MAKALAH

KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

“MENGAPLIKASIKAN TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN”

KELOMPOK 1

1. Azzahra Afifah Adam (1032181002)

2. Nur Aisah (1032181004)
3. Inka Milenia Apriyanti (1032181005)
4. Pramudja Wardana (1032181006)
5. Wulan Suci Rahmawati (1032181038)
 POKOK BAHASAN

A. PENGKAJIAN DALAM PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN

Proses keperawatan adalah proses lima langkah berpikir kritis yang digunakan
perawat professional untuk menerapkan bukti terbaik yang tersedia untuk merawat dan
mempromosikan fungsi manusia dan respons terhadap kesehatan dan penyakit (ANA,
2010). Pendekatan perawatan yang berpusat pada pasien adalah holistik dan penting
ketika menerapkan proses keperawatan. Pendekatan semacam itu meningkatkan penilaian
dan pendidikan pasien, keterpusatan keluarga, kepatuhan pasien terhadap intervensi dan
hasil pasien (Bertakis dan Azari, 2011).

Proses keperawatan adalah suatu metode yang sistematis untuk mengkaji respons
manusia terhadap masalah-masalah kesehatan dan membuat rencana keperawatan yang
bertujuan untuk mengatasi masalah-masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat
berhubungan dengan klien, keluarga, orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan
mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi atau mengatasi masalah-
masalah klien.

2.2 PENGERTIAN PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien.
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah mempunyai
kesadaran, kemampuan mengobservasi dengan akurat, kemampuan berkomunikasi
terapeutik dan senantiasa mampu berespons secara efektif.

Pada kegiatan pengkajian ada beberapa tahap yang perlu dilakukan, yaitu :

1. Membina hubungan yang baik. Hubungan yang baik antara perawat – klien
(keluarga) merupakan modal utama pelaksanaan asuhan keperawatan. Hubungan
tersebut dapat dibentuk dengan menerapkan komunikasi terapeutik yang
merupakan strategi perawat untuk memberikan bantuan kepada klien untuk
memenuhi kebutuhan kesehatannya. Beberapa hal yang perlu dilakukan :
a) Diawali dengan perawat memperkenalkan diri dengan sopan dan ramah
b) Menjelaskan tujuan kunjungan
c) Meyakinkan keluarga bahwa kehadiran perawat adalah untuk membantu
keluarga menyelesaikan masalah kesehatan yang ada di keluarga
d) Menjelaskan luas kesanggupan bantuan perawat yang dapat dilakukan
e) Menjelaskan kepada keluarga siapa tim kesehatan lain yang menjadi
jaringan perawat
2. Pengkajian awal. Pengkajian ini terfokus sesuai data yang diperoleh dari unit
pelayanan kesehatan.
 3. Pengkajian lanjutan (tahap kedua). Pengkajian lanjutan adalah tahap pengkajian
untuk memperoleh data yang lebih lengkap sesuai masalah kesehatan keluarga
yang berorientasi pada pengkajian awal. Disini perawat perlu mengungkap
keadaan keluarga hingga penyebab dari masalah kesehatan yang paling mendasar.

Pengumpulan data (informasi) dari keluarga dapat menggunakan metode wawancara,

observasi fasilitas dalam rumah, pemeriksaan fisik pada setiap anggota keluarga,
dengan menggunakan data sekunder.

2.3 TUJUAN TAHAP PENGKAJIAN

Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif
dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup informasi dari klien, keluarga dan
masyarakat, lingkungan atau budaya (Mcfarland dan McFardane, 1997).

Tujuan dari tahap pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat
data dasar klien. Klien dikaji saat memasuki sistem pemberian perawatan kesehatan.

Komponen tahap pengkajian :

 Pengumpulan data

 Validasi data

 Identifikasi pola atau divisi

2.4 HUBUNGAN TAHAP PENGKAJIAN DENGAN TAHAPAN PROSES

KEPERAWATAN LAINNYA
Ketika perawat melakukan riwayat pasien yang lebih komprehensif yaitu penilaian
terperinci tentang kebutuhan fisik, psikologis, sosial, budaya dan spiritual pasien. Ada
dua pendekatan untuk penilaian ini. Melibatkan penggunaan format basis data terstruktur
berdasarkan kerangka teori yang diterima atau standar praktik. Watson and Foster’s
model of “The Attending Caring Nurses”( 2003), Nola Pender’s “Health Promotion
Model”(2011) and Gordon’s model of 11 functional health patterns (1994). Model
Watson mendukung penilaian komprehensif kebutuhan perawatan dan masalah dari
kerangka referensi pasien. Ia menggunakan teori kepedulian sebagai panduan untuk
mengidentifikasi kebutuhan kepedulian dan menilai makna dari perhatian subjektif dan
objektif (Watson and Foster, 2003).

a) Tahap pengkajian, mengumpulkan data-data klien.

b) Tahap diagnosis keperawatan, tahap pengambilan keputusan yang paling
kritikal, dimana perawat dapat menentukan masalahnya yang benar-benar
dirasakan klien berikut argumentasinya secara rasional.
c) Tahap perencanaan, perawat dan klien bekerja bersama merumuskan rencana
tindakan yang bertujuan untuk mengatasi masalah klien.
d) Tahap implementasi, rencana diimplementasikan oleh perawat dan klien.
 e) Tahap evaluasi, klien dan perawat mengavaluasi apakah kriteria hasil telah
dicapai dan masalah telah teratasi. Klien keluar dari siklus jika kriteria hasil telah
dicapai. Klien memasuki kembali siklus jika kriteria hasil belum dicapai. Perawat
mengkaji kembali klien dan merencanakan untuk menentukan faktor-faktor yang
mempengaruhi pencapaian kriteria hasil.

Hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian

1. Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara
memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosiokultular, dan spiritual yang
bisa mengetahui status kesehatannya.
2. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, bahkan saat
ini sesuatu yang berpotensi menjadi masalah klien guna membuat suatu database
yang lengkap. Data terkumpul berasal dari perawat dank lien selama berinteraksi
serta sumber lain (Gordon, 1994).
3. Memahami bahwa klien adalah sumber informasi yang primer.
4. Sumber informasi sekunder meliputi keluarga, orang yang berperan penting dan
catatan kesehatan klien.

Metode Pengumpulan Data

a. Observasi
Metode pengumpulan data di mana dan dikumpulkan melalui observasi visual.
b. Wawancara
Metode pengumpulan data di mana pewawancara, perawat, mendapatkan respons dari
klien dengan tatap muka.
c. Konsultasi
Seorang spesialis diminta untuk mengidentifikasi cara-cara untuk pengobatan dan
menangani masalah-masalah klien.
d. Pemeriksaan
Proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh untuk menentukan ada atau tidaknya penyakit
yang didasarkan pada temuan berikut ini :
 Fisik : Empat prosedur yang digunakan adalah inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi.
 Laboratorium : Urinalisis, pemeriksaan darah dan kultur.
 Rontgen : Visualisasi bagian tubuh dan fungsinya.

Macam-Macam Data

 Data subjektif adalah informasi yang diucapkan klien kepada perawat selama
wawancara pengkajian keperawatan, yaitu komentar yang didengar oleh perawat.
Data subjektif dapat disebut gejala. Data subjektif atau gejala fenomena yang
dialami oleh klien dan mungkin suatu permulaan kebiasaan dari sensasi normal
klien.
Contoh data subjektif :
 “Tangan kanan saya merasa nyeri”
  “Saya merasa pusing”
 “Tangan saya sakit jika gerakkan”
 “Tangan kanan saya susah digerakkan sejak semalam”
 “Saya merasa pandangan kabur”

Contoh-contoh di atas mengilustrasikan data subjektif Bapak H berusia 72 tahun

yang mungkin diungkapkan oleh klien kepada perawat.

 Data objektif merupakan informasi yang dikumpulkan perawat melalui indera

perawat. Data objektif adalah informasi di mana perawat dapat melihat (observasi)
(inspeksi), merasakan (palpasi), mendengar (auskultasi) (perkusi). Data objektif
dapat disebut tanda.
Definisi :
- Observasi : melihat klien dan melaporkan apa yang dilihat oleh perawat.
- Inspeksi : pemeriksaan secara visual terhadap permukaan tubuh eksternal,
pergerakan dan postur.
- Palpasi : proses memeriksa dengan menggunakan tangan atau jari tangan
pada permukaan eksternal tubuh untuk mendeteksi adanya bukti
abnormalitas pada berbagai organ.
- Auskultasi : proses mendengarkan suara dalam tubuh, biasanya bunyi
toraks atau visera abdominal untuk mendeteksi adanya abnormalitas. Alat
yang digunakan adalah stetoskop.
- Perkusi : penggunaan jari tangan untuk mengetuk tubuh dengan ringan
untuk menentukan posisi, ukuran dan konsistensi struktur yang mendasari
adanya cairan atau pus pada sebuah rongga.

Contoh data objektif :

 Observasi :
Tangan kanan kaku
Wajah meringis
 Palpasi : Kandung kemih teraba, Nyeri tekan di abdomen kanan bawah
 Auskultas : Bunyi di lobus kanan bawah paru
 Perkusi : Pekak di lobus kanan bawah paru.
Contoh di atas mengilustrasikan data objektif klien yang mungkin ditampilkan klien
kepada perawat.

Sumber Data
Sebagai perawat anda akan mengumpulkan data dari berbagai sumber. Setiap sumber data
memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan klien.
o Klien.
o Keluarga dan kerabat lainnya.
o Tim kesehatan.
o Rekam medis.

Wawancara

 Wawancara memberikan data yang perawat dapatkan dari pasien dan orang
terdekat lainnya melalui percakapa dan pengamatan. Data dapat dikumpulkan
selama satu periode kontak atau lebih dan harus mencakup semua data yang
relevan.
 Wawancara adalah bentuk percakapan tersusun oleh klien. Wawancara
memberikan data yang perawat dapatkan dari pasien dan orang terdekat lainnya
melalui percakapan dan pengamatan. Data dapat dikumpulkan selama satu periode
kontak atau lebih dan harus mencakup semua data yang relevan.

Hal-hal yang dapat dilakukan pada saat wawancara

 Memperkenalkan diri pada klien. Jelaskan peran anda dan peran orang-orang lain
selama perawatan.
 Membina hubungan terapeutik.
 Memiliki empati terhadap pikiran dan kekhawatiran klien.
 Mengenali tujuan dan harapan klien terhadap sistem keperawatan mendapatkan
data penting sebagai bagian dari pengumpulan data yang nantinya dapat di
eksplorasi lebih dalam.
 Dokumentasi penemuan riwayat.
 Saat anda membuat riwayat keperawatan, catat hasil keperawatan dengan jelas dan
menggunakan terminology yang tepat. Catatan yang jelas dan tepat merupakan hal
yang penting jika ingin digunakan oleh fasilitas kesehatan lainnya.