MAKALAH

PENGKAJIAN DATA

Mata Kuliah : Keterampilan Dasar Keperawatan

Dosen Pengampu : Baik Heny Rispawati, Ns., M.kep
Kelas : A2 TK 1

KELOMPOK 2

1. M DODIK RAHMAN HIDAYAT 097STYC22

2. MARYANA 112STYC22
3. LALU FIBRIN ARIAWAN 088STYC22
4. I NENGAH MARDANE 072STYC22
5. INDI AUDIA 074STYC22
6. JAITUN 078STYC22
7. NILA ANDRIANI 124STYC22
8. NUR FITRIANINGSIH 128STYC22

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM PROGRAM STUDI
S1 KEPERAWATAN TAHAP AKADEMIK
2022
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR......................................................................................................................................3
BAB I............................................................................................................................................................4
PENDAHULUAN...........................................................................................................................................4
1.1 Latar Belakang...................................................................................................................................4
1.2 Rumusan masalah.............................................................................................................................4
1.3 Tujuan...............................................................................................................................................4
BAB II...........................................................................................................................................................5
PEMBAHASAN.............................................................................................................................................5
2.1 Pengertian Pengkajian......................................................................................................................5
2.2 Macam-macam Sumber Data...........................................................................................................5
2.2.1 Data Dasar..................................................................................................................................5
2.2.2 Data Fokus..................................................................................................................................5
2.2.3 Data Subjektif.............................................................................................................................5
2.2.4 Data Subjektif.............................................................................................................................6
2.2 Sumber Data.....................................................................................................................................6
2.3 Teknik Pengumpulan Data................................................................................................................6
BAB III........................................................................................................................................................10
PENUTUP...................................................................................................................................................10
3.1 KESIMPULAN...................................................................................................................................10
3.2 SARAN.........................................................................................................................................10
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................................11
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur, kami panjatkan kehadirat ALLAH SWT., Karena berkat rahmat dan tuntunannya
kami dapat menyelesaikan makalah Dokumentasi Keperawatan dengan  judul ”PENGKAJIAN
DAN FORM PENGKAJIAN “ dalam penyusunan ini kami tidak lepas dari bantuan dari berbagai
pihak. Untuk itu kami mengucapkan terimakasih kepada pihak yang terkait. Kami menyadari
makalah ini masih jauh dari sempurna untuk itu kami mengharapkan kritikan dan saran yang
bersifat membangun dari berbagai pihak kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini
bermanfaat bagi kami maupun pembaca.

Mataram,07 April 2023

Penulis

Kelompok 2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksanaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang sdekuat tentang fisiologi, patofisiologi, psikopatologi, danb
pengobatan medis untuk untuk dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh
dokter.
Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus
mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak
untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

1.2 Rumusan masalah

1. Apa pengertian dari pengkajian?
2. Apa tujuan dari pengkajian?
3. Apa saja data dasar dan data focus pada pengkajian?
4. Bagaimana cara pengumpulan data dan sumber data?

1.3 Tujuan
Tujuan utama penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui secara umum
tentang Pengkajian. Adapun tujuan lain dari penulisan makalah ini adalah sebagai
berikut.
1. Menjelaskan tentang Pengertian Pengkajian,
2. Tujuan Pengkajian ,
3. Data Dasar dan Data Fokus,
4. Pengumpulan Data, Sumber Data
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang paling
menentukan bagi tahap berikutnya oleh karena itu, proses pengkajian harus dilakukan
dengan teliti dan cermat,sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat
diidentifikasi sehingga digunakan untuk menghimpun informasi tentan status kesehatan
klien. Status kesehatan klien yang normal dapat dikumpulkan dan hal ini maksudkan
untuk mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif optimal maupun
yang bermasalah. Kegiatan pengkajian yang dilakukan mahasiswa bertujuan untuk
melatih kemampuan mengumpulkan data. Latihan yang terus menerus selama mengikuti
progam praktik keperawatan (D-III) atau program profesi nurse (S-1) hendaknya dapat
dipakai sebagai media belajar mengumpulkan data secara sungguh sungguh.

2.2 Macam-macam Sumber Data

A. Macam Data

2.2.1 Data Dasar

Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang menunjukkan pola fungsi
kesehatan efektif atau optimal sehingga data yang dipakai dasar untuk menegakkan
diagnosis keperawatan sejahtera. Data dasar meliputi : data umum, data demografi,
riwayat keperawatan, pola fungi kesehatan dan pemeriksaan .

2.2.2 Data Fokus

Informasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal yang dapat
berupa ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat.
2.2.3 Data Subjektif
Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien langsung maupun tak langsung
melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan
masalah yang terjadi kepada perawat berdasarkan yang terjadi untuk melakukan
anamnesis.

2.2.4 Data Subjektif

Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasi dan
pemeriksaan pada klien dan dapat diukur dan di observasi bukan merupakan interprestasi
atau asumsi dari perawat.

2.2 Sumber Data

1. Sumber Data Primer
Sumber data primer adalah klien. Bila klien dalam keadaan tidak sadar, mengalami
gangguan bicara atau pendengaran , klien masih bayi atau karena beberapa sebab klien
tidak dapat memberikan data subjektif secara langsung maka perawat menggunakan data
objektif untuk menegakkan diagnosa keperawatan. Namun bila diperlukan klarifikasi data
subjektif hendaknya perawat melakukan anamnesis kepada keluarga.
2. Sumber Data Sekunder
Meliputi keluarga, orang terdekat, teman , dan orang lain seperti dokter, ahli gizi,
ahli fisioterapi, laboratorium, dan radiologi.

2.3 Teknik Pengumpulan Data

1. Anamnesis
Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara langsung dengan klien (auto-
anamnesis) maupun tak langsung (allo-anamnesis) dengan keluarganya untuk
menggali informasi kesehatan klien. Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi
terapeutik , yaitu suatu pola hubungan interpersonal antara klien dan perawat yang
bertujuan untuk menggali informasi mengenai status kesehatan klien dan membantu
menyelesaikan masalah yang terjadi.
2. Observasi
Tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan klien
 a. Pemeriksaan
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/Waktu
- Gangguan Tidur
- Upaya Mengatasi gