PENGKAJIAN

KEPERAWATAN

Presented By :
Maria F.L Dhoke S.Kep,Ns
DEFINISI
Tahap awal dari proses keperawatan
Suatu proses yg sistematis dlm
pengumpulan data dari berbagai
sumber data utk mengevaluasi &
mengidentifikasi status kesehatan
klien.
upaya mengumpulkan data secara
lengkap & sistematis utk dikaji &
dianalisis shg masalah kesehatan &
keperawatan yg dihadapi klien baik
fisik, mental, sosial maupun spiritual
dpt ditentukan
DEFINISI

Pemikiran dasar dari proses

keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi
atau data tentang klien, agar
dapat mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah,
kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik,
mental, sosial dan lingkungan
(Effendy, 1995).
TUJUAN PENGKAJIAN

Memahami pengalaman klien

akan kesehatan & proses
kehidupan
Mengetahui kekuatan klien
yang dapat meningkatkan
status kesehatannya
Mengidentifikasi kebutuhan,
masalah klinik maupun
diagnosa keperawatan
TAHAP PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data
2. Analisa data
3. Perumusan masalah
4. Dokumentasi
1. PENGUMPULAN DATA

DEFINISI
 Adalah pengumpulan informasi
tentang pasien yg dilakukan
secara sistematis utk
menentukan masalah2 serta
kebutuhan keperawatan &
kesehatan pasien
Kapan dilakukan?

 Initial Assessment
 Ongoing assessment

 Re-assessment
Tujuan Pengumpulan data

 Memperoleh informasi ttg

keadaan kesehatan pasien
 Menentukan masalah
keperawatan & kesehatan
pasien
 Menilai keadaan kesehatan
pasien
 Membuat keputusan yg tepat
dlm menentukan langkah-
langkah berikutnya
KARAKTERISTIK DATA

 Lengkap
 Akurat/nyata

 Relevan
 Informasi/Data yg
Dibutuhkan

- segala sesuatu tentang klien (bio-

psiko-sosio-spiritual)
- Segala sesuatu yg mempengaruhi
kesehatan keluarga/masyarakat &
kebutuhan thd pelayanan
kesehatan
- Data sumber daya (tenaga,
peralatan, dana) utk mengatasi
masalah yg terjadi
- Data lingkungan
 JENIS DATA BERDASAR
SUMBER DATA
1. Data primer
- diperoleh langsung dari pasien
misal : wawancara/observasi,
pemeriksaan fisik
2. Data sekunder
- diperoleh dari orang lain atau
data yang sudah ada
misal :hasil pemeriksaan
laboratorium,catatan kesehatan
yang lalu
SUMBER DATA

Client
Support people
Client record
Health care professionals
Literature
 JENIS/TIPE DATA
1. Data Obyektif (DO):
- data yang diperoleh dgn
pengukuran,penglihatan,penci
uman, pendengaran,
observasi
2. Data Subyektif (DS):
- pernyataan klien, keluarga
klien atau orang lain yang
mengenal klien
- client’s sensations, feelings,
values, beliefs, attitudes, &
perseption of personal health
status
KASUS

An. S, 2 th, dibawa ke UGD karena sudah

3 hari diare. Ibu mengatakan,” anak saya
sudah 3 hari diare cair, sehari lebih dari
10 kali”. Pada waktu diperiksa an. S BAB
2X konsistensi cair & muntah 1X. Ibu juga
mengatakan setiap kali makan & minum
pasti muntah. An S. tampak lemah, kurus,
mata cekung, nadi lemah, pucat & turgor
tdk elastis. Menurut ibu, sebelum sakit An
S. sulit makan. Dari hasil vital sign suhu
390 C, napas 30X/mnt, nadi 80X/mnt
teraba lemah, BB=8 kg. Dari keterangan
ibu, An S. panas sejak 1 hari yang lalu.
KASUS
An. M, 1 th, masuk RS karena diare. Ibu
mengatakan,”anak saya sudah 3 hari
mencret,sehari lebih dari 10X, tidak mau
makan setiap kali makan & minum pasti
muntah.” An. M tampak lemah, pucat, bibir
kering,turgor kulit tidak elastis. Selama
diperiksa An M sudah BAB 3 X, cair dan
muntah 2 X. Ibunya juga mengatakan
bahwa sudah 1 hari badannya panas. Dari
UGD klien sudah membawa hasil
laboratorium & sudah terpasang infus.
Hasil pemeriksaan tanda vital, suhu : 39,2
0 C, nadi 80 X/menit, napas 20 X/ menit
KASUS
Tn. K, 35 th, sdh 5 hari dirawat di RS
karena kecelakaan. 3 hari yll menjalani op
penyambungan tulang kaki. Saat dikaji , Tn
K mengatakan,” luka saya nyeri sekali,saya
takut bergerak.”Raut mukanya tampak
menahan nyeri, keringat dingin mengalir,
napas lebih cepat dari biasa. Dari luka
jahitan sepanjang 20 cm tampak
kemerahan, membengkak & keluar darah
dari drain. Semua aktivitas klien dibantu
perawat & keluarga .Klien juga mengeluh 5
hr belum BAB, perut terasa sakit. Ibu klien
mengatakan,” anak saya tdk mau makan,
hanya 1-2 sendok tiap makan.” Hasil vital
sign TD : 110/80 mmHg, nadi : 60 X/menit,
Suhu : 390C.
METODE PENGUMPULAN DATA

