentang kesehatan klien, baik itu kesehatan fisik, psikososial,
emosional klien, serta mengidentifikasi perilaku promosi kesehatan masalah
kesehatan aktual atau potensial (DeLaune & Ladner, 2011). Selain itu, tujuan
pengkajian keperawatan adalah perawat dapat melihat kemampuan klien
apakah ada yang mengalami kelemahan atau disfungsi, dan menilai pola

3
aktivitas sehari-

4
 hari. Tujuan lainnya adalah perawat dapat membangun hubungan terapeutik
secara interpersonal dengan klien.
C. Dasar Konseptual yang Harus Diperhatikan dalam Pengkajian Keperawatan
1. Individu merupakan multimendisial, artinya setiap manusia memiliki
kebutuhan perkembangan, psikologis, sosial budaya, dan kebutuhan
fisiologis.
2. Individu berfungsi sebagai satu kesatuan yang utuh, artinya manusia ada
sejak konsepsi sampai kematian.
3. Perubahan dalam satu sistem akan mempengaruhi sistem yang lain.
4. Individu merupakan sistem terbuka, artinya manusia secara terus-menerus
selalu berinteraksi dengan lingkungan internal dan eksternal.
5. Setiap individu mengembangkan pola yang unik dalam memenuhi
kebutuhannya.
6. Semua perilaku individu mempunyai maksud tertentu.
7. Kesehatan merupakan keadaan dinamis.
8. Kesehatan yang optimal merupakan keadaan yang ditandai dengan
tercapainya potensi kesehatan yang maksimal.
D. Tahapan Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan memiliki tahapan dalam pelaksanaannya, yaitu
mengumpulkan data, melakukan verifikasi data, pengorganisasian data,
melakukan interpretasi data, dan melakukan dokumentasi hasil pengkajian
(DeLaune & Ladner, 2011).
1. Pengumpulan Data
a. Pengertian Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien
yang dilakukan secara sistematis dan terus-menerus untuk menentukan
masalah-masalah, kebutuhan keperawatan, dan kesehatan klien.
b. Macam Pengumpulan Data
1) Initial Assesment, adalah pengkajian awal pengumpulan data saat
pasien masuk rumah sakit dengan menggunakan format pengkajian.

5
 2) Ongoing Assesment, adalah pengkajian berkelanjutan pengumpulan
data secara terus-menerus selama klien dirawat di rumah sakit untuk
memperluas data dasar yang diperoleh saat pengkajian awal.
3) Re Assesment, adalah pengkajian ulang untuk menambah atau
melengkapi data.
c. Tujuan Pengumpulan Data
1) Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
2) Menilai keadaan kesehatan klien.
3) Menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
4) Membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.
d. Kriteria dalam Pengumpulan Data
1) Kelengkapan data
2) Sistematis
3) Format yang digunakan
4) Validitas data
5) Aktualitas data
e. Informasi yang Diperlukan dalam Pengumpulan Data
1) Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-
spiritual.
2) Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari.
3) Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan
klien.
4) Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan
yang akan dilakukan terhadap klien.
f. Jenis Data
1) Data Dasar
Data dasar adalah seluruh informasi tentang status kesehatan
klien, data dasar ini meliputi data umum, data demografi, riwayat
keperawatan, pola fungsi kesehatan dan pemeriksaan. Data dasar yang
menunjukkan pola fungsi kesehatan efektif/optimal merupakan data
yang dipakai dasar untuk menegakkan diagnosa keperawatan
sejahtera.

6
 2) Data Fokus
Data fokus adalah informasi tentang status kesehatan klien yang
menyimpang dari keadaan normal. Data fokus dapat berupa ungkapan
klien maupun hasil pemeriksaan langsung Anda sebagai seorang
perawat. Data ini yang nantinya mendapat porsi lebih banyak menjadi
dasar timbulnya masalah keperawatan. Segala penyimpangan yang
berupa keluhan hendaknya dapat divalidasi dengan data hasil
pemeriksaan. Sedangkan untuk bayi atau klien yang tidak sadar
banyak menekannya pada data fokus yang berupa hasil pemeriksaan.
3) Data Subjektif
Data yang merupakan ungkapan keluhan klien secara langsung
dari klien maupun tidak langsung melalui orang lain yang mengetahui
keadaan klien secara langsung dan menyampaikan masalah yang
terjadi kepada Anda sebagai perawat berdasarkan keadaan yang terjasi
pada klien. Untuk mendapatkan data subjektif, dilakukan anamnesis,
salah satu contoh: ”merasa pusing”, “mual”, “nyeri dada” dan lain-
lain.
4) Data Objektif
Data yang diperoleh Anda secara langsung melalui observasi
dan pemeriksaan pada klien. Data objektif harus dapat diukur dan
diobservasi, bukan merupakan interpretasi atau asumsi dari Anda,
contoh: tekanan darah 120/80 mmHg, konjungtiva anemis.
g. Sumber Data
1) Sumber Data Primer
Klien adalah sebagai sumber utama data (primer) dan Anda
dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah
kesehatan klien. Apabila klien dalam keadaan tidak sadar, mengalami
gangguan bicara, atau pendengaran, klien masih bayi atau karena
beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data subjektif secara
langsung, Anda dapat menggunakan data objektif untuk menegakkan
diagnosis keperawatan. Namun, apabila diperlukan klarifikasi data
subjektif, hendaknya Anda melakukan anamnesis pada keluarga.
2) Sumber Data Sekunder

7
 Sumber data sekunder adalah data yang diperoleh selain klien,
yaitu Orang terdekat, orang tua, suami atau istri, anak, teman klien,
jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi
atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak,
atau klien dalam kondisi tidak sadar.
3) Sumber Data Lainnya
a) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan
kesehatan terdahulu dapat Anda gunakan sebagai sumber informasi
yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.
b) Riwayat penyakit. Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit dapat Anda peroleh dari terapis.
Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada
identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan
medis.
c) Konsultasi. Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota
tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa
medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis.
Informasi tersebut dapat Anda ambil untuk membantu menegakkan
diagnosa.
d) Hasil pemeriksaan diagnostik. Seperti hasil pemeriksaan
laboratorium dan tes diagnostik, dapat Anda gunakan sebagai data
objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien.
Hasil pemeriksaan diagnostik dapat Anda gunakan membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
e) Perawat lain. Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan
lainnya, maka Anda harus meminta informasi kepada teman
sejawat Anda yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk
kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.
f) Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang
komprehensif, Anda dapat membaca literatur yang berhubungan
dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu
Anda dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan
tepat.

8
h. Metode Pengumpulan Data
1) Wawancara/Anamnesa
a) Pengertian Wawancara/Anamnesa
Wawancara/anamnesa adalah tanya jawab atau komunikasi
dengan pasien maupun keluarganya untuk menggali informasi
tentang status kesehatan klien (komunikasi terapeutik).
Wawancara/anamnesa bisa dilakukan dengan du acara, yaitu
auto anamnesa dan allo anamnesa. Auto anamnesa adalah
anamnesa langsung kepada klien. Allo anamnesa adalah anamnesa
tidak langsung kepada orang lain terkait dengan kondisi klien.
b) Hambatan Wawancara
Dari segi internal misalnya berbeda pendapat, penampilan
berbeda, kondisi pasien cemas atau nyeri, klien tidak senang
perawat sehingga tidak mau mendengar, perawat tidak
konsenterasi, perawat terburu-buru dan gelisah.
Dari segi eksternal misalnya kurang privasi, lingkungan
gaduh, ruang tidak memadai untuk wawancara, dan interupsi.
2) Observasi/Pengamatan
Observasi/pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan
klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien. Bisa didapat dengan menggunakan bantuan alat
indera, seperti penglihatan, penciuman, pendengaran, dan perabaan.
3) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien
untuk menentukan masalah kesehatan klien dari ujung rambut sampai
kaki. Macam-macam pemeriksaan fisik, diantaranya sebagai berikut.
a) Inspeksi
Inspeksi adalah metode pemeriksaan fisik yang dilakukan
dengan cara melihat dari kepala sampai dengan kaki. Inspeksi
fokus pada setiap bagian tubuh, yaitu ukuran tubuh, warna, bentuk,
posisi, simetris, luka, perubahan pada kulit, kelainan anatomi, dan
lain-lain.
b) Auskultasi

9
 Auskultasi adalah metode pemeriksaan fisik dengan cara
mendengar yang dibantu dengan stetoskop. Tujuannya adalah
untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas, suara usus, suara
pembuluh darah, denyut jantung janin, tekanan darah, dan lain-lain.
c) Palpasi
Palpasi adalah metode pemeriksaan dengan cara perabaan.
Tangan dan jari adalah instrumen yang sensitif untuk merasakan
adanya suatu perubahan yang terjadi pada tubuh. Palpasi digunakan
untuk mengumpulkan data, seperti temperatur, turgor, bentuk dan
ukuran, massa, kelembapan, vibrasi, tekstur, dan lain-lain.
d) Perkusi
Perkusi adalah metode pemeriksaan fisik dengan cara
mengetuk. Tujuannya yaitu untuk menentukan batas-batas organ
atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan
akibat gerakan yang diberikan ke jaringan.
2. Verifikasi Data
Verifikasi data merupakan salah satu cara untuk mengecek apakah
data yang didapatkan sudah sesuai dan benar, dengan cara menyesuaikan
antara data subjektif dan objektif. (DeLaune & Ladner, 2011).
Melakukan verifikasi data berarti melakukan tindakan memeriksa
kembali data untuk meyakinkan bahwa data tersebut akurat dan faktual. Hal
yang dilakukan perawat dalam melakukan tahapan verifikasi data yaitu
memastikan kelengkapan hasil pengkajian, memastikan bahwa data
subjektif sesuai dengan data objektif, mencari informasi tambahan yang
mungkin terlewat saat pengkajian awal, memberikan kesimpulan dari hasil
pengamatan yang didapatkan saat pengkajian, serta menghindari kesalahan
dalam mengambil kesimpulan berdasarkan tanda dan gejala yang
dikeluhkan klien (Berman, et. al., 2016).
3. Pengorganisasian Data
Pengorganisasian data dikenal juga dengan pengelompokkan data.
Data dikelompokkan berdasarkan jenis data dan masalah yang muncul. Data
yang

10
 dikelompokkan juga bergantung kepada model pengkajian yang digunakan
(DeLaune & Ladner, 2011)
Beberapa jenis model pengkajian keperawatan yang digunakan, yaitu:
a. Pengkajian Pola Kesehatan Gordon
Model ini paling banyak digunakan karena pola ini fokus pada 11
fungsi kesehatan, seperti persepsi kesehatan, pola nutrisi dan
metabolisme, pola eliminasi, pola aktivitas dan latihan, pola persepsi
kognitif, pola tidur istirahat, pola persepsi diri dan konsep diri, pola
hubungan peran, pola seksual dan reproduksi, pola koping dan toleransi,
serta pola nilai kepercayaan. Semua pola meliputi data subjektif dan
objektif yang digali oleh perawat.
b. Pengkajian Pola Respon Manusia (Humasn Respon Paterns)
Pengkajian ini menggunakan 9 pola respon manusia yang
dikembangkan melalui taksonomi diagnosis keperawatan atau NANDA
pada tahun 2009. Kemudian berkembang menjadi 100 kategori diagnosis
yang diatur menurut 9 respon manusia yang selanjutnya pola respon
manusia ini digunakan menjadi model pengkajian.
c. Theory of Self Care
Model pengkajian dikembangkan oleh Orem pada tahun 2001 yang
berdasarkan pada kemampuan klien dalam merawat diri. Jadi fokus
pengkajian ini adalah kemandirian klien dalam merawat diri.
d. Model Adaptasi Roy
Model pengkajian ini berdasarkan dari perilaku adaptif manusia
yang berinteraksi dengan lingkungan, baik manusia sebagai sosiologis,
psikologis, dan biologis. Inti dari pengkajian ini berfokus pada respon
manusia terhadap rangsangan di lingkungan fisiologis, konsep diri, fungsi
peran, dan ketergantungan.
4. Interpretasi Data
Interpretasi data berguna sebagai bahan untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan yang ada pada klien. Data yang dikumpulkan
kemudian dikelompokkan sesuai model, setelah itu diinterpretasikan mana
data yang menjadi penentu dari masalah keluhan klien.

11
 5. Dokumentasi Data
Dokumentasi dari data yang sudah dikumpulkan berguna untuk
mengkomunikasikan informasi mengenai klien kepada petugas kesehatan
lain. Oleh karena itu, kelengkapan data sangat penting agar pengkajian
menjadi lebih berkualitas (DeLaune & Lagner, 2011).
E. Tipe Pengkajian Keperawatan
Ada tiga jenis tipe pengkajian yang dapat dilakukan oleh perawat dalam
mengumpulkan data, yaitu pengkajian yang bersifat komprehensif, fokus, dan
berkelanjutan (DeLaune & Ladner, 2011).
1. Pengkajian Komprehensif
Pengkajian ini dilakukan pertama kali kepada klien secara
komprehensif, yaitu secara menyeluruh yang meliputi anamnesa kepada
klien dan keluarga, melakukan pemeriksaan kesehatan, melakukan
pengkajian dengan pemeriksaan diagnostik dan penatalaksanaan medis
sehingga pengkajian menjadi dasar dalam membuat keputusan klinis,
mengetahui keadaan, dan masalah klien (Potter, et. al., 2016).
Pengkajian komprehensif dilakukan secara lengkap untuk mengetahui
dan memutuskan apa yang menjadi kebutuhan klien saat ini, sehingga
menjadi dasar untuk melihat perubahan status kesehatan klien yang
mencakup penilaian aspek fisik, psikososial, persepsi klien terhadap
kesehatan, faktor risiko yang mempengaruhi kesehatan, serta pola koping
klien (DeLaune & Ladner, 2011).
2. Pengkajian Fokus
Pengkajian fokus merupakan pengkajian yang terbatas pada lingkup
tertentu dan berfokus pada suatu masalah kesehatan dan faktor risikonya
serta tidak sedetail pengkajian komprehensif karena hanya berisi data yang
fokus pada suatu area tertentu saja (DeLaune & Ladner, 2011). Hal ini
berarti pengkajian hanya dilakukan berhubungan dengan area yang menjadi
keluhan klien, sebagai contoh klien dengan nyeri abdomen, maka
pengkajian fokus akan berisi seputar abdomen dan hal lain yang
berhubungan dengan nyeri abdomen tersebut. Tidak hanya itu, pengkajian
fokus juga hanya berdasarkan

12
 pada area tertentu, misalnya pada kesehatan mental, maka yang dikaji hanya
spesifik seperti pengkajian komprehensif.
3. Pengkajian Berkelanjutan
Pengkajian berkelanjutan merupakan pengkajian yang dilakukan
dengan melakukan pemantauan dan observasi pada masalah tertentu
sehingga perawat dapat melakukan validasi data terhadap data yang
dikumpulkan pada pengkajian awal (DeLaune & Ladner, 2011). Pengkajian
ini dilakukan setelah masalah keperawatan ditentukan dan implementasi
keperawatan sudah dilakukan, sehingga menjadi pedoman bagi perawat
untuk menganalisa implementasi yang dilakukan apakah sesuai dengan
tujuan melihat respon klien dari implementasi yang dilakukan. Kemudian
dapat memantau apakah muncul masalah baru setelah dilakukan
implementasi.
F. Tipe Format Pengkajian Keperawatan
Ada banyak tipe dari format pengkajian yang digunakan pelayanan
kesehatan, tergantung dari kebutuhan atau keluhan atau format mana yang
dikelola dari masing-masing instansi tersebut.
1. Format Pertanyaan Terbuka
Format berbentuk ini membuat perawat menuliskan atau
mendokumentasikan hasil pengkajian observasi dengan cara deskriptif,
namun format ini memakan waktu yang lama dalam menyelesaikannya
(DeLaune & Ladner, 2011).
2. Format Checklist
Format berbentuk ini lebih ringkas, perawat hanya menandai hasil
pengkajian yang ditemukan pada form. Namun kelemahannya bentuk ini
kurang dapat memenuhi jika ada hasil observasi lanjut yang perlu penjelasan
rinci yang tidak ada di format pengkajian.
3. Format Kombinasi
Format ini lebih memudahkan perawat sehingga jika ada temuan hasil
pengkajian yang harus dijelaskan secara narasi, maka dapat dijelaskan
dengan baik dan berisi format checklist. Hal ini membuat dokumentasi hasil
pengkajian menjadi lebih lengkap dan maksimal.

