MAKALAH KEPERAWATAN DASAR

KONSEP PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Dosen Pengampu :

DISUSUN OLEH : KELOMPOK 1

1. ABEEL AURA CANTIKA
2. ADELIA MONALISA
3. ALVIAN BUKHORI
4. ANNISA INSANI
5. ASRI WAHYUNI
6. AULIA WIJIARTI
7. BQ. ALA’ SALSABIL
8. BQ. EVA WULANDARI
9. BQ. ILMAYANA KARTIKA SARI
10. DIMAS SEPTIANDI RAHMAN

PROGRAM STUDI D.III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES MATARAM

2023
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas karunia-Nya, penulis dapat
menyelesaikan makalah yang berjudul “ Konsep Pengkajian Keperawatan”

Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliahKebutuhan Dasar Manusia. Di
samping itu, penulis juga berharap makalah ini mampu memberikan kontribusi dalam menunjang
pengetahuan berbagai pihak khususnya para mahasiswa.

Dengan terselesaikannya makalah ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada

berbagai pihak yang telah membantu. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari
sempurna. Oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan demi
kesempurnaan makalah ini.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak. Amin Ya Rabbal Alamin.

Mataram, 20 Februari 2023

Penyusun
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang
memiliki peran penting dalam tahap proses keperawatan berikutnya dimana bertujuan
untuk mengumpulkan data dan informasi klien agar dapat mengidentifikasi dan
memenuhi kebutuhan klien. Pengkajian yang sistematis dalam proses keperawatan
dibagi menjadi empat tahap yaitu: pengumpulan data, klasifikasi data, validasi data
serta perumusan masalah. Pengkajian yang lengkap dan benar sangat penting untuk
menentukan suatu diagnosa keperawatan serta memberi asuhan keperawatan yang
sesuai dengan kebutuhan kesehatan klien.
Dalam rangka untuk melakukan pengkajian proses keperawatan yang benar untuk
memenuhi kebutuhan kesehatan klien maka pengkajian mulai dilakukan sejak klien
masuk rumah sakit, selama klien di rawat di rumah sakit secara berkelanjutan dan
terus menerus serta melakukan pengkajian ulang untuk melengkapi data kesehatan
klien. Faktor pendorong perawat melakukan pengkajian yaitu tahap proses yang harus
dilakukan serta aturan rumah sakit dalam menerima pasien baru dan sebagai langkah
awal dalam tindakan proses keperawatan serta untuk melengkapi data administrasi
pasien. Untuk mengumpulkan informasi kesehatan pasien, perawat melakukannya
dengan cara mengobservasi pasien dan keluarga pasien lalu melakukan pemeriksaan
fisik.
Manfaat melakukan pengkajian dalam proses keperawatan yaitu kepuasaan bagi
perawat karena mengetahui permasalahan pasien, menambah wawasan pengetahuan
perawat tentang kesehatan pasien serta pengalaman si perawat, menentukan langkah
selanjutnya yang akan diambil serta mengetahui perkembangan kesehatan pasien.
Faktor penghambat pengkajian keperawatan yaitu kurangnya keahlian perawat dalam
mengumpulkan data kesehatan pasien, ketidaksediaan dalam mengkaji pasien, serta
menganggap pengkajian itu suatu beban dan memakan waktu yang lama padahal
perawat tidak mempunyai waktu yang cukup.
B. Rumusan Masalah
 1. Apa pengertian konsep pengkajian keperawatan?
2. Apa saja sumber data dalam pengkajian keperawatan?
3. Apa jenis dan klasifikasi data pengkajian keperawatan?
4. Bagaimana Teknik anamnesa?
5. Bagaimana metode pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)?
6. Bagaimana Teknik prosedur pemeriksaan fisik head to toes?
7. Apa saja persiapan untuk pemeriksaan penunjang?
C. Tujuan
1. Untuk Mengetahui konsep pengkajian keperawatan
2. Untuk Mengetahui sumber data dalam pengkajian keperawatan
3. Untuk Mengetahui jenis dan klasifikasi data pengkajian keperawatan
4. Untuk Mengetahui Teknik anamnesa
5. Untuk Mengetahui metode pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi)
6. Untuk Mengetahui Teknik prosedur pemeriksaan fisik head to toes
7. Untuk Mengetahui persiaoan pasien untuk pemeriksaan penunjang
 BAB II

PEMBAHASAN

1. Pengertian Konsep Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang pasien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan pasien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan menurut Effendy (1995, dalam Dermawan,
2012).Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang bertujuan untuk
menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat ini dan wktu sebelumnya,
serta untuk menentukan pola respon klien saat ini dan waktu sebelumnya
( Potter,Perry,2009:838 ).

Pengkajian merupakan salah satu dari komponen proses keperawatan yaitu suatu
usaha yang di lakukan oleh perawat untuk menggali permasalahan klien. Pengkajian
adalah prosedur sistematis berupa pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang
klien. Proses pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang dilakukan
secara sistematis dengan mengumpulkan data individu secara komperhensif terkait aspek
biologis, psikologis, sosial, maupun spiritual. Mengingat pentingnya pengkajian maka
direkomendasikan agar perawat mendapat pelatihan keterampilan melakukan pengkajian
keperawatan yang komperhensif dan berkesinambungan.

Tahap pertama dari proses keperawatan adalah pengkajian (Hidayat, 2002). Fase
dari pengkajia meliputi: pengumpulan data, analisis data, pengelompokan data dan
dokumentasi data (Haryanto, 2008). Pengkajian merupakan kunci membuat keputusan
klinis, mengetahui keadaan pasien, serta masalah pasien (Potter & Perry, 2005).

Kualitas dokumentasi dapat dilihat dari pengkajiannya. Pengkajian dimulai sejak

klien masuk ke rumah sakit dan diteruskan sampai klien pulang. Pengkajian pada saat
klien masuk merupakan data dasar untuk mengidentifikasi masalah klien, sedangkan
pengkaian selanjutnya merupakan monitor dari status kesehatan klien yang berfungsi
untuk mengidentifikasi masalah dan komplikasi yang baru timbul. Data dapat
dikumpulkan dari berbagai sumber. (Deswani, 2009).
2. Sumber Data dalam Pengkajian Keperawatan
Pengumpulan data dalam keperawatan termasuk kedalam pengkajian
keperawatan. Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan.
Pengumpulan data adalah suatu proses pengkajian dengan mengumpulkan informasi dan
terus menerus. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengumpulan data dalam
perspektif keperawatan. Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah metode
deskriptif dan disertai dengan pengumpulan data dari berbagai literasi baik dari jurnal,
buku, internet, ebook, dll. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penulisan ini
menjawab seluruh tujuan dalam penelitian ini.
Pengumpulan data dalam keperawatan juga dapat disebut sebagai pengkajian.
Pengkajian merupakan langkah awal dalam proses keperawatan. Pengkajian adalah
pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi
atau data tentang klien agar dapat mengidentifikasi masalah-masalah yang dialami klien,
mental, sosial dan lingkungan. Salah satu kegiatan yang penting dalam proses
keperawatan adalah pengkajian keperawatan. Pengkajian keperawatan ini sangat penting
karena dari pengkajian keperawatan maka perawat akan mampu menentukan apa masalah
keperawatan/diganosa keperawatan dan masalah kolaboratif/diagnosis potensial
komplikasi yang dialami oleh pasien dan membuat perencanaan dalam merawat pasien.
(Apriyani, 2015).

3. Jenis dan Klasifikasi Data

 Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan melalui wawancara . Data
yang bisa didapat melalui wawancara ini meliputi: identitas diri klien, riwayat
perawatan dan kesehatan, kondisi kesehatan yang memerlukan pengobatan,
respons terhadap penyakit, faktor sosial, dukungan sosial, dan budaya, praktik dan
kepercayaan tentang kesehatan, pola koping, aktivitas sehari-hari, bagaimana
klien mengatasi keluhan, termasuk efek samping dari pengobatan, persepsi klien
terhadap penyakitnya. (Deswani, 2009).
 Data Objektif
 Data objektif adalah data yang diperoleh melalui hasil observasi atau
pemeriksaan. Dapat dilihat, dirasa, didengar, atau dicium. Data yang diperoleh
dari keluhan keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing,
mual, ketakuatan, kecemasan , ketidaktahuan.
4. Teknik Anamnesa
Menurut Redhono, dkk (2012) anamnesa merupakan suatu kegiatan wawancara
antara pasien/keluarga pasien dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang
berwenang untuk memperoleh keteranganketerangan tentang keluhan dan riwayat
penyakit yang diderita pasien. Tujuan dalam kegiatan anamnesa adalah untuk
memperoleh informasi tentang permasalahan yang dialami oleh pasien. Jika anamnesa
dilakukan dengan detail maka akan didapatkan informasi yang benar-benar dibutuhkan
dalam pelayanan kesehatan tersebut.
5. Metode Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik adalah investigasi terhadap tubuh untuk menentukan status
kesehatan. Pemeriksaan fisik melibatkan penggunaan teknik inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi serta pengukuran tanda-tanda vital.
a. Inspeksi
Langkah pertama pada pemeriksaan pasien adalah inspeksi, yaitu melihat dan
mengevaluasi pasien secara visual. Metode ini merupakan metode tertua yang
digunakan untuk mengkaji/menilai pasien. 3 Secara formal, pemeriksa menggunakan
indera penglihatan untuk melihat pasien secara seksama, persisten, dan tidak tergesa-
gesa di sepanjang pemeriksaan fisik yang dilakukan. Inspeksi juga menggunakan
indera pendengaran dan penciuman untuk mengetahui lebih lanjut, lebih jelas, dan
memvalidasi apa yang dilihat oleh mata dikaitkan dengan suara atau bau yang berasal
dari pasien.
b. Palpasi
Palpasi adalah penggunaaan sensasi taktil untuk menentukan ciri-ciri suatu sistem
organ. Palpasi dilakukan dengan menyentuh atau meraba menggunakan telapak
tangan dan memanfaatkan alat peraba yang terdapat pada telapak tangan serta jari
tangan. Dengan palpasi dapat ditentukan posisi, bentuk, besar, tepi, permukaan,
konsistensi, serta mobilitas organ.
 c. Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan stetoskop untuk
mendengarkan bunyi yang dihasilkan oleh organ dalam. Suara yang didengar
dibedakan berdasarkan frekuensi (pitch), intensitas (keraslemahnya), durasi, kualitas
(timbre), dan waktunya. Dengan auskultasi dapat didengar suara pernapasan, bunyi
atau bising jantung, peristaltik usus, serta aliran darah dalam pembuluh darah. Teknik
ini seharusnya dipakai bersama-sama dengan inspeksi, perkusi, dan palpasi.
D. Perkusi
Perkusi berkaitan dengan sensasi taktil dan bunyi yang dihasilkan apabila suatu
pukulan keras dilakukan pada suatu daerah yang diperiksa. Tindakan ini dapat
memberikan informasi berharga mengenai struktur organ atau jaringan di bawahnya.
Adanya perbedaan suara ketuk dapat digunakan untuk menentukan batas-batas suatu
organ, misalnya paru, jantung, dan hati atau mengetahui batas- batas massa abnormal
di rongga abdomen. Perkusi dapat dilakukan secara langsung dengan mengetukkan
ujung jari II dan III langsung pada daerah yang diperkusi.
6. Teknik Prosedur Pemeriksaan Fisik Head to Toes
Pada dasarnya pemeriksaan fisik akan meliputi:
 Inspeksi: melihat adakah kelainan pada organ tubuh yang hendak diperiksa.
 Palpasi: menyentuh dengan teknik tertentu untuk memeriksa adakah benjolan,
tulang yang patah, atau kelainan lainnya.
 Perkusi: tubuh akan mengeluarkan suara tertentu walaupun dalam kondisi normal,
misalnya pada paru akan terdengar sonor karena berisi udara, dan pada lambung
akan terdengar timpani karena berisi gas. Tujuan pemeriksaan ini adalah
mendeteksi adakah cairan atau massa pada tubuh seseorang, contohnya jika paru-
paru ketika diketuk malah terdengar redup, maka kemungkinan adanya massa
pada organ tersebut.
 Auskultasi: pada pemeriksaan ini dibutuhkan stetoskop untuk mendengarkan
adakah kelainan pada organ, seperti pada pemeriksaan jantung, paru-paru, dan
lambung.

Beberapa Teknik prosedur pemeriksaan pemfis head to toe sbb:

  Px Umum :
Inspeksi derajat kesadaran (kompos mentis, apatis, letargi, somnolen,
sopor, koma)
Palpasi & auskultasi Vital Sign
 Kulit :
Inpeksi & palpasi Hiperpigmentasi, sianosis, edema, turgor, makula, papula,
vesikula, pustula, bula, nodul, sikatriks,nevi.
 Kepala :
Inspeksi & palpasi rambut (jenis, warna, kelainan) edema / tdk, kebersihan
 Mata :
Inspeksi & palpasi Starbismus, konjungtiva, sklera
 Telinga :
Inspeksi & palpasi Serumen, tinitus
 Hidung :
Inspeksi & palpasi epistaksis, ingus
 Mulut / Gigi :
Inspeksi bibir, gigi, lidah, palatoskisis
 Leher :
Inspeksi & palpasi pembesaran kelj thyroid
 Dada :
Inspeksi simetris, retraksi, benjolan patologis, keadaan mammae
 Perut :
Inspeksi & palpasi hepar, gaster, nyeri tekan
 Genetalia :
Inspeksi & palpasi tumor, luka parut, PMS dll
 Ekstremitas :
Inpeksi, palpasi, perkusi : bentuk, ukuran,kelainan
 Punggung :
Inspeksi , palpasi skoliosis, kifosis, lordosis
7. Persiapan Pasien Untuk Pemeriksaan Penunjang
 Prosedur dan pemeriksaan khusus dalam keperawatanmerupakan bagian dari
tindakan untuk mengatasi masalahkesehatan yang dilaksanakan secara tim, perawat
melakukanfungsi kolaboratif dalam memberikan tindakan keperawatan.Hasil suatu
pemeriksaan laboratorium sangat penting dalammembantu diagnosa, memantau perjalanan
penyakit sertamenentukan prognosa. Karena itu perlu diketahui faktor yangmempengaruhi
hasil pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksan laboratorium atau pemeriksaan penunjang adalah suatu tindakan dan
prosedur pemeriksaan khusus dengan mengambil bahan/sample daripenderita, dapat berupa
urine (air kencing), darah, sputum(dahak), atau sample dari hasil biopsy (.).
Pada tahap prainstrumentasi atau sebelum dilakukan pemeriksaan sangat diperlukan
kerjasama antara petugas , pasien dan dokter. Karena tanpa kerjasama yang baik akan
mengganggu /mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. Yang termasuk dalam tahapan
prainstrumentasi meliputi :
1. Pemahaman instruksi dan pengisian formulir laboratorium.
2. Persiapan penderita.
3. Persiapan alat yang akan dipakai.
4. Cara pengambilan sample.
5. Penanganan awal sampel ( termasuk pengawetan ) & transportasi.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang
memiliki peran penting dalam tahap proses keperawatan berikutnya dimana bertujuan
untuk mengumpulkan data dan informasi klien agar dapat mengidentifikasi dan
memenuhi kebutuhan klien.
B. Saran
Dalam penulisan makalah ini, penulis menyadari masih terdapat kesalahan dan
kurang sempurna. Adapun diharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca.
Penulis akan berusaha melakukan perbaikan dengan menambah sumber referensi serta
kritik membangun dari pembaca.
 DAFTAR PUSTAKA

Sitorus, christina. (2018). PENGKAJIAN KLASIFIKASI DATA DALAM PROSES

KEPERAWATAN. Jakarta.

dr. Ika R. Sutejo, M. biotech, dkk. (2016). MODUL KETERAMPILAN KLINIK DASAR
BLOK 6. Jawa Timur. FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER.

Setiyoargo, Arief, dkk. (2021). Hubungan Kelengkapan Anamnesa Formulir Gawat Darurat
dengan Ketepatan Kode ICD 10 Sebab Eksternal Kasus Kecelakaan di Rumsah Sakit Panti
Nirmala Malang. Malang. STIKes Panti Waluya Malang.

Jones M, Rhonda. (2009). Prinsip dan Metode Pemeriksaan Fisik Dasar.

Ns, Nunung Ernawati, S.Kep. M. Kep. (2019). Modul Metodologi Keperawatan. Malang. ITSK
RS dr. Soepraoen Malang.