PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Dera Alfiyanti
STEPS OF NURSING PROCESS

ASSESSMENT

NURSING DIAGNOSIS

PLANNING

IMPLEMENTATION

EVALUATION
 PENGERTIAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses

keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah,
kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Tahap awal dari proses keperawatan & merupakan

suatu proses yang sistimatis dalam pengumpulan data
dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi &
mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer et al,
1996).
 DATA DASAR DAN DATA FOKUS

Pengkajian data dasar yang komprehensif → kumpulan

data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatan thd dirinya sendiri dan hasil konsultasi
dengan medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya.
(Taylor, Lillis, & LeMone, 1996)
Data fokus keperawatan → data tentang perubahan-2
atau respon klien thd kesehatan & masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan
yang dilakukan pd klien.
 PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing
assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi
data (re-assessment).
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA

1. Memperoleh informasi tentang keadaan

kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan
kesehatan klien
3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langah-langkah berikutnya.
 TIPE DATA
1. DATA SUBYEKTIF
- Data yang didapatkan dari klien melalui
suatu interaksi/komunikasi
- Ex. Penjelasan ttg nyeri, lemah, mual,
frustrasi
2. DATA OBYEKTIF
- Data yang dapat diobservasi & diukur
- Diperoleh melelui : „sense (sight, smell) dan
HT (hearing dan touch or taste) slm px. Fisik.
- Ex. RR, TD, edema, BB, TB
 FOKUS PENGUMPULAN DATA

1. Status kesehatan sebelumnya dan sekarang

2. Pola koping seblumnya dan sekarang
3. Fungsi status sebelumnya dan sekarang
4. Respon thd terapi medis & tindakan
keperawatan
5. Risiko untuk masalah potensial
6. Hal-hal yang menjadi dorongan atau
kekuatan klien
 KARAKTERISTIK DATA

1. LENGKAP
2. AKURAT DAN NYATA
3. RELEVAN

PERHATIKAN KETERANGAN BERIKUTNYA

 1. LENGKAP

Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi

masalah keperawatan klien.
Data yang terkumpul harus lengkap guna
membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan — kaji secara
mendalam kenapa klien tidak mau makan
(tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya
menolak untuk makan/patologis, atau sebab-
sebab yang lain)
 2. AKURAT DAN NYATA

▪ Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus

berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan
benar-tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati
dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi
terhadap semua data yang sekiranya meragukan.
▪ Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan
tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau
makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien
tidak mau makan karena depresi berat`.
▪ Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan
kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang
ditemukan pada saat pengkajian.
 3. RELEVAN

❑ Pencatatan data yang komprehensif

memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat
untuk mengidentifikasi.
❑ Kondisi ini diantisipasi dg membuat data
komprehensif, singkat, jelas dengan mencatat
data yang relevan sesuai dg masalah klien →
merupakan data fokus klien dan sesuai dg
situasi khusus.
 SUMBER DATA
1. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari
klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang
masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari
orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara,
atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang
merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
 SUMBER DATA

Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam

pengumpulan data adalah :
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
 METODE PENGUMPULAN DATA

Perlu dilakukan penggolongan atau klasifikasi data

berdasarkan : indentitas klien, keluhan utama, riwayat
kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual,
intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan
khusus lainnya.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data

tentang klien antara lain : wawancara (interview),
pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical
assessment) dan studi dokumentasi.
 WAWANCARA / KOMUNIKASI

Wawancara adalah menanyakan atau

membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien,
biasa juga disebut dengan anamnesa.
Wawancara berlangsung untuk menanyakan
hal-hal yang berhubungan dengan masalah
yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan.
 TUJUAN WAWANCARA

a. Untuk memperoleh data tentang masalah

kesehatan dan masalah keperawatan klien
b. Untuk menjalin hubungan antara perawat dengan
klien.
c. Untuk membantu klien memperoleh informasi
dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah
dan tujuan keperawatan
d. membantu perawat untuk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.
 TAHAPAN WAWANCARA
1. Persiapan.
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan
persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai
prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina
hubungan saling percaya dengan klien.
Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh
memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup.
Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus
disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.
2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan
memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan
informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana,
bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.
3. Isi / tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah
pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu
diperhatikan :
• Fokus wawancara adalah klien
• Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu.
• Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
• Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
• Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
• Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
• Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan.
4. Terminasi
Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan,
sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai
keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat
perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.
 HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM WAWANCARA :

1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya

2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-
keluhannya / pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan
nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien
 MACAM WAWANCARA

1. Auto anamnese : wawancara

dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara
dengan keluarga / orang terdekat.
 HAMBATAN WAWANCARA
1. Internal :
▪Pandangan atau pendapat yang berbeda
▪Penampilan klien berbeda
▪Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
▪Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang
sesuatu hal
▪Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
▪Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke
pasien
▪Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
▪Perawat merasa terburu-buru
▪Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
 HAMBATAN WAWANCARA

2. External ;
❑ Suara lingkungan gaduh : TV, radio,
pembicaraan di luar
❑ Kurangnya privacy
❑ Ruangan tidak memadai untuk
dilakukannya wawancara
❑ Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat
yang lain.
 CARA MENDAPATKAN DATA YANG BAIK

1. Jaga kerahasiaan
2. Sebutkan nama
3. Jelaskan tujuan wawancara
4. Jaga kontak mata
5. Tidak tergesa-gesa
 OBSERVASI /PENGAMATAN

❑ Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan

klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan
dengan menggunakan penglihatan dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran.
Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data
tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan
alat panca indra.
❑ Sight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis
❑ Smell : alkohol, darah, feces, urine, bahan beracun
❑ Hearing : batuk, suara nafas, bunyi jantung, dsb
 HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN SAAT
OBSERVASI
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan
secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi
terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini
dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan
data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya :
`Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit`
—- kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak
valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk
mengatur nafasnya.
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga
dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.
 PEMERIKSAAN FISIK

1. INSPEKSI
2. PALPASI
3. PERKUSI
4. AUSKULTASI
 INSPEKSI

❖ Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara

melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui
pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning
(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan
(sianosis), dll
❖ Fokus inspeksi : 1). Ukuran tubuh 2). Warna 3).
Bentuk 4). Posisi 5). Simetris
❖ Bandingkan dengan kondisi normal
 PALPASI

❖Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui

perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang
mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor,
oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.
❖Fokus : 1). Temperatur 2). Turgor 3). Bentuk 4).
Kelembaban 5). Vibrasi dan ukuran
❖Perhatikan : lingkungan nyaman-tenang-kondusif,
tangan perawat kering-hangat-kuku pendek, area
nyeri dipalpasi paling akhir.
 PERKUSI

❑ Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk

bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti
reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang
(dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang
berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung,
batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui
pengembangan paru), dll.
❑ Suara yang sering dijumpai : sonor (jaringan normal), redup
(jaringan padat/konsolidasi paru), pekak (jaringan yg
padat/ada cairan ex. Jantung, hepar, efusi),
hipersonor/timpani (daerah berongga kosong)
 AUSKULTASI

❑ Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui

pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang
disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas,
dan bising usus.
❑ 4 ciri suara yg harus dikaji dg auskultasi :
1. Pitch (dari suara tinggi ke rendah)
2. Keras (dari suara halus ke keras)
3. Kualitas (meningkat sampai melemah)
4. Lama (pendek – menengah – panjang)
ASPEK ATAU PENDEKATAN PEMERIKSAAN FISIK

1. HEAD TO TOE (kepala ke

kaki)
2. ROS (Review of System) –
Sistem Tubuh
3. Pola Fungsi Kesehatan
(Gordon)
 JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN
JENIS PENGGUNAAN PENJELASAN FORMAT
GENERAL SURVEY Untuk menentukan Mengkaji status mental
keadaan klien secara klien, perkembangan,
umum status nutrisi, jenis kelamin
dan ras, usia, postur tubuh
& bicara klien

POLA FUNGSI Untuk menentukan respon Mengkaji status klien pada

KESEHATAN individu : fisik, psikososial, : persepsi kesehatan-
spiritual & budaya manajemen kesehatan,
nutrisi, eliminasi, aktifitas,
istirahat tidur, kognitif,
koping, nilai/kepercayaan

ROS (Review of Body Untuk menentukan status Mengkaji sistem tubuh

System) fungsi sistem tubuh secara berurutan, biasanya
: “head to toe” atau per
sistem tubuh.