BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan professional dari pelayanan yang
tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan
demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan
meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Pengkajian merupakan
tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan pengkajian yang cermat untuk
mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan.
Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian
dalam tahap pengkajian.

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, dan pengobatan
medis untuk untuk dapat secara aman melakukan pengobatan.
Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus
mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak
untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.
Pengkajian merupakan pengambilan data yang dilakukan pertama kali setelah
pasien masuk. Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang bersifat
desriptif, singkat, dan lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan
interpratif yang tidak didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien
tentang gejala, persepsi, dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan
dari anggota tim perawatan kesehatan. Pengumpulan data yang tidak akurat akan
mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya
diagnosa keperawatan yang dibuat tidak akurat, dan tidak lengkap.

1|Page
B. TUJUAN PENULISAN
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang
Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
1. Menjelaskan pengertian pengkajian keperawatan
2. Menjelaskan tujuan pengkajian keperawatan
3. Menjelaskan tujuan pengumpulan data
4. Membedakan sumber data keperawatan
5. Menjelaskan metode pengumpulan data pengkajian keperawatan
6. Menjelaskan cara menyusun analisa data
7. Menjelaskan hal yang diperhatikan selama melakukan pengkajian
8. Menjelaskan cara pendokumentasian hasil pengkajian
9. Menyusun dokumentasi pengkajian keperawatan

C. MANFAAT PENULISAN

Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya, kita
juga dapat mengetahui lebih rinci mengenai pengkajian di dalam keperawatan
diantaranya :

1. Pengertian pengkajian keperawatan

2. Tujuan pengkajian keperawatan
3. Tujuan pengumpulan data
4. Sumber data
5. Metode pengumpulan data
6. Analisa data
7. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian
8. Dokumentasi hasil pengkajian

2|Page
 BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan

untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah – masalah , kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses
keperawatan dan merupakan tahap yang paling menentukan untuk proses selanjutnya
Pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat

Pengkajian dalam keperawatan dibagi dalam 4 tahap kegiatan :

 Pengumpulan data
 Analisis data
 Sistematika data
 Penentuan masalah

Pengumpulan data dan pengorganisasian data harus menggambarakan dua hal yaitu :

 Status kesehatan klien

 Kekuatan-masalah kesehatan yang dialami oleh klien.

Data Dasar dan Fokus

Data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya
terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.

3|Page
 Data Fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon
klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup
tindakan yang dilaksanakan kepada klien.

B. TUJUAN PENGKAJIAN

1. Untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah – langkah berikutnya

C. TUJUAN PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan

secarah sistematis untuk menentukan masalah – masalah, serta kebutuhan – kebutuhan
keperawatan dan kesehatan klien.

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari

informasi yang terkumpul, didapatkan dasar tentang masalah – masalah yang dihadapi
klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan , serta tindakan keperawatan untuk
mengatasi masalah – masalah klien.

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial asseeement),
selama klien dirawat secarah terus – menerus (ongoing assessment), serta pengkajian
ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).

1. Type Data
a. Data subjektif
Data subjektif adalah deskrepsi verbal klien mengenai masalah
kesehatannya. Pendapat lain data subyektif adalah data yang didaptkan dari klen

4|Page
 sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan kejadian. Data subyektif diperoleh dari
riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan dan ide tentang status
kesehatannya misalnya, rasa nyeri, lemah, frustasi, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dan sebagainya. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan
oleh perawat secara independen tetapi melalui interaksi dan komunikasi. Sumber data
lain dapat diperoleh dari keluarga, konsultan dan tenaga kesehatan lainnya dan dapat
juga didasarkan pada pendapat klien.

b. Data objektif
Data objektif adalah hasil observasi atau pengukuran dari status
kesehatan klien. Pendapat lain data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan
diukur. Data – data tersebut diperoleh melalui senses (Sight, smell) dan HT (hearing
and touch atau taste) selama pemeriksaan fisik. Pengukuran dan pemeriksaan
dilakukan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit,
tanda-tanda vital, tingkat kesedaran, dll.

2. Karakteristik Data
a. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat.

b. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan
nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati
dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang
sekiranya meragukan.

c. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data

yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
Kondisi ini diantisipasi dengan membuat data yang singkat dan jelas.

5|Page
D. SUMBER DATA

1. Klien
Merupakan sumber data utama (primer) dan perawat dapat menggali informasi
yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien misalnya perawatan kesehatan, pola
gaya hidup, penyakit saat ini dan masa lalu, persepsi, gejala dan perubahan kehidupan
sehari – hari.

2. Keluarga dan orang terdekat

Informasi diperoleh dari orang tua, suami/istri atau teman klien. Informasi yang
dapat diperoleh tentang pola sehat-sakit pasien, medikasi terakhir, alergi, permulaan
penyakit dan informasi lain yang dibutuhkan. Informasi ini diperoleh jika klien
mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi ataupun kesadaran yang
menurun.

3. Catatan klien
Catatan klien yang ditulis perawat sebagai sumber informasi dan dapat digunakan
untuk menginformasikan riwayat kesehatan pasien. Hal ini akan membantu perawat
memfokuskan pengkajian keperawatan dan memperluas informasi yang diperoleh pasien.

4. Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang
diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh difokuskan pada identifikasi keadaan
patologis dan menentukan rencana tindakan medis.

5. Konsultasi
Perawat seringkali memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan lain
khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau merencanakan dan melakukan
tindakan medis.

6|Page
6. Hasil pemeriksaan diagnostic
Hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostik dapat digunakan perawat
sebagai data objektif untuk menetukan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan
diagnostik dapat membantu menegakkan diagnosa medis, bagi perawat dapat membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya

Tim kesehatan lain adalah personal yang berhubungan dengan klien dan
memberikan tindakan, mengevaluasi dan mencatat hasil pada status klien. Data
digunakan untuk menguatkan informasi tentang pola kesehatan dan terapi masa lalu,
sehingga dapat mengidentifikasi pola penyakit, respon pengobatan sebelumnya dan
metode koping masa lalu.

8. Perawat lain
Untuk menjaga kesinambungan tindakan keperawatan yang telah diberikan, maka
perawat harus meminta informasi kepada perawat lain yang telah mearawat klien
sebelumnya.

9. Kepustakaan
Perawat dalam mengumpulkan data dasar yang komprehensif harus membaca
literatur yang berhubungan dengan masalah klien agar dalam memberikan asuhan
keperawatan dapat dialakukan secara benar dan tepat.

10. Pengalaman Perawat

Kemampuan perawat untuk melakukan pengkajian akan meningkat karena

menggunakan pengalaman masa lalu, menerapkan pengetahuan yang relevan dan
memfokuskan pada pengumpulan data yang menghindari pertimbangan tidak berguna
dari informasi yang tidak diperlukan.

7|Page
 Kriteria sumber data lainnya :

1. Sumber data primer

Sumber data primer adalah data – data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat
memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang
dihadapinya

2. Sumber data sekunder

Sumber data sekundar adalah data – data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien.

3. Sumber data lainnya

Catatan klien (perawatan aatu rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.

E. METODE PENGUMPULAN DATA

Penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan :

 identitas klien
 keluhan utama
 riwayat kesehatan,
 keadaan fisik,
 psikologis,
 sosial,
 spiritual,
 intelegensi,
 hasil – hasil pemeriksaan
 keadaan khusus lainnya.

8|Page
 Berikut adalah cara yamg biasa digumakan untuk mengumpulkan data tentang
klien antara lain :

1. Komunikasi
Komunikasi akan terjalin melalui interaksi. Interaksi didefinisikan sebagai saling
bertukar informasi verbal atau timbal balik antara perawat klien.
Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan
kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan digunakan untuk
memperoleh riwayat kesehatan.
Interaksi dilakukan untuk memperoleh :
 Data/informasi subyektif mengenai masalah kesehatan utama
 Pola kehidupan dan fungsi system
 Membina hubungan
 Mengkaji kebutuhan belajar
 Memberikan informasi
 Menetapkan rencana bersama untuk mencapai kriteria hasil
 Memberi arahan, penjelasan, dukungan dan dorongan
 Mengevaluasi kemajuan

Unsur penting dalam mendengar secara aktif :

a. Memperhatikan pesan yang disampaikan dan menghubungkan dengan apa yang

dipikirkan
b. Mengurangi hambatan-hambatan
c. Posisi duduk yang sesuai : berhadapan, jarak sesuai, cara duduk, dll.
d. Menghindari terjadinya interupsi
e. Mendengarkan dengan penuh perasaan hal yang dikatakan pasien
f. Memberikan kesempatan pasien untuk istirahat

Wawancara/anamnesa adalah menanyakan atau membuat tanya jawab yang

berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien.

9|Page
Tujuan dari wawancara :

 Memperoleh data
 menjalin hubungan antara perawat dengan klien
 membantu klien memperoleh informasi dan partisipasi
 membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut

Komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien
dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan.

Teknik terapeutik meliputi :

a. Teknik verbal : pernyataan terbuka dan tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi
respon pasien.
b. Teknik non verbal : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata
c. Empati
d. Kepedulian

Tahapan wawancara/ komunikasi

a. Persiapan

Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan

persiapan harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat
diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan
mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh tidak
boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup.
Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus
disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

10 | P a g e
b. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan

memperkenalkan diri: nama, stautus , tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi
kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan di simpan di mana, bagaimana
menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

c. Isi atau tahap kerja

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

 Fokus wawancara adalah klien.

 Mendengarkan dengan penuh perhatian.
 Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien.
 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.
 Menggunakan pertanyaan terbuka (open ended question) untuk pertanyaan yang
spesifik dan tertutup (closed ended question) untuk informassi yang memerlukan
penjelasan atau uraian dari klien tepat pada waktunya
 Diam, jika diperlukan, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya.
 Sentuhan terapeutik, diperlukan bila situasi dan kondisi memungkinkan. Tujuan
sentuhan adalah memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan dan
mempunyai teman.

d. Terminasi
Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Jika diperlukan
perawat perlu memberikan perjanjian lagi, untuk pertemuan berikutnya.

11 | P a g e
 Hal-hal perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah:
1) Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya
2) Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya
/ pendapatnya secara bebas.

Teknik pengumpulan data yang kurang efektif :

1) Pertanyaan tertutup
2) Pertanyaan terarah
3) Menyelidiki
4) Menyetujui atau tidak menyetujui

2. Pengamatan atau Observasi

Pengamatan adalah proses memperhatika data atau petunjuk secara objektif
dengan menggunakan pengindraan (penglihatan, sentuhan, penghidu dan pengecapan).
Observasi adalah mengamati perilaku dan keaadaan klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien. Tujuan observasi adalah mengumpulkan
tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal yang dapat
diamati oleh perawat melalui pengamatan seperti:

a. Karakteristik penampilan dan fungsi klien : postur tubuh, cara berpakaian,

keseimbangan pakaian, warna, bentuk, jumlah, ukuran perkiraan, unsur-unsur yang
dapat dilihat , protesa, data dari catatan tentang karakteristik.

b. Isi dan proses interaksi : komunikasi nonverbal seperti gerakan, bahasa tubuh, kontak
mata, ruang personal, penggunaan sentuhan, cara duduk dan pola komunikasi.

c. Lingkungan : ruangan klien (rumah atau lembaga), benda-benda personal, ruang yang
tersedia, kebersihan dan perabot, karakteristik lingkungan sosial, seperti jumlah
rumah dan kebersihan, data dari sumber tertulis tentang lingkungan klien.

12 | P a g e
 Kegiatan lain observasi meliputi : 2S HFT (sight,smell,hearing,feeling,dan taste).
Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental sosial dan spiritual.

Contoh:

Sight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis.

Smell : alkohol, darah, faeses, medicine, urin.

Hearing : tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, heart rate dan ritme.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah:

a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien, karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau
mengaburkan data (data yang diperlukan tidak murni).
b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien.
c. Hasilnya dicatat dalam catatan perawat, sehingga dapat dimengerti oleh perawat
yang lain.

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dl keperawatan dipergunakan untuk memperoleh data yang

subjektif dan objektif dari riwayat keperawata klien. fokus pengkajian adalah pada
kemampuan fungsional klien. Tujuan pemeriksaan fisik :

 Menentukan status kesehatan klien

 Mengidentifikasi masalah kesehatan
 Mengambil data dasar
 Menentukan rencana tindakan keperawatan.

13 | P a g e
Metode Pemeriksaan Fisik (physical examination)

1) Inspeksi

Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik

menggunakan indra penglihatan. cahaya yang adekuat diperlukan untuk membedakan
warna, bentuk, dan kebersihan tubuh.

Fokus infeksi pada bagian tubuh meliputi:

 Ukuran tubuh
 Warna
 Bentuk
 Posisi
 Simetris

Hasil inspeksi perlu dibandingkan hasil norma abnormal bagian tubuh satu
dengan bagian tubuh lain.

2) Palpasi

Palpasi adalah teknik yang menggunakan indra peraba tehadap bagian- bagian
tubuh yang mengalami kelainan dengan menggunakan tangan dan jari-jari adalah organ
yang sensitive dan digunakan mengumpulkan data tentang :

 Temperatur
 Turgor
 Bentuk
 Kelembaban
 Vibrasi
 Ukuran

Misalnya adanya tumor,edema, krapitasi, (patah atau retak tulang)

14 | P a g e
3) Perkusi

Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan

kiri dan kanan dalam setiap permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Alat
bantu yang dipergunakan adalah reflex hammer untuk mengetahui reflex seseorang.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi cairan.

Suara yang dihasilkan saat perkusi:

 Sonor : suara perkusi jaringan yang norma

 Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat atau kon solidasi paru-paru.
 Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti, adanya cairan di rongga pleura,
perkusi daerah jantung dan daerah hepar.
 Hipersonor atau timpani : suara perkusi jaringan daerah yang lebih berongga kosong
seperti kaferna-kaferna paru.

4) Auskultasi

Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.

Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan
adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Ada 4 ciri suara yang perlu dikaji
dengan auskultasi :

 Pitch : dari suara tinggi ke rendah

 Keras : dari suara halus ke keras
 Kualitas : meningkat sampai melemah
 Lama : pendek-menengah-panjang

15 | P a g e
 Aspek pendekatan pemeriksaan fisik

a. Head-to-toe (dari kepala sampai dengan kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki
seperti keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan
tenggorokan, leher, paru, jantung, abdomen, ginjal, genetalia, rectum, ekstremitas dan
punggung.

b. ROS(Review of System)

Pendekatan ini perawat melakukan pengkajian system tubuh secara keseluruhan. Adapun
lingkup mayor bodi system meliputi :

 Keadaan umum
 Tanda-tanda vital
 Sistem pernafasan
 Sistem kardoivaskuler
 Sistem persarafan
 Sistem perkemihan
 Sistem pencernaan
 Sistem musculoskeletal
 Sistem integumen
 Sistem reproduksi

c. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Pendekatan ini mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola

fungsi kesehatan dan memfokuskan pola pengkajian fisik pada masalah khusus.

Pola pengkajian fungsional menurut Gordon adalah bahwa pola fungsional

Gordon ini mempunyai aplikasi luas untuk para perawat dengan latar belakang praktek

16 | P a g e
 yang beragam model pola fungsional kesehatan terbetuk dari hubungan antara klien an
lingkungan dan dapat diguakn untuk perseorangan, keluarga, dan komunitas. Setiap pola
merupakan suatu rangkaian perilaku yang mmbantu perawat mengumpulkan,
mengorganisasikan dan memilah-milah data. (Potter, 1996 : 15).

Pola fungsi kesehatan meliputi:

1) Pola Manajemen Kesehatan – Persepsi Kesehatan

 Arti sehat
 Penjelasan status kesehatan
 Promosi kesehatan : makanan dan minuman, latihan dan olahraga, gaya hidup dan
kebiasaan, manajemen stress.
 Perlindungan kesehatan : program skrining, kunjungan kepusat pelayanan kesehatan
yang professional diet, latihan dan olahraga, manejen stress, istirahat, faktor
ekonomi.
 Pemeriksaan diri sendiri : payudara dan testis, tekanan darah dan lainnya.
 Pengetahuan tentang pemeriksaan diri sendiri.
 Riwayat medis, hospitalisasi dan pembedahan, riwayat medis keluarga.
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan : diet, latihan dan olahraga, pengobatan,
terapi.
 Nama, dosis dan aturan minum obat yang diresepkan dan obat bebas.
 Faktor resiko yang berhubungan dengan kesehatan (riwayat keluarga, gaya hidup dan
kebiasaan, status sosial-ekonomi rendah.)
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : lengkap

2) Pola Metabolik - Nutrisi.

 Kebiasaan jumlah makan dan kudapan.
 Jenis dan jumlah (makan dan minuman)
 Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir.

17 | P a g e
  Kebiasaan belanja dan memasak
 Kepuasan akan berat badan
 Pengaruh pada pemilihan makanan (agama, etnis, budaya dan ekonomi)
 Persepsi akan kebutuhan metabolic
 Faktor yang berhubungan (aktifitas, penyakit, stress)
 Faktor pencernaan : nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi, mukosa
mulut, mual dan muntah, pembatasan makan, alergi makanan.
 Riwayat berkaitan dengan masalah fisik dan psikologis
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : survey keadaan umum, kulit, rambut, kuku,
abdomen

3) Pola Eliminasi
 Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi, jumlah, warna, bau, nyeri, nokturia,
kemampuan mengontrol buang air kecil, adanya perubahan lain
 Keyakinan budaya / kesehatan
 Kemampuan perawatan diri ; ke kamar mandi, kebersihan diri
 Penggunaan bantuan untuk ekskresi : obat-obatan, edema
 Tindakan untuk mencegah sistitis
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : abdomen, genetalia, prostat

4) Pola Aktifitas – Latihan

 Aktifitas kehidupan sehari-hari yang dilakukan
 Olahraga ; type, frekuensi, durasi, intensitas
 Aktifitas menyenangkan
 Keyakinan tentang latihan dan olahraga
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri ; berpakaian (pakaian atas dan bawah),
mandi, makan, ke kamar mandi.

18 | P a g e
  Mandiri, bergantung atau perlu bantuan
 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga, dsb)
 Faktor yang berhubungan (konsep diri dsb)
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : pernafasan, kardiovaskuler, musculoskeletal,
neurologi.

5) Pola Istirahat – Tidur

 Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun, ritual
menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur.
 Keyakinan budaya
 Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik untuk relaksasi dsb)
 Jadwal istirahat dan relaksasi
 Gejala gangguan pola tidur
 Faktor (nyeri, suhu, proses penuaan)
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis
 Data pemeriksaan yang berkaitan : survey keadaan umum

6) Pola Persepsi – Kognitif

 Gambaran tentang indra khusus : penglihat, pendengar, perasa, peraba, pencium.
 Penggunaan alat bantu (kacamata, alat bantu dengar)
 Perubahan indera baru-baru ini
 Persepsi ketidaknyamanan / nyeri
 Keyakinan budaya terkait nyeri
 Alat bantu untuk menurunkan rasa tidak nyaman
 Tingkat pendidikan
 Kemampuan mengambil keputusan
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik perkembangan atau psikologis
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : survey keadaan umum, neurologis.

19 | P a g e
7) Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri
 Keadaan sosial : pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial
 Identitas personal ; penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki
 Keadaan fisik : segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh, disukai / tidak disukai
 Harga diri ; perasaan mengenai diri sendiri
 Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran)
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : survey keadaan umum

8) Pola Hubungan – Peran

 Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, rekan kerja
 Kepuasan / ketidakpuasan menjalankan peran
 Efek terhadap status kesehatan
 Pentingnya keluarga
 Struktur dan dukungan keluarga
 Proses pengambilan keputusan keluarga
 Masalah atau keprihatinan keluarga
 Pola membesarkan anak
 Hubungan degan orang lain
 Hubungan dekat
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis
 Data pemeriksaan yang berkaitan : survei keadaan umum

9) Pola Reproduksi – Seksualitas

 Masalah dan perhatian seksual
 Gambaran perilaku sosial (perilaku seksual yang aman)
 Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi

20 | P a g e
  Efek terhadap status kesehatan
 Riwayat menstruasi dan reproduksi
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : survei keadaan umum, genetalia, payudara,
dan rektum

10) Pola Toleransi Terhadap Stress – Koping

 Sifat pencetus stress yang dialami baru-baru ini
 Tingkat stress yang dipersepsikan
 Gambaran respon umum dan khusus terhadap stress
 Strategi mengtasi stress yang biasa digunakan dan efektifitasnya
 Perubahan kehidupan dan kehilangan
 Strategi koping yang biasa digunakan
 Penilaian kemampuan pengendalian akan kejadian yang dialami
 Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
 Hubungan antara manjemen stress dengan dinamika keluarga
 Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : survei keadaan umum

11) Pola Keyakinan – Nilai

 Latar belakang / budaya
 Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya / etnik
 Tujuan kehidupan
 Apa yamg penting bagi klien dan keluarga
 Pentingnyan agama / spiritual
 Dampak masalah kesehatan terhadap spiritual
 Data pemeriksaan fisik yang berkaitan : survei keadaan umum

21 | P a g e
 Setelah data terkumpul, dilakukan pengelompokkan data, yang dapat dilakukan dengan
cara :

a. Berdasarkan system tubuh

b. Berdasarkan kebutuhan dasar ( Maslow)
c. Berdasarkan teori keperawatan
d. Berdasarkan pola kesehatan fungsional

Masalah yang terjadi selama pengumpulan data :

a. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar

b. Kehilangan data yang dikumpulkan
c. Data yang tidak relevan
d. Adanya duplikasi data
e. Mispersepsi data
f. Tidak lengkap
g. Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku
h. Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru

F. ANALISIS DATA
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman,
pengertian keperawatan.
Dalam melakukan analisis data, diperlukan :
- Kemampuan mengaitkan data
- Menghubungkan data tersebut dengan konsep
- Teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan
- Menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien

22 | P a g e
Dasar analisis :

1. Anatomi – fisiologi
2. Patofiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. Konsep – konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, lingkungan)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan

Fungsi analisis :

1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang

diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternative pemecahan
masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan keperawatan, sebelum melakukan
tindakan keperawatan.

Pedoman analisi data :

1. Menyusun kategorisasi data secara sistematis dan logis

2. Identifikasi kesenjangan data
3. Mementukan pola alternative pemecahan masalah
4. Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standar, dibandingkan dengan
data senjang
5. Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien
6. Membuat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang timbul

23 | P a g e
 Cara analisis data :

1. Validasi data, teliti kembali data yang telah terkumpul

2. Mengelompokkan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3. Menbandingkan dengan standar
4. Membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan) yang ditemukan

Prioritas Masalah

Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, Hirarki Maslow menjadi rujukan

perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi
kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan – kebutuhan psikososial
seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

G. HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN

1) Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan

spiritual
2) Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan
menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien
3) Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4) Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5) Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
6) Dianalisis denagn dukungan pengetahuan yang relevan

H. DOKUMENTASI HASIL PENGKAJIAN

Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data
dasar, lembar alur (flow sheet ) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe

24 | P a g e
pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu
dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya :

1) Gunakan format yang terorganisasi

2) Gunakan format yang telah ada
3) Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai
dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4) Catat informasi tanpa bias dan niali-nilai opini pribadi
5) Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6) Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7) Ikuti kebijakan dan prsedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8) Tulis data secara ringkas
9) Setiap data yag dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10) Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11) Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12) Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13) Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan dan sesuai
14) Menuliskan identitas waktu
15) Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

25 | P a g e
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Dari uraian di atas, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :

 Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan dan merupakan
tahap yang paling menentukan untuk proses selanjutnya Pengkajian harus dilakukan
dengan teliti dan cermat.
 Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah – masalah , kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam
proses keperawatan dan merupakan tahap yang paling menentukan untuk proses
selanjutnya Pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat
 Pengkajian dalam keperawatan dibagi dalam 4 tahap kegiatan :
- Pengumpulan data
- Analisis data
- Sistematika data
- Penentuan masalah

 Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yangberhubungan dengan

pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan,kekuatan (kemampuan) pasien dan
rencana yang efektif dalam perawatan pasien.

 Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat

mengimplementasikan dan mengorganisasi data.

26 | P a g e
B. SARAN

 Dalam pengkajian keperawatan perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan

tentang suatu kondisi klien.
 Perawat perlu membaca catatan klien terlebih dahulu, hal ini akan membantu perawat
memfokuskan pengkajian keperawatan dan memperluas informasi yang diperoleh
dari pasien
 Perawat dalam mengumpulkan data dasar yang komprehensif harus membaca
literatur yang berhubungan dengan masalah klien agar dalam memberikan asuhan
keperawatan dapat dilakukan secara benar dan tetap
 Perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan untuk melakukan
pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang lengkap, akurat dan relevan
untuk mengatasi masalah-masalah klien.
 Memperoleh data tidaklah hal yang mudah, terutama pada pasien yang sedang
mengalami kritis penyakit. Oleh sebab itu dibutuhkan kerja sama dengan pihak-pihak
sekunder seperti keluarga, tim medis, maupun dengan pekerja sosial yang ada.

27 | P a g e