DOKUMENTASI PENGKAJIAN

DEDEN DERMAWAN,
S.KEP., NS

Copyright © Wondershare Software

 KOMPETENSI
Standar kompetensi
 Setelah mempelajari BAB IV mahasiswa diharapkan mampu melaksanakan
pengkajian keperawatan

Kompetensi dasar : mahasiswa mampu :

 Menjelaskan pengertian pengkajian keperawatan
 Menjelaskan tujuan pengkajian keperawatan
 Menjelaskan tujuan pengumpulan data
 Membedakan sumber data keperawatan
 Menjelaskan metode pengumpulan data pengkajian keperawatan
 Menjelaskan cara menyusun analisa data
 Menjelaskan hal yang diperhatikan selama melakukan pengkajian
 Menjelaskan cara pendokumentasian hasil pengkajian
 Menyusun dokumentasi pengkajian keperawatan
 PENGERTIAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan

yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data
tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah –
masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik
fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

PENGKAJIAN SISTEMATIS : pengumpulan data, analisis data,

sistematika data dan penentuan masalah
 PENGERTIAN

Pengkajian KOMPREHENSIF : Kumpulan data berisi status

kesehatan, kemampuan mengelola kesehatan, hasil konsultasi
medis & TIM kesehatan lain

Data fokus : perubahan respon pasien terhadap kesehatan dan

masalah kesehatan serta intervensi kpd pasien.
 TUJUAN

 Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien

 Menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
 Menilai keadaan kesehatan klien
 Membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah -
langkah berikutnya.
 TUJUAN PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data : pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah,
serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit

(initial assessment), selama klien dirawat secara terus - menerus
(ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).
 TYPE DATA

DATA SUBYEKTIF
Pernyataan verbal pasien / pendapat terhadap situasi atau
kejadian
Informasi yang diperoleh melalui interaksi dan komunikasi
Merupakan persepsi, perasaan dan ide tentang status kesehatan
misal “rasa nyeri”, lemah, frustasi, pusing, mual, ketakutan,
kecemasan, ketidaktahuan, dan sebagainya

Data lain : keluarga, konsultan dan tim kesehatan lain

 KARAKTERISTIK DATA
 Lengkap
 Akurat dan nyata
 Relevan

Informasi yang diperlukan :

 Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial dan
spiritual
 Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari
 Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan
klien
 Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan
yang akan dilakuan terhadap klien
 SUMBER DATA

1. Klien
2. Keluarga dan orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan
 SUMBER DATA

Kriteria Sumber data Lainnya :

 Sumber data Primer
 Sumber data Sekunder
 Sumber data lainnya
 METODE / CARA “ PULTA”
1. Komunikasi,
2. Pengamatan (observasi),
3. Pemeriksaan Fisik (physical assessment) dan
4. studi dokumentasi.
METODE / CARA “ PULTA”
 “ PULTA”

1. KOMUNIKASI
Komunikasi >>> interaksi ---- > tukar menukar informasi
perawat – klien

Komsi yg diharapkan :
Masalah utama, pola fungsional, BHSP, menetapkan rencana
dan KH, Konseling, dan menilai kemajuan.
 “ PULTA”

1. KOMUNIKASI

Unsur Penting Pendengar Aktif:

a. Perhatikan pesan yg disampaikan
b. < hambatan
c. Posisi Interaksi / komunikasi / wawancara
d. Jangan meninterupsi
e. Beri kesempatan istirahat
 “ PULTA”

1. KOMUNIKASI

Cara : Wawancara
Menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien

Tujuan wawancara : memperoleh data tentang masalah

kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk
menjalin hubungan antara perawat dengan klien.
 “ PULTA”

1. KOMUNIKASI

Tahapan Komunikasi :
2. Persiapan,
Membaca status pasien
Persiapan posisi bicara
Teknik yang aan digunakan
 “ PULTA”

1. KOMUNIKASI

Tahapan Komunikasi :

2. Perkenalan/pembukaan,
Memperkenalkan diri.
Kontrak : waktu, tempat, topik
Informasi data akan disimpan dimana.
 “ PULTA”
1. KOMUNIKASI

Tahapan Komunikasi :
3. isi / kerja,
Wawancara , yg diperhatikan;
Fokus wawancara adalah klien
Mendengarkan dengan penuh perhatian
Mendengarkan keluhan yg paling dirasakan
Bahasa mudah dimengerti
Pertanyaan “terbuka” dan “tertutup”
Diam
Sentuhan terapeutik
 “ PULTA”

1. KOMUNIKASI

Tahapan Komunikasi :
4. Terminasi
Proses Menutup Wawancara
Perawat – Pasien menilai keberhasilan dan Menyimpulkan
Melakukan kontrak lanjutan
 “ PULTA”

2. OBSERVASI / PENGAMATAN

Pengamatan adalah proses memperhatikan data atau petunjuk

secara obyektif dengan menggunakan penginderaan
(penglihatan, sentuhan, penghidu dan pengecapan)
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan
klien.
Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang
masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca
indra.
 “ PULTA”

2. OBSERVASI / PENGAMATAN

Hal yang dilihat melalui pengamatan :

3. Karakteristik penampilan dan fungsi klien
4. Isi dan proses interaksi
5. Lingkungan
Kegiatan : 2S HFT (sight, smell, hearing, feeling dan taste).
Sight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis dst
Smell : alkohol, darah, faeses, medicine, urine dst
Hearing : tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, heart
rate dan ritme.
 “ PULTA”

2. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien

untuk menentukan masalah kesehatan klien. Hal ini dilakukan
untuk memperoleh data obyektif dari riwayat kesehatan klien.

Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menentukan status

kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan
mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan
keperawatan
“ PULTA”
 “ PULTA”

Metode yang Digunakan :

1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
“ PULTA”
“ PULTA”
Thank You !

Copyright © Wondershare Software