13
4. Format Khusus
Format ini berisi pengkajian yang khusus untuk dilakukan di ruangan
tertentu, seperti ruang operasi, ruang intensif, delivery room, dan lainnya.
Berisi juga pengkajian dengan keluhan khusus, seperti pengkajian untuk
klien dengan risiko jatuh, luka tekan, dan lainnya.

14
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

Pengkajian keperawatan merupakan langkah awal dalam proses

keperawatan yang mencakup pengumpulan data yang sistematis, verifikasi
data, pengorganisasian data, interpretasi data, dan melakukan dokumentasi data
yang dilakukan oleh perawat yang profesional dalam bidang kesehatan
(DeLaune & Ladner, 2011).
Hal yang dilakukan perawat dalam melakukan tahapan verifikasi data
yaitu memastikan kelengkapan hasil pengkajian, memastikan bahwa data
subjektif sesuai dengan data objektif, mencari informasi tambahan yang
mungkin terlewat saat pengkajian awal, memberikan kesimpulan dari hasil
pengamatan yang didapatkan saat pengkajian, serta menghindari kesalahan
dalam mengambil kesimpulan berdasarkan tanda dan gejala yang dikeluhkan
klien (Berman, et.
Data yang dikelompokkan juga bergantung kepada model pengkajian
yang digunakan (DeLaune & Ladner, 2011) Beberapa jenis model pengkajian
keperawatan yang digunakan, yaitu: Pengkajian Pola Kesehatan Gordon Model
ini paling banyak digunakan karena pola ini fokus pada 11 fungsi kesehatan,
seperti persepsi kesehatan, pola nutrisi dan metabolisme, pola eliminasi, pola
aktivitas dan latihan, pola persepsi kognitif, pola tidur istirahat, pola persepsi
diri dan konsep diri, pola hubungan peran, pola seksual dan reproduksi, pola
koping dan toleransi, serta pola nilai kepercayaan.
Pengkajian Komprehensif Pengkajian ini dilakukan pertama kali kepada
klien secara komprehensif, yaitu secara menyeluruh yang meliputi anamnesa
kepada klien dan keluarga, melakukan pemeriksaan kesehatan, melakukan
pengkajian dengan pemeriksaan diagnostik dan penatalaksanaan medis
sehingga pengkajian menjadi dasar dalam membuat keputusan klinis,
mengetahui keadaan, dan masalah klien (Potter, et. al., 2016).

B. Saran
Secara umum, kami mengharapkan pembaca mampu menelaah dan
mempelajari makalah, serta mampu mempraktikan materi ini sesuai dengan ilmu
15
keperawatan itu sendiri sehingga tidak terjadi kesalahan dan kekeliruan
pengetahuan mengenai materi ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, kami mengharapkan saran dan kritik yang sifatnya membangun,
agar dalam pembuatan makalah selanjutnya bisa jauh lebih baik lagi.

16
 DAFTAR PUSTAKA
Andriyan, Andri. 2014. Pengertian Pengkajian Keperawatan.
https://id.scribd.com/doc/248320959/Pengertian-Pengkajian-Keperawatan.
(diakses pada tanggal 21 September 2021)
Budiono. 2016. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Pusdik SDM Kesehatan.
Novianti, Rima. 2021. Pengkajian Keperawatan. Sukabumi: Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Sukabumi.
Senai, Isna. 2021. Pengertian Pengkajian. https://pdfcoffee.com/pengertian-
pengkajian-pdf-free.html. (diakses pada tanggal 21 September 2021)
Siregar, Deborah, dkk. 2021. Pengantar Proses Keperawatan: Konsep, Teori, dan
Aplikasi. Medan: Yayasan Kita Menulis.

17