MAKALAH PEMRIKSAAN FISIK

IBU DAN BAYI

PENGKAJIAN UMUM
DOSEN PENGAMPU: MELVA SUMATUPANG.SST,M.Kes

DISUSUN OLEH :

DEVITA NATALIA SIHOMBING (P07524419013)

KELAS :DIV/2-A

POLITEKNIK KESEHATAN MEDAN

JURUSAN KEBIDANAN

T.A 2020/2021

1
 DAFTAR ISI

Halaman Judul...................................................................................................................................
Kata Pengantar...................................................................................................................................
Daftar isi.............................................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
Latar belakang`
Tujuan....................................................................................................................................
Manfaat................................................................................................................................. ......................................................................................................................
BAB II PEMBAHASAN
Pengertian pengkajian............................................................................................................

Macam-macam dan sumber data...........................................................................................

Teknik pengumpulan data......................................................................................................

Hambatan pengumpulan data................................................................................................

Petunjuk pengisisanformat pengkajian….............................................................................

Format Pengkajia pada Anak...............................................................................................

BAB III PENUTUP

Kesimpulan............................................................................................................................

Saran .....................................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................................

2
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur, kami panjatkan kehadirat TUHAN Yang Maha Esa , Karena berkat
rahmat dan tuntunannya kami dapat menyelesaikan makalah Dokumentasi Kebidanan
dengan judul ”PENGKAJIAN UMUM BESERTA PENGERTIAN,TUJUAN DAN TEKNIKNYA“
dalam penyusunan ini kami tidak lepas dari bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu kami
mengucapkan terimakasih kepada pihak yang terkait.

Kami menyadari makalah ini masih jauh dari sempurna untuk itu kami
mengharapkan kritikan dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak
kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat bagi kami maupun pembaca.

Medan, 03 September
2020

DEVITA NATALIA SIHOMBING

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kebidanan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan penatalaksanaan
kesehatan seseorang. Bidan yang kompeten harus mempunyai pengetahuan yang sdekuat
tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, danb pengobatan medis untuk untuk dapat secara
aman pengobatan yang didelegasikan oleh dokter.

Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, bidan harus
mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti
bahwa bidan harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak untuk
membuat penilaian kritis. Pengkajian kebidanan adalah proses sistematik dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

B. Tujuan Penulisan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum tentang
Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.

Menjelaskan tentang Pengertian Pengkajian, Tujuan Pengkajian , Data Dasar dan Data
Fokus, Pengumpulan Data, Sumber Data

C. Manfaat Penulisan
Makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan tesis penelitian,
maupun sebagai literatur atau acuan dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis
lainnya.

4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang paling
menentukan bagi tahap berikutnya oleh karena itu, proses pengkajian harus dilakukan
dengan teliti dan cermat,sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat
diidentifikasi sehingga digunakan untuk menghimpun informasi tentan status kesehatan
klien. Status kesehatan klien yang normal dapat dikumpulkan dan hal ini maksudkan
untuk mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif optimal maupun
yang bermasalah. Kegiatan pengkajian yang dilakukan mahasiswa bertujuan untuk
melatih kemampuan mengumpulkan data. Latihan yang terus menerus selama mengikuti
progam praktik keperawatan (D-III) atau program profesi nurse (S-1) hendaknya dapat
dipakai sebagai media belajar mengumpulkan data secara sungguh sungguh.

B. MACAM DAN SUMBER DATA

Macam Data

1. Data Dasar

Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang menunjukkan pola

fungsi kesehatan efektif atau optimal sehingga data yang dipakai dasar untuk
menegakkan diagnosis keperawatan sejahtera. Data dasar meliputi : data umum,
data demografi, riwayat keperawatan, pola fungi kesehatan dan pemeriksaan .

5
2. Data Fokus

Informasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal yang

dapat berupa ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat.

3. Data Subjektif

Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien langsung maupun tak
langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan
menyampaikan masalah yang terjadi kepada perawat berdasarkan yang terjadi
untuk melakukan anamnesis.

6
 4. Data objektif

Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasi dan
pemeriksaan pada klien dan dapat diukur dan di observasi bukan merupakan
interprestasi atau asumsi dari perawat.

Sumber Data

1. Sumber data primer

Sumber data primer adalah klien. Bila klien dalam keadaan tidak sadar,
mengalami gangguan bicara atau pendengaran , klien masih bayi atau karena
beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data subjektif secara langsung
maka perawat menggunakan data objektif untuk menegakkan diagnosa
keperawatan. Namun bila diperlukan klarifikasi data subjektif hendaknya perawat
melakukan anamnesis kepada keluarga.

2. Sumber data sekunder

Meliputi keluarga, orang terdekat, teman , dan orang lain seperti dokter,
ahli gizi, ahli fisioterapi, laboratorium, dan radiologi.

TEKNIK PENGUMPULAN DATA

Anamnesis

7
 Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara langsung dengan klien
(auto-anamnesis) maupun tak langsung (allo-anamnesis) dengan keluarganya untuk
menggali informasi kesehatan klien. Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi
terapeutik , yaitu suatu pola hubungan interpersonal antara klien dan perawat yang
bertujuan untuk menggali informasi mengenai status kesehatan klien dan membantu
menyelesaikan masalah yang terjadi.

2. Observasi

Tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien

a.Pemeriksaan

Pola Istirahat Tidur

Jumlah/Waktu
Gangguan Tidur
Upaya Mengatasi gangguan tidur

Hal-hal yang mempermudah tidur

Hal-hal yang mempermudah

bangun

Pola Kebersihan Diri (PH)

Frekuensi mandi
Frekuensi Mencuci rambut
Frekuensi Gosok gigi
Keadaan kuku
Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang dilakukan klien
untuk mengisi waktu luang ?

8
Riwayat Psikologi

Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?

Tingkah laku yang menonjol ?

9
Suasana yang membahagiakan klien ?

Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ?

b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), Apakah pola

komunikasinya ( spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya

tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah klien menggunakan

bahasa isyarat ( ya / tdk ).

Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?

c. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya ?

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS ?

e. Kondisi emosi / perasaan klien

10
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?

Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?

Riwayat Sosial

Bagaimana Pola Interaksi klien : Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang
dekat dan dipercaya klien ?Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )?
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?

Riwayat Spiritual

Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )? Masalah- masalah

dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? Upaya untuk mengatasi masalah
pemenuhan kebutuhan spiritual ?

11
PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat melakukan
pengkajian misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan lain-lain.

Kesadaran secara kualitatif (composmentis, somnolen, apatis dll ) termasuk dalam

pemeriksaan keadaan umum.

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit ( berdasarkan wawancara

pada klien atau catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-tanda vital saat pengkajian.

Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa meliputi

Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg

Nadi :……..x/menit

12
 0
Suhu :…….. C

Respiratory Rate (RR) :……x/menit

Pemeriksaan Wajah a.
Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / -

), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ),

luka ( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjungtiva dan sclera
perubahan warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil
terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor), Warna Kornea

13
 BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Pengumpulan informasi atau pengkajian merupakan tahap awal dalam

proses keperawatan dari informasi yang terkumpul,di dapatkan data dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi klien. Data dasar tersebut di gunakan untuk
menentukan diagnosa keperawatan,merencanakan asuhan keperawatan,serta
tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

B. SARAN

Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi di

sarankan untuk melakukan pendekatan terapautik guna mendapatkan data yang
lengkap, akurat , dan relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin,A. (2012). Pengkajian keperawatan .jakarta : Salemba Medika

Haryanto.( 2008).pengkajian fisik keperawatan. Jakarta : salemba medika

http://ners.ac.id/BUKU -PROSES KEPERAWATAN-2008/

https://id.scribd.com/

15