1. Wawancara/Anamnese
2. Observasi
3. Pemeriksaan fisik
WAWANCARA/ANAMNESA

- Tanya jawab yg berkaitan dg

masalah yg dihadapi klien

- tujuannya utk memperoleh data

ttg masalah kesehatan & masalah
keperawatan pasien, serta utk
menjalin hubungan antara
perawat & pasien
JENIS WAWANCARA

a. Alo anmnesa : wawancara dgn

orang lain
b. Auto anamnesa : wawancara
dengan pasien
TEHNIK WAWANCARA

a. Verbal
- pertanyaan terbuka atau
tertutup, menggali jawaban
dan memvalidasi respon
klien.
b. Non verbal
- mendengarkan secara aktif,
diam, sentuhan dan kontak
mata
TAHAPAN WAWANCARA

1. Persiapan
2. Perkenalan/orientasi
3. Tahap kerja
4. Terminasi
 HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN
DLM WAWANCARA

 Menerima keberadaan klien

sebagaimana adanya
 Memberikan kesempatan kepada klien
untuk menyampaikan keluhan-
keluhannya / pendapatnya secara
bebas
 Dapat menjamin rasa aman dan
nyaman bagi klien
 Perawat harus bersikap tenang, sopan
dan penuh perhatian
 Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
 Tidak bersifat menggurui
HAL-HAL YG PERLU DIPERHATIKAN
DLM WAWANCARA

 Memperhatikan pesan yang

disampaikan
 Mengurangi hambatan-
hambatan
 Posisi duduk yang sesuai
(berhadapan, jarak tepat/sesuai,
cara duduk)
 Menghindari adanya interupsi

 Mendengarkan penuh dengan

perasaan
HAMBATAN WAWANCARA
INTERNAL

 Pandangan atau pendapat yang berbeda

 Penampilan klien berbeda
 Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau
kondisinya menurun
 Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin
mendengar tentang sesuatu hal
 Klien tidak senang dengan perawat, atau
sebaliknya
 Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain /
tidak fokus ke pasien
 Perawat sedang merencanakan pertanyaan
selanjutnya
 Perawat merasa terburu-buru
 Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam
bertanya
HAMBATAN WAWANCARA

EKSTERNAL

 Suara lingkungan gaduh : TV,

radio, pembicaraan di luar
 Kurangnya privacy
 Ruangan tidak memadai untuk
dilakukannya wawancara
 Interupsi atau pertanyaan dari
staf perawat yang lain.
 OBSERVASI

- Mengamati perilaku & keadaan pasien

utk memperoleh data ttg masalah
kesehatan & keperawatan pasien

Meliputi :
a. Vision (penglihatan)
b. Smell (penciuman)
c. Hearing (pendengaran)
d. Touch (sentuhan)
TEHNIK DLM
PEMERIKSAAN FISIK

a. Inspeksi
b. Palpasi
c. Perkusi
d. Auskultasi
PENDEKATAN DLM
PEMERIKSAAN FISIK

a. Head-to-toe (kepala-kaki)
b. ROS (Review of System)-
sistem tubuh

Kombinasi
HEAD TO TOE

a. Keadaan Umum
b. Pemeriksaan Tanda Vital
c. Pemeriksaan kulit, rambut
d. Pemeriksaan kepala dan leher
e. Pemeriksaan Dada
f. Pemeriksaan Abdomen
g. Pemeriksaan anggota gerak
dan Neurologis.
 REVIEW OF SYSTEM

a. Sistem Syaraf Pusat

b. Sistem Jantung dan pembuluh darah
c. Sistem Pernafasan
d. Sistem Pencernaan
e. Sistem Perkemihan
f. Sistem Integumen
g. Sistem Muskuloskeletal
h. Sistem Physikososial
2. ANALISA DATA

 kemampuan dlm
mengembangkan kemampuan
berpikir rasional sesuai latar
belakang ilmu & pengetahuan,
pengalaman & pengertian
keperawatan
 Kemampuan mengkaitkan data
& menghubungkan data
tersebut dgn konsep, teori &
prinsip yg relevan utk membuat
kesimpulan dlm menentukan
Langkah Analisa Data

1. Validasi data : meneliti kembali

data yg terkumpul
2. Pengelompokan data : data
fisologis, data psikologis, data
sosial, data spiritual
3. Membandingkan data dgn
standar
4. Membuat kesimpulan tentang
masalah keperawatan yg
ditemukan
 Tabel Analisa Data

NO ANALISA DATA ETIOLOGI PROBLEM

3. PERUMUSAN MASALAH

 Bila masalah telah diidentifikasi,

maka disusun daftar masalah yg
ditemukan
 Disusun menurut prioritas
 4. DOKUMENTASI

 Records client data

 Data aktual bukan interpretasi perawat
Exs : Klien makan ¼ porsi bukan klien
makan sedikit
NURSE’S KNOWLEDGE

 Kebutuhan atau sistem

biopsikososio-spiritual
manusia
 Kebutuhan perkembangan
manusia
 Konsep sehat sakit
 Patofisiologi penyakit
 Sistem keluarga & kultur
budaya/nilai keyakinan
NURSE’S SKILL

 Observasi sistematis
 Komunikasi verbal & non
verbal
 Pendengar yang baik
 Bina trust
 Interview
 Pengkajian & pemeriksaan
fisik
Bagaimana cara mendapatkan data yang
baik ?

 Jaga kerahasiaan
 Sebutkan nama
 Jelaskan tujuan wawancara
 Jaga kontak mata
 Usahakan tidak tergesa-ges
Bagaimana cara
mengobservasi ?

 Pergunakan panca indera

 Tunjukkan penampilan yang
baik
 Tunjukkan sikap yang baik
 Jaga pola interaksi yang baik
Bagaimana cara bertanya
yang baik ?

 Tanyakan pertama kali mengenai

masalah yang paling dirasakan klien
 Pergunakan istilah yang dimengerti oleh
klien
 Pergunakan lebih banyak pertanyaan
terbuka
 Pergunakan refleksi (mengulang kembali
apa yang dikatakan oleh klien)
 Jangan memulai pertanyaan pribadi
 Tanyakan sesuatu yang penting dan
tidak menyinggung
 Pergunakan format pengkajian yang
teorganisir dan disepakati oleh instansi
Bagaimana cara menjadi
pendengar yang baik?

 Jadilah pendengar yang aktif

 Beri kesempatan kepada klien
untuk menyelesaikan
pembicaraannya
 Bersabarlah jika klien `blocking`
 Berikan perhatian yang penuh
 Klarifikasi, ulang apa yang telah
dikatakan dan simpulkan
 FORMAT
PENGUMPULAN DATA

Identitas Klien :
Nama : ..………. No.register : ……
Umur : …………………………..
Suku/bangsa : …………………………..
Agama : …………………………..
Pendidikan : …………………………..
Alamat : ……………………….....
Penanggung jawab : ……………………
Tgl & jam pengkajian : …………………
 A. RIWAYAT
KESEHATAN/KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
2. Riwayat kesehatan/keperawatan
sekarang
3. Riwayat kesehatan/keperawatan masa
lalu
4. Riwayat kesehatan/keperawatan
keluarga
5. Riwayat kesehatan lingkungan
6. Riwayat psikologis
7. Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan (untuk anak)
8. Riwayat imunisasi (untuk anak)
9. Riwayat kebidanan (untuk maternitas)
10. Riwayat persalinan
 B. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi – pemeliharaan
kesehatan.
2. Pola Aktivitas – latihan.
3. Pola Nutrisi dan metabolisme.
4. Pola Eliminasi.
5. Pola Tidur – istirahat.
6. Pola Kognitif – perceptual.
7. Pola Toleransi – Koping Stress.
8. Persepsi Diri/Konsep Diri.
9. Pola Seksual – Reproduktif.
10. Pola Hubungan dan Peran.
11. Pola Nilai dan Keyakinan.
 C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum.
2. Pemeriksaan Tanda Vital.
3. Pemeriksaan kulit, rambut.
4. Pemeriksaan kepala dan leher.
5. Pemeriksaan Dada.
6. Pemeriksaan Abdomen.
7. Pemeriksaan anggota gerak
dan Neurologis.