PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(ASSESSING)
 Pengkajian
Pemikiran dasar dari proses
keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang
klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah,
kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan
lingkungan .
 Pengkajian dalam
keperawatan dibagi dalam
empat tahap kegiatan,
yang meliputi :
pengumpulan data,
analisis data,
sistematika data dan
penentuan masalah.
Adapula yang
menambahkannya dengan
kegiatan dokumentasi data
(meskipun setiap langkah
dari proses keperawatan
harus selalu
didokumentasikan juga).
 Pengumpulan Data
 Pengumpulan data adalah pengumpulan
informasi tentang klien yang dilakukan
secara sistematis untuk menentuan
masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan
klien
 Pengumpulan data dimulai sejak klien
masuk ke rumah sakit (initial assessment),
selama klien dirawat secara terus-menerus
(ongoing assessment), serta pengkajian
ulang untuk menambah / melengkapi data
(re-assessment).
TUJUAN PENGUMPULAN DATA
1. Memperoleh informasi tentang
keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah
keperawatan dan kesehatan
klien
3. Untuk menilai keadaan
kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan
yang tepat dalam menentukan
langah-langkah beriutnya.
SUMBER DATA
1. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang
dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengap tentang masalah
kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang
diumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau
pihak lain yang mengerti dan dekat dengan
klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis
klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.
JENIS DATA
1. Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui
suatu pengukuran dan pemeriksaan
dengan menggunakan standart yang
diakui (berlaku), seperti : warna kulit,
tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll.
Data-data tersebut diperoleh melalui
`senses` : Sight, smell, hearing, touch
dan taste.
2.Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari
keluhan-keluhan yang disampaikan oleh
klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual,
ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
CARA PENGUMPULAN DATA
 WAWANCARA

Wawancara adalah menanyakan

atau membuat tanya-jawab yang
berkaitan dengan masalah yang
dihadapi oleh klien, biasa juga
disebut dengan anamnesa.

Tujuan dari wawancara adalah

untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan masalah
keperawatan klien, serta untuk
menjalin hubungan antara
perawat dengan klien.
Tahapan wawancara / komunikasi :
1.  Persiapan.
Sebelum melaukan komunikasi
dengan klien, perawat harus
melakukan persiapan dengan membaca
status klien.
2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam
mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status,
tujuan wawancara, waktu yang
diperlukan dan faktor-faktor yang
menjadi pokok pembicaraa
3.Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam
wawancara, perawat memfokuskan
arah pembicaraan pada masalah
khusus yang ingin diketahui.

Fokus wawancara adalah klien

 Mendengarkan dengan penuh
perhatian. Jelaskan bila perlu.
 Menanyakan keluhan yang paling
dirasakan oleh klien
 Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti oleh klien
 Gunakan pertanyaan terbuka dan
tertutup tepat pada waktunya
 Bila perlu diam, untuk memberikan
kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
 Sentuhan teraputik, bila diperlukan
dan memungkinan.

4. Terminasi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara
dengan klien adalah :
1.  Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2.  Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara
bebas
3.  Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa
aman dan nyaman bagi klien
4.  Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh
perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6.  Tidak bersifat menggurui
7.  Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9.  Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak
tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
Macam wawancara :
1. Auto anamnese :
wawancara dengan
klien langsung
2. Allo anamnese :
wawancara dengan
keluarga / orang
terdekat.
 
Hambatan wawancara :
1. Internal :
– Pandangan atau pendapat yang berbeda
– Penampilan klien berbeda
– Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau
kondisinya menurun
– Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin
mendengar tentang sesuatu hal
– Klien tidak senang dengan perawat, atau
sebaliknya
– Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang
lain / tidak fokus ke pasien
– Perawat sedang merencanakan pertanyaan
selanjutnya
– Perawat merasa terburu-buru
– Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru
dalam bertanya
2. External ;
– Suara lingkungan gaduh : TV, radio,
pembicaraan di luar
– Kurangnya privacy
– Ruangan tidak memadai untuk
dilakukannya wawancara
– Interupsi atau pertanyaan dari staf
perawat yang lain.
Teknik pengumpulan data yang kurang
efektif :
 Pertanyaan tertutup : tidak ada kebebasan
dalam mengemukakan pendapat / keluhan
/ respon. Ex : Apakah Anda makan tiga
kali sehari ?
 Pertanyaan terrarah : secara khas
menyebutkan respon yang diinginkan. Ex :
……………. Anda setuju bukan?
 Menyelidiki : mengajukan pertanyaan
yang terus-menerus
 Menyetujui / tidak menyetujui.
Menyebutkan secara tidak langsung bahwa
klien benar atau salah. Ex : Anda tidak
bermaksud seperti itu kan?
 PENGAMATAN / OBSERVASI
           
Observasi adalah mengamati perilaku
dan keadaan klien untuk memperoleh
data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien. Observasi
dilakukan dengan menggunakan
penglihatan dan alat indra lainnya,
melalui rabaan, sentuhan dan
pendengaran. Tujuan dari observasi
adalah mengumpulkan data tentang
masalah yang dihadapi klien melalui
kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan observasi adalah :
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita
lakukan dijelaskan secara terinci kepada
klien (meskipun komunikasi terapeutik
tetap harus dilakukan), karena terkadang
hal ini dapat meningkatkan kecemasan
klien atau mengaburkan data (data yang
diperoleh menjadi tidak murni). Ex :
`Pak, saya akan menghitung nafas bapak
dalam satu menit` —- kemungkinan
besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya.
2.Menyangkut aspek fisik, mental,
sosial dan spiritual klien
3.Hasilnya dicatat dalam catatan
keperawatan, sehingga dapat dibaca
dan dimengerti oleh perawat yang
lain.
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah melakukan

pemeriksaan fisik klien untuk menentukan
masalah kesehatan klien. Pemeriksaan
fisik dapat dilakukan dengan berbagai
cara, diantaranya adalah
 1.       Inspeksi
 Adalah pemeriksaan yang dilakukan
dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya
seperti : Mata kuning (icteric), terdapat
struma di leher, kulit kebiruan (sianosis),
dll
2. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang
dilakukan melalui perabaan terhadap
bagian-bagian tubuh yang mengalami
kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang),
dll.
3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang
dilakukan melalui pendengaran.
Biasanya menggunakan alat yang disebut
dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung,
suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan
dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu
seperti reflek hammer untuk mengetahui
reflek seseorang (dibicarakan khusus).
Juga dilakukan pemeriksaan lain yang
berkaitan dengan kesehatan fisik klien.
Misalnya : kembung, batas-batas jantung,
batas hepar-paru (mengetahui
pengembangan paru), dll.
Pendekatan pengkajian fisik dapat
menggunakan :
1.  Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)
2.  ROS (Review of System)
3.  Pola fungsi kesehatan (Gordon,
1982)
 Setelah data terkumpul, dilakukan
pengelompokkan data, yang dapat
dilakukan dengan cara :
1.Berdasarkan sistem tubuh
2.Berdasarkan kebutuhan dasar (Maslow)
3.Berdasarkan teori keperawatan
4.Berdasarkan pola kesehatan
fungsional
5. SDKI mengacu kepada ICPN
(International Nurses Council Iternational
Clasiication for Nursing Practice(ICN P)
 Klasifikasinya:Fisiologis,
Psikologis,
Perilaku, Rasional dan Lingkungan
(Wake & Coenen, 1996)
HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM
PENGKAJIAN
1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh
meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada
relevansinya dengan masalah klien dan
menggunakan cara-cara pengumpulan data yang
sesuai dengan kebutuhan klien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara
sistematis dan terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio- psiko-
sosial dan spiritual
6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan
yang relevan.
DOKUMENTASI PENGKAJIAN
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian
perkembangan, pemeriksaan dari
kepala sampai dengan seluruh tubuh
dapat memperluas informasi
4 Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai
opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang
mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah
ada untuk pencatatan pengkajian
8.  Tulis data secara ringkas
9.  Setiap data yang dikumpulkan adalah
data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan
terus- menerus
11.  Data harus dicatat, dapat dibaca dan
dimengerti oleh orang lain
12.  Data dikelompokkan dalam bio-psiko-
sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13.  Data dianalisis dengan dukungan
pengetahuan yang relecan dan sesuai
14.  Menuliskan identitas waktu
15.  Menulis nama dan tanda tangan
pelaksana pengkajian. 
 MODEL KEPERAWATAN DALAM
PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA
 GORDON (1982) : Pola Kesehatan
Fungsional
a. Pola penatalaksanaan kesehatan /
persepsi sehat
1. Pola sehat – sejahtera yang dirasakan
2. Pengetahuan tentang gaya hidup dan
berhubungan dengan sehat
3. Pengetahuan tentang praktik
kesehatan preventif
4. Ketaatan pada ketentuan media dan
keperawatan
b. Pola nutrisi – metabolik
1. Pola makan biasa dan masukan
cairan
2. Tipe makanan dan cairan
3. Peningkatan / penurunan berat
badan
4. Nafsu makan, pilihan makanan
3.  Pola eliminasi
a. Defekasi, berkemih
b. Penggunaan alat bantu
c. Penggunaan obat-obatan
4.  Pola aktivitas – latihan
a. Pola aktivitas, latihan dan
rekreasi
b. Kemampuan untuk
mengusahakan aktivitas sehari-
hari (merawat diri, bekerja, dll)
5.  Pola tidur dan istirahat
a. Pola tidur – istirahat dalam 24
jam
b. Kualitas dan kuantitas tidur
6.  Pola kognitif – perseptual –
keadekuatan alat sensori
a. Penglihatan, perasa, pembau
b. Kemampuan bahasa, belajar,
ingatan dan pembuatan keputusan
7.  Pola persepsi-konsep diri
a. Sikap klien mengenai dirinya
b. Persepsi klien tentang kemampuannya
c. Pola emosional
d. Citra diri, identitas diri, ideal diri,
harga diri dan peran diri
8.  Pola peran dan tanggung jawab
a. Persepsi klien tantang pola hubungan
b. Persepsi klien tentang peran dan
tanggung jawab
9.  Pola seksual – reproduksi
a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang
dirasakan klien terhadap
seksualitasnya
b. Tahap dan pola reproduksi
10.Pola koping dan toleransi stress
a. Kemampuan mengendalian stress
b. Sumber pendukung

11. Pola nilai dan keyakinan

a. Nilai, tujuan dan keyakinan
b. Spiritual
c. Konflik
MODEL ROY`s (1984) : Model
adaptasi :
1.  Kebutuhan fisiologik
– Aktivitas dan istirahat
– Nutrisi
– Eliminasi
– Cairan dan elektrolit
– Oksigen
– Proteksi
– Pengaturan suhu
– Pengaturan sistem endokrin
2. Konsep diri
3. Fungsi peran
4. Interdependent
MODEL OREM (1985) : Self-care
/kemandirian klien dalam merawat dirinya
sendiri :
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen
2. Pemenuhan kebutuhan cairan
3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
5. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
6. Sosial
7. Pencegahan
8. Promosi
 
DOENGOES (1993) :
1. Aktivitas / istirahat 8.  Nyeri /
2. Sirkulasi ketidaknyamanan
3. Integritas ego 9.  Pernafasan
4. Eliminasi 10. Keamanan
5. Makanan dan cairan 11. Seksualitas
6. Hygiene 12. Interaksi sosial
7. Neurosensori 13. Penyuluhan /
pembelajaran
 PERMASALAHAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
1)Keterbatasan kompetensi
keperawatan
2) Kurang motivasi dan rasa percaya
diri perawat
3) Tidak efektif prosedur keperawatan
4) Tidak adekuatnya audit
dalam pelaksanaan dokumentasi
keperawatan
5) Kurangnya supervisi dan
pengembangan staf
 UPAYA PERBAIKAN
1. KETERAMPILAN KOMUNIKASI
2. KEMAMPUAN DAN PENGUASAAN
PROSES KEPERAWTAN
3. KEMAMPUAN DALAM MEMBUAT DAN
MENGAPLIKASIKAN STANDAR
KEPERAWATAN
YO KITA BERLATIH