TAHAPAN PENGKAJIAN DALAM

PROSES KEPERAWATAN
 
OLEH KELOMPOK 3 :

1. JENTRI ELVIN GEA (213302050019)

2. RODEARMI BETAPUTRI SAGALA (21 3302050041)

3. DWI MELATI BR SITEPU (213302050018)

4. ELISABET DEWI SARTIKA LAHAGU (213302050014)

5. SITI MARDIANI WARUWU (213302050011)

6. YURMEI CERIA WARUWU (213302050008)

7. DENITA NDRURU (213302050023)

   

 ASUHAN KEPERAWATAN
  
 Asuhan Keperawatan atau askep adalah proses atau tahapan
kegiatan dalam perawatan yang diberikan langsung kepada pasien dalam
berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Pelaksanaan askep dilakukan
berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang
didasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang bersifat humanistic, dan
berdasarkan kebutuhan objektif pasien untuk mengatasi masalah yang
dihadapi pasien serta dilandasi kode etik dan etika keperawatan dalam
lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan. Dalam proses
perawatan, asuhan keperawatan dilaksanakan dalam beberapa tahap yang
meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan (intervensi),
pelaksanaan (implementasi), serta evaluasi. Asuhan keperawatan dapat
dilakukan atau diberikan kepada pasien sebagai rangka untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang didasarkan pada 5 kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi, kebutuhan rasa
aman dan perlindungan, kebutuhan rasa cinta dan saling
memiliki,kebutuhan akan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.

2
PENGKAJIAN PROSES
  KEPERAWATAN

Pengkajian keperawatan adalah tahap

dasar dari seluruh proses keperawatan dengan
tujuan mengumpulkan informasi dan data-data
pasien. Supaya dapat mengidentifikasi
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial
dan lingkungan. Pengkajian yang lengkap,
akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data
sangat penting untuk merumuskan suatu
diagnosa keperawatan dan dalam memberikan
asuhan keperawatan sesuai dengan respon
individu.

3
 Pengkajian yang sistematis dalam
keperawatan dibagi dalam lima tahap
kegiatan, meliputi pengumpulan data,
analisis data, sistematika data, penentuan
masalah, dan dokumentasi data.
Pengkajian keperawatan merupakan
tahap awal dari proses keperawatan &
merupakan proses sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi &
mengidentifikasi status kesehatan klien
(Iyer et.al.,1996).
 Pengkajian keperawatan difokuskan pada respon pasien terhadap masalah- masalah
kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya
dapatkah klien melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga fokus pengkajian klien adalah respon
klien yang nyata maupun potensial terhadap masalah-masalah aktifitas harian. Pengkajian
merupakan tahap pertama dalam pelaksanaan asuhan keperawatan kemudian diikuti 3 tahapan
selanjutnya yaitu diagnosa keperawatan, perencanaan hingga evaluasi. Agar pelaksanaan asuhan
keperawatan dapat berjalan dengan baik tahapan tersebut harus dilaksanakan dengan sistematis.

 Tahapan Pengkajian keperawatan

 Dalam melakukan pengkajian keperawatan ada lima tahapan kegiatan seperti yang telah
kita sebutkan diatas yaitu pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan
masalah dan dokumentasi data.

  
5
 A. PENGUMPULAN DATA (PULTA)
 

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-
masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentangmasalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data
dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien
dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
 Tipe Data :
  

 1. Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide
klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan,

   frustrasi, mual, perasaan malu.

 2. Data Objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca
indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan
darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.

6
 Karakteristik Data

  1. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak
mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut misalnya
dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja?
Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau
makan.

2.
  Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar
tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua
data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang
telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada
observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien
berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau
makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal
itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk
menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

20XX SAMPLE FOOTER TEXT 7

3. Relevan
 
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan,
sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data
komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang
merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

Sumber Data
 
1. Sumber data primer
 
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya
mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
 
Jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi ataukesadaran yang menurun,
misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar. Informasi dapat
diperoleh melalui orang terdekat seperti orang tua, suami atau istri, anak, teman klien.

8
 3. Sumber data lainnya
  

 Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.

 Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan.

 Riwayat
   penyakit

 Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang

   difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis.

 Konsultasi
  

 Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam

   merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
 Hasil pemeriksaan diagnostic
 Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah

   kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

 Perawat
  lain

 Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien

   sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

 Kepustakaan.
 

 Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
  
  

 Metode pengumpulan data dapat dilakukan dengan wawancara, observasi, pemeiksaan fisik serta studi dokumentasi.
9
 B.
 ANALISA
  DATA

 Analisa data merupakan kemmpuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan,pengalaman,
dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang
relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
 Fungsi analisa data
  

 1.
  Dapat mengintaerpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien

 2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan
tindakan keperawatan.
 Pedoman Analisa Data :
  

 Menyusun
  kategorisasi data secara sistematis dan logis

 Identifikasi kesenjangan data

  

 Menentukan
  pola alternatif pemecahan masalah

 Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standart, dibandingkan dengan data senjang Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan

 klien
 

 Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul.
 Cara analisa data :
  

 1.
  Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul

 2.
  Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

 3. Membandingkan dengan standart

  

 4. Membuat kesimpulan tantang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

10
 C.  SISTEMATIKA / PENGELOMPOKKAN DATA 
 Menentukan kelebihan klien
 

 Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data  Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian
klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam hal tertentu.
permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan
Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan atau membantu
kriteria permasalahnnya. Setelah data dikelompokan maka
memecahkan masalah yang klien hadapi.
perawat dapat mengidentifikasi masalah klien dan   
  
merumuskannya.

 Menentukan
  masalah klien
  

 D.  Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami
 PENENTUAN
  / IDENTIFIKASI MASALAH
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
 Masalah klien merupakan keadaan atau situasi   
  
dimana klien perlu bantuan untuk mempertahankan atau
meningkatkan status kesehatannya, atau meninggal dengan  Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien

damai, yang dapat dilakukan oleh perawat sesuai dengan  Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial klien.
kemampuan dan wewenang yang dimilikinya. Identifikasi Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka klien, tetapi dari
masalah klien dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah, hasil test laboratorium, tidak menunjukkan adanya suatu kelainan. Sesuai
pasien yang kemungkinan mempunyai masalah, pasien yang dengan teori, maka akan timbul adanya infeksi. Perawat kemudian
mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.
mempunyai masalah dan pasien yang mempunyai masalah
aktual.
11
  

 Penentuan keputusan
 

 Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status

dan fungsi (kesejahteraan) : tidak ada indikasi respon
keperawatan, meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan,
serta danya inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada
atau tidaknya masalah yang diduga.
 

 Masalah kemungkinan (possible problem) : pola

mengumpulkan data yang lengkap untuk memastikan ada atau
tidaknya masalah yang diduga.
 

 Masalah aktual, resiko, atau sindrom : tidak

mampu merawat karena klien menolak masalah dan
pengobatan, mulai untuk mendesain perencanaan, pelaksanaan,
dan evaluasi untuk mencegah, menurunkan, atau
menyelesaikan masalah.

 Masalah kolaboratif : konsultasikan dengan tenaga kesehatan

profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada masalah
tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi fisiologis yang diakibatkan
dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan dan situasi yang lain.
Tugas perawat adalah memonitor, untuk mendeteksi status klien dan
kolaboratif dengan tenaga medis guna pengobatan yang tepat.
12
13
E.
  DOKUMENTASI DATA
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang lengkap. Kelengkapan dan
keakuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentasi penting
untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan
informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas pun harus dicatat. Informasi tersebut
mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam
status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.
Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan
pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat
profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.

14
 

DEMIKIAN HASIL PRESENTANSI DARI

KELOMPOK KAMI

SEKIAN DAN TERIMAKASIH !

15