KONSEP PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
Kelompok 2
Anggota kelompok
Aliah Tazkiah (2314301012)

Buwaithi Nur Setya (2314301018)

Fera Rianti Sonia (2314301026)

Vemi Febriyanti (2314301064)

Widia Astuti (2314301075)

 Latar Belakang
Di dalam kehidupan manusia, manusia tidak akan luput dari sehat dan sakit. Jadi Pada
saat manusia sehat, tubuh manusia berada dalam kondisi stabil tidak ada gangguan,
akan tetapi pada saat kita dalam keadaan sakit seluruh tubuh kita tidak akan stabil.
Oleh karena itu dalam hal ini perawat sangat dibutuhkan untuk membantu manusia
agar menjadi stabil,
perawat harus mengerti tentang proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosis,
intervensi, implementasi hingga evaluasi.
 Definisi
Pengkajian keperawatan adalah tahap dasar dari seluruh proses
keperawatan dengan tujuan mengumpulkan informasi dan
data-data pasien. Supaya dapat mengidentifikasi masalah-
masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian yang lengkap, akurat,
sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk
merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon
individu.
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap
kegiatan, meliputi pengumpulan data, analisis data, sistematika data,
penentuan masalah, dan dokumentasi data. Pengkajian keperawatan
merupakan tahap awal dari proses keperawatan & merupakan proses
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi & mengidentifikasi status kesehatan klien

Pengkajian keperawatan difokuskan pada respon pasien terhadap masalah-

masalah kesehatan yang berhubungan
dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Pengkajian merupakan tahap
pertama dalam pelaksanaan asuhan keperawatan kemudian diikuti 3 tahapan
selanjutnya yaitu diagnosa keperawatan, perencanaan hingga evaluasi.
 Sumber Data Dalam
Pengkajian

1. Sumber Data 2. Sumber Data 3. Sumber Data

Primer Sekunder Lainnya
Sumber data primer adalah
Sumber data sekunder adalah data- Catatan klien (perawatan atau
datadata yang dikumpulkan
data yang diumpulkan dari rekam medis klien) yang
dari klien, yang dapat
orang terdekat klien (keluarga), merupakan riwayat penyakit dan
memberikan informasi yang
seperti orang tua, saudara, atau
lengap tentang perawatan klien di masa
pihak lain yang mengerti
masalah kesehatan dan lalu.Rekam medis klien yang
dan dekat dengan klien.
keperawatan yang merupakan riwayat penyakit klien
3. Sumber Data Lainnya
dihadapinya.
 Jenis dan Klasifikasi data
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik untuk mengumpulkan data yang
relevan terkait dengan kondisi kesehatan klien. Data pengkajian membentuk dasar
untuk perencanaan perawatan yang efektif. Jenis dan klasifikasi data pengkajian
keperawatan dapat mencakup berbagai aspek sebagai berikut:

1. Data Demografis 6. Data Kultural

2. Data Sosial 7. Data Lingkungan
3. Data Biologis 8. Data Fungsional
4. Data Psikososial 9. Data Keamanan
5. Data Spiritual 10. Data Keperawatan
 Penting untuk mencatat bahwa data pengkajian keperawatan harus
dikumpulkan dengan penuh kehati-hatian, memastikan privasi dan
menghormati nilai-nilai etika. Klasifikasi data ini membantu perawat dalam
menyusun rencana perawatan yang holistik dan terfokus pada kebutuhan
individual klien, selain itu dalam pengkajian keperawatan, perawat juga
dapat mengumpulkan data subjektif, yaitu informasi yang diberikan
langsung oleh klien seperti keluhan, persepsi, dan riwayat kesehatan yang
dirasakan. Data objektif, yang mencakup informasi terukur seperti tanda
vital, hasil pemeriksaan fisik, dan hasil uji laboratorium, juga merupakan
komponen penting dalam memahami kondisi kesehatan klien secara
menyeluruh.
 Teknik anamnesa
1. Tehnik mencari masalah Anamnesa
mencari masalah mengidentifikasi
masalah potensial klien, dan pengumpulan
data selanjutnya difokuskan pada masalah
tersebut. Sebagai contoh, perawat
menanyakan pada klien tentang
perubahan yang dialami dalam pecernaan,
seperti kurang nafsu makan, mual, muntah
atau diare.
2. Teknik Pemecahan Masalah. Difokuskanpada
pengumpulan data yang lebih mendalam pada
masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau
perawat (Ivey, 1988). Contoh, jika klien melaporkan
bahwa muntah telah dalam 2 hari, perawat
menanyakan apa pencetus muntah pertama kalinya,
apakah klien mengalami gejala lain, apakah terjadi
setiap kali klien makan atau minum dan bagaimana
karasteritik muntah.
 3. Teknik Pertanyaan Langsung.
Anamnesa pertanyaan langsung adalah format strukstur
yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan
sering kali digunakan untuk mengklarifikasi informasi
sebelumnya. ataumemberikan informasi tambahan (Ivey,
1998). Sebagai contoh "apakah anda mengalami nyeri
ketika muntah?" adalah suatu pertanyaan langsung.
Dengan teknik ini pertanyaan tidak.mendorong klien
untuk secara suka rela memberikan informasi lebih
banyak dari yang ditanyakan langsung.
4. Teknik Pertanyaan Terbuka.
Anamnesa pertanyaan terbuka ditunjukan untuk
mendapatkan respons lebih dari satu kata atau
dua kata. Teknik ini mengarah pada diskusi di
mana klien secara aktif menguraikan status
kesehatan mereka. Metode ini menguatkan
hubungan perawat klien karena teknik ini
menunjukkan bahwa perawat ingin meluangkan
waktu untuk mendengarkan pikiran klien. Contoh
: "Bagaimana perasaan anda?”
 Metode Pemeriksaan Fisik

Tujuan prosedur pemeriksaan ini adalah untuk melihat bagian tubuh dan
menentukan apakah seseorang mengalami kondisi tubuh normal atau abnormal,
Kondisi tubuh abnormal pada orang dewasa muda adalah kulit keriput dan tidak
elastis karena kondisi ini umumnya dimiliki orang lanjut usia.
Inspeksi bisa dilakukan secara langsung (seperti penglihatan, pendengaran, dan
penciuman) dan tidak langsung (dengan alat bantu). Saat palpasi dilakukan,
tubuh akan diperiksa secara mendetail dan masing-masing sisi tubuh
dibandingkan guna mendeteksi potensi kelainan. Ikuti instruksi dokter untuk
memudahkan proses inspeksi.
Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik lanjutan dengan menyentuh tubuh dan dilakukan
bersamaan dengan inspeksi. Palpasi dilakukan hanya mengandalkan telapak
tangan, jari, dan ujung jari.Tujuannya untuk mengecek kelembutan, kekakuan,
massa, suhu, posisi, ukuran, kecepatan, dan kualitas nadi perifer pada tubuh.
Saat palpasi dilakukan, posisi harus rileks dan nyaman untuk mencegah
ketegangan otot.
Auskultasi
Prosedurnya dilakukan dengan mendengarkan suara yang dihasilkan tubuh
untuk membedakan suara normal dan abnormal, menggunakan alat bantu
stetoskop. Suara yang didengarkan berasal dari sistem kardiovaskuler,
respirasi, dan gastrointestinal.
Perkusi

Prosedur ini bertujuan mengetahui bentuk, lokasi, dan struktur di bawa kulit.
Perkusi bisa dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Perkusi secara
langsung dilakukan dengan mengetukkan jari tangan langsung pada permukaan
tubuh. Sementara perkusi secara tidak langsung dilakukan dengan
menempatkan jari tengah tangan non-dominan (biasanya tangan kiri) di
permukaan tubuh yang akan diperkusi, kemudian jaringan tengah tangan
dominan (biasanya tangan kanan) diketuk-ketuk di atas jari tengah tangan non-
dominan untuk menghasilkan suara.Terdapat lima jenis suara yang dihasilkan,
yaitu pekak, redup, sonor, hipersonor, dan timpani. Keseluruhannya
menggambarkan kondisi organ tubuh bagian dalam.
 Teknik pemeriksaan fisik
head to toe
adalah prosedur medis yang dilakukan oleh profesional kesehatan untuk mengevaluasi
kondisi fisik pasien secara menyeluruh, dimulai dari kepala hingga ujung kaki, mencakup
evaluasi organ dan sistem tubuh. Tahapan pemeriksaan melibatkan inspeksi, palpasi, perkusi,
dan auskultasi. Palpasi melibatkan penekanan tangan pada area tubuh untuk merasakan
perubahan atau ketidaknormalan. Perkusi dilakukan dengan mengetuk permukaan tubuh
untuk mengevaluasi resonansi suara yang dihasilkan. Auskultasi melibatkan pendengaran
untuk mendeteksi suara internal tubuh, seperti denyut jantung atau pernapasan. Pemeriksaan
head to toe penting untuk diagnosis penyakit, penilaian kesehatan umum, dan perencanaan
perawatan yang tepat, proses ini melibatkan beberapa langkah dan aspek yang mencakup
kepala hingga kaki.
1. Pendekatan Awal:
- Identifikasi diri dan perkenalan kepada pasien.
- Tinjau rekam medis pasien untuk informasi sebelumnya.

2. Pemeriksaan Kepala:
- Periksa kepala secara keseluruhan, termasuk rambut, kulit kepala, dan
struktur kepala seperti mata, hidung, dan telinga.
- Pemeriksaan mata melibatkan penilaian penglihatan, gerakan bola mata, dan
penggunaan alat seperti otoskop.

3. Pemeriksaan Leher:
- Pemeriksaan kelenjar getah bening di leher.
- Periksa tiroid dan arteri karotis untuk mendeteksi kelainan.
4. Pemeriksaan Dada:
- Evaluasi pernapasan dengan melihat, mendengarkan, dan merasakan
pergerakan dada.
- Pemeriksaan jantung dengan mendengarkan bunyi jantung dan menilai denyut
nadi.

5. Pemeriksaan Abdomen:
- Pemeriksaan organ abdomen, termasuk hati, limpa, dan organ pencernaan.
- Periksa tekanan darah arteri.

6. Pemeriksaan Ekstremitas:
- Evaluasi kekuatan, gerakan, dan sensasi pada anggota tubuh.
- Periksa kulit, kuku, dan pembuluh darah pada tangan dan kaki.
7. Pemeriksaan Punggung:
- Periksa tulang belakang dan otot punggung.
- Evaluasi gerakan dan fleksibilitas.

8. Pemeriksaan Kulit:
- Tinjau seluruh kulit untuk tanda-tanda infeksi, ruam, atau perubahan warna.
- Lakukan pemeriksaan dermatologis jika diperlukan.

9. Pemeriksaan Neurologis:
- Periksa fungsi saraf termasuk refleks, sensasi, dan koordinasi.
- Uji kecerdasan dan fungsi kognitif.

10. Penutup
- Diskusikan temuan dengan pasien dan jelaskan rencana tindak lanjut.
- Berikan kesempatan bagi pasien untuk bertanya ataumenyampaikan keluhan tambahan.
 Persiapan Pasien untuk
Pemeriksaan penunjang
Persiapan pasien untuk pemeriksaan penunjang dalam konteks keperawatan memerlukan
pendekatan yang komprehensif.Langkah pertama adalah mendekati pasien dengan empati
dan komunikasi yang jelas. Jelaskan secara rinci tujuan pemeriksaan, manfaatnya, dan
bagaimana prosedurnya dilakukan. Pastikan pasien terlibat aktif dalam keputusan terkait
pemeriksaan. Selanjutnya, identifikasi informasi penting seperti riwayat alergi, kondisi
kesehatan, atau kekhawatiran khusus pasien terhadap pemeriksaan. Dengan pemahaman ini,
tim keperawatan dapat menyesuaikan persiapan pasien secara lebih spesifik.
Berikan instruksi tentang persiapan fisik, seperti pengaturan waktu puasa atau penghindaran
konsumsi makanan tertentu.Pastikan pasien memahami pentingnya mengikuti instruksi ini
untuk memastikan akurasi hasil pemeriksaan.
 Beri dukungan emosional dengan menciptakan lingkungan yang nyaman dan
memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan kekhawatiran
atau pertanyaan. Pastikan pasien tahu cara menghubungi tim keperawatan jika
ada pertanyaan lebih lanjut atau jika muncul kekhawatiran setelah pemeriksaan.
Akhirnya, dokumentasikan semua informasi yang relevan untuk menyediakan
catatan yang lengkap dan dapat diakses oleh anggota tim keperawatan lainnya.
Dengan pendekatan ini, persiapan pasien untuk pemeriksaan penunjang tidak
hanya mencakup aspek fisik, tetapi juga mendukung aspek psikososial dan
komunikatif dalam pelayanan keperawatan yang holistik.
 Kesimpulan
Pengumpulan informasi atau pengkajian merupakan tahap
awal dalam proses keperawatan dari informasi yang
terkumpul, di dapatkan data dasar tentang masalah-
masalah yang dihadapi klien. Data dasar tersebut di
gunakan untuk menentukan diagnosa
keperawatan,merencanakan asuhan keperawatan, serta
tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah
klien.
Thank you