II.
PERMASALAHAN
A.
B.
ANALISA KASUS
A. Bagaimana menegakkan diagnosis pada kasus ini ?
1.
Anatomi Simfisis Pubis
Simfisis pubis adalah sendi unik yang terdiri dari cakram fibrokartilago yang
bertumbuk antara permukaan artikuler tulang pelvis, ligamen pubis inferior dan
superior, yang sering disebut sebagai ligamentum arkuata pubis.1,2 Beberapa
literatur menyatakan bahwa anterior simfisis pubis lebih lebar dibanding
posterior, lebih lebar pada anak-anak dibandingkan dewasa, lebih lebar pada
wanita hamil dan tergantung paritas. Secara umum lebar simfisis pubis kurang
dari 10 mm pada saat lahir, kurang dari 9 mm saat usia 3 tahun dan kurang dari
7 mm pada usia 7 tahun, dan kurang dari 5 mm saat dewasa.1
2.
hormon relaksin
meningkatkan/merelaksasi
luas
dan
mobilitas
simfisis.
Abramson dkk, meneliti bahwa relaksasi tersebut telah dimulai sejak trimester
pertama. Pada wanita yang tidak hamil jarak antara kedua tulang pelvis 4-5
mm, saat hamil dapat bertambah 2-3 mm.
dengan 10 mm masih dianggap normal untuk wanita hamil. Bila jarak simfisis
pubis lebih dari 10 mm, hal tersebut sudah dapat dikatakan sebagai keadaan
yang patologis. Setelah melahirkan, secara alami simfisis pubis akan kembali
normal dan kuat kembali dalam rentang waktu 3-5 bulan.2
3.
Definisi Simfisiolisis
Simfisiolisis adalah kondisi yang jarang terjadi berupa pemisahan atau
pemutusan kedua tulang pelvis pada area simfisis pubis. Beberapa literatur
menyebutkan juga simfisiolisis sebagai symphysis pubis diastasis dan
separated symphysis pubis.3-5
4.
Penyebab Simfisiolisis
a. Faktor Hormonal
Pada tahun 1926 , Frederick Hisaw pertama kali mendeteksi adanya relaksin
sebagai penyebab pemisahan simfisis pubis selama kehamilan pada beberapa
spesies hewan pengerat. Produksi relaksin yang dihasilkan pada wanita
selama kehamilan disimpan dalam korpus luteum, desidua dan korion.5
Relaksin memainkan beberapa peran penting dalam kehamilan. Pertama,
melemaskan jaringan ikat kolagen dengan mengatur biosintesis organ target.
Kerjanya untuk menurunkan viskositas dan meningkatkan kadar air yang
memungkinkan untuk memperluas dan kehilangan kekakuan. Hal ini dapat
meningkatkan relaksasi miometrium dan dengan demikian membantu
mencegah persalinan prematur. Manfaat tambahan relaksin termasuk
membantu dalam implantasi, proliferasi jaringan ikat rahim memfasilitasi
pertumbuhan rahim dan distensibilitas selama kehamilan, pematangan
serviks sehubungan dengan produksi progesteron, dan penghambatan
persalinan spontan. Tingkat relaksin biasanya tinggi pada paruh pertama
kehamilan dan akan berkurang sampai akhir kehamilan.5
Tingkat relaksin ditemukan secara signifikan lebih tinggi pada pasien
dengan simfisiolisis, dengan tingkat tertinggi ditemukan pada pasien dengan
gejala klinis yang paling parah. Hasil ini menunjukkan hubungan antara
tingkat relaksin tinggi dan simfisiolisis. Bukti lebih lanjut yang mendukung
hormon relaksin sebagai elemen penyebab simfisiolisis adalah eksaserbasi
gejala pada saat ovulasi pada wanita yang telah menderita simfisiolisis
setelah persalinan. Hormon relaksin bersama progesteron pada kehamilan
cenderung merelaksasi ligamen-ligamen dari tubuh dalam persiapan
kelahiran. Hormon tersebut membuat relaksasi dan melemaskan sendi-sendi
panggul sehingga persendian agak teregang, biasanya ukuran akan
bertambah 3-4 mm.5
b. Faktor Biomekanik
Terjadi pemisahan secara paksa kedua bagian yang normalnya bergabung.
Definisi ini diterapkan pada pemisahan trauma simfisis selama persalinan
dan telah dikaitkan dengan partus presipitatus, ekstraksi forcep yang sulit,
disproporsi sefalopelvik, riwayat trauma, kelainan panggul sebelumnya atau
yang telah ada, multiparitas, persalinan yang sukar. Abduksio yang
berlebihan saat melahirkan, setiap keadaan yang dapat menimbulkan tekanan
mendadak yang berlebihan simfisis pubis (sendi simfisis), posisi litotomi
juga dianggap sebagai penyebab karena sendi kartilaginosa diregang
berlebihan atau robek. Reis dkk mengulas 67 kasus simfisiolisis terjadi pada
73% multipara, 39% dengan pelvik yang kaku dan 67% dengan bayi besar.
Kothe dkk menyatakan bahwa ruptur simfisis pubis pada persalinan spontan
disebabkan intensitas kontraksi uterus ditambah persalinan yang berlangsung
cepat dan kurangnya fleksibilitas panggul tanpa adanya faktor predisposisi
lain. Multiparitas, persalinan forceps, persalinan sulit, distosia bahu dan
kelainan kongenital juga meningkatkan risiko terjadinya ruptur pada
simfisis.3,5,6
5.
Insiden
Insiden yang dilaporkan dalam literatur bervariasi dari 1:521-30.000 kelahiran.
Barnes menemukan relaksasi panggul selama kehamilan pada 50-60% kasus.
Dalam penelitian lain, insiden simfisiolisis patologis setelah persalinan
pervaginam antara 1 per 20.000 menurut Eastman dan Hellman, 1 dari 600
menurut Taylor dan Sons. Angka kejadian semakin menurun dewasa ini karena
penanganan obstetri yang lebih baik dan meningkatnya seksio sesaria.3,5,6
6.
Gejala
Gejala simfisiolisis dapat terjadi sejak awal kehamilan dan sampai akhir
periode postpartum. Simfisiolisis awalnya asimtomatik pada pasien dan
kemudian muncul berbagai keluhan mulai dari nyeri supra-pubis hingga
ketidakmampuan untuk menanggung berat badan dan ketidakmampuan untuk
buang air kecil. Pasien hampir selalu merasakan sakit parah yang menjalar ke
paha dan kaki sehingga menyulitkan pasien untuk berdiri atau berjalan, 72%
melaporkan kesulitan seksual dan 53% memiliki eksaserbasi nyeri pada saat
ovulasi bulanan. Pada palpasi dapat dirasakan simfisis pubis terpisah disertai
edema atau hematom jaringan lunak. Pada vaginal toucher pemisahan simfisis
pubis teraba dan kadang-kadang disertai laserasi vagina.3,5,6
Penelitian Dietrichs dan Kogstad (1991) di Norwegia, dari 1.045 wanita
1,5-16% terindikasi simfisiolisis.
simfisiolisis tersebut, 25% melaporkan nyeri baik sebelum persalinan atau saat
postpartum. Survei mengungkapkan bahwa 26,5% terus memiliki beberapa
derajat nyeri punggung panggul atau rendah pada empat bulan setelah
melahirkan. Meskipun studi ini tidak dapat digeneralisasikan untuk populasi
negara lain, mereka membantu memberikan gambaran yang lebih jelas
mengenai akibat dari simfisiolisis.5
Pada penelitian Hansen JH (1991), simfisiolisis menimbulkan rasa nyeri,
yang telah terjadi pada 63% wanita pada kehamilan pertamanya.
Pada
penelitian tersebut, 30% dari para wanita tersebut telah mulai merasa nyeri
akibat simfisolisis pada trimester pertama, 45% pada trimester kedua dan 25%
pada trimester ketiga.
Dalam beberapa kasus mungkin terdengar suara klik ketika pasien berjalan.
Terasa nyeri ketika panggul diberikan tekanan ke arah antero-lateral dan anteroposterior. Nyeri sepanjang saluran kemih juga dapat dirasakan.3
7.
Pemeriksaan
Untuk menegakkan diagnosis simfisiolisis dapat dilakukan dengan pemeriksaan
fisik, USG, foto radiologi pelvis dan MRI. Untuk foto radiologi pelvis lebih
membantu diagnosis bila dalam posisi flamingo (pasien berdiri dengan satu
kaki, sedangkan kaki yang lain dilipat/ dibengkokkan), yang akan lebih jelas
memperlihatkan pergeseran vertikal dari simfisis pubis.4
2. Penatalaksanaan Bedah
Pembedahan dengan pemasangan fiksasi internal yang dikenal dengan ORIF
(open reduction internal fixation) dilakukan pada tulang yang mengalami
fraktur. Fungsi ORIF untuk mempertahankan posisi fragmen tulang agar tetap
menyatu dan tidak mengalami pergeseran. Tindakan bedah dilakukan jika
10
metode konservatif gagal, pada simfisolisis berat, malunion atau non union,
atau gejala yang tidak berkurang.6,11
Intervensi bedah akan memberikan peluang stabilitas yang lebih besar,
namun dalam beberapa kasus dapat menyebabkan komplikasi seperti infeksi
saluran kemih. Selain itu, sintesis dengan plate dan sekrup akan menyebabkan
sulitnya persalinan pervaginam di persalinan berikutnya.11,12 Operasi dibuka
dengan menggunakan insisi Pfannensteil, biasanya 7-12cm. Pemasangan plate
dapat tunggal atau ganda.11
3. Fisioterapi
Tujuan utama penatalaksanaan rehabilitasi pada perawatan pasca fraktur adalah
mengembalikan pasien tersebut dalam tingkat aktivitas normalnya. Modalitas
fisioterapi yang digunakan untuk penanganan pasca operasi fraktur simfisis
dengan terapi latihan.Terapi latihan adalah suatu usaha penyembuhan dalam
11
kekuatan otot. Gerak aktif tersebut akan meningkatkan tonus otot sehingga
pengiriman oksigen dan nutrisi makanan akan diedarkan oleh darah. Dengan
adanya oksigen dan nutrisi dalam darah, maka kebutuhan regenerasi pada
tempat yang mengalami fraktur akan terpenuhi dengan baik dan dapat
mencegah adanya fibrotik.
d. Latihan jalan
Salah satu kemampuan fungsional yang sangat penting adalah berjalan.
Latihan jalan dilakukan apabila pasien telah mampu untuk berdiri dan
keseimbangan sudah baik.Latihan ini dilakukan secara bertahap dan bila
perlu dapat menggunakan walker.
12
bearing (FWB). Tujuan latihan ini agar pasien dapat melakukan ambulasi
secara mandiri walaupun masih dengan alat bantu.13,14,15
13
KESIMPULAN
1. Simfisiolisis adalah pemisahan atau pemutusan simfisis pubis baik karena adanya
relaksasi simfisis pada saat kehamilan, persalinan maupun karena pemisahan
dengan keras atau robek akibat trauma. Bila jarak simfisis pubis lebih dari
10mm, hal tersebut sudah patologis.
2. Menegakkan Diagnosis simfisiolisis dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik,
USG, foto radiologi pelvis dan MRI.
membantu diagnosis bila dalam posisi flamingo, yang lebih jelas memperlihatkan
pergeseran vertikal dari simfisis pubis.
3. Penatalaksanaan simfisiolisis bisa dilakukan secara konservatif atau pembedahan
ORIF yang dilanjutkan dengan fisioterapi.
IV.
RUJUKAN
1.
2.
3.
Budak MJ, Oliver TB. Theres hole in my symphysis A review of disorders causing widening,
erosion, and destruction of the symphysis pubis. Clin Radiol. 2013;68:173-80.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics.
23rd ed. New York, NY: McGraw Hill. 2010:29-30,130.
Demirkale I, tecimel O, Bozkurt N, Bozkurt M. Separation of the symphysis pubis in a
spontaneous vaginal labour. Injury Extra. 2008;39:59-61.
14
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Lambert A. Pelvic Dysfunction Information. National Childbirth Trust UK specialist Worker for
SPD/DSP. URL http://www.spd-uk.org. Accessed on Dec 12, 2013.
Davidson MR. Examining Separated Symphysis Pubis. Journal of Nurse-Midwifery. 1996;41(3);
259-63.
Seth S, Das B, Salhan S. Case Report: A severe case of pubic symphysis diastasis in pregnancy.
Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biol. 2003;106:230-2.
Topuz S, Citil I, Iyibozkurt AC, Dursun M, Akhana SE, Hasa R, Berkmana S. Pubic symphysis
diastasis: imaging and clinical feature. Eur J Radiol Extra. 2006; 59:127-29.
Pedrazzini A, Bisaschi R, Borzoni R, Simonini D, Guardoli A.. Post partum diastasis of the pubic
symphysis: a case report. Acta Bio Med, 2005; 76: 49-52.
Amazon UK. Pregnancy Back and Bump support/Belt. URL http://www.amazon.co.uk/
Pregnancy-support-during-pregnancy-X-Large/dp/B003XUMWDC. Accessed on Dec 16, 2013.
Culligan P, Hill S, Heit M. Rupture of the symphysis pubis during vaginal delivery followed by
two subsequent uneventful pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2002;100(5):1114-7.
Aggarwal S, Bali K, Khrisnan V, Kumar V, Meena D, Sen RK.. Management outcomes in pubic
diastasis: our experience with 19 patients. J Orthop Surg and Res. 2011: 6:21.
Lebel DE, Levy A, Holcberg G, Sheiner E. Symphysiolysis as an independent risk factor for
cesarean delivery. J Mat Fet and Neon Med. 2010; 23(5): 417-20.
Schoellner C, Szoke N, Siegburg K.. Pregnancy-associated symphysis damage from the
orthopedic viewpoint--studies of changes of the pubic symphysis in pregnancy, labor and post
partum. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2001;139(5): 458-62.
Stuge B, Holm I, Vollestad N. To treat or not to treat postpartum pelvic girdle pain with
stabilizing exercises? Manual Therapy. 2006;11: 337-43.
Damen L, Spoor CW, Snijders CJ, Stam HJ. Does a pelvic belt influence sacroiliac laxity? Clin
Biomech. 2002; 17:495-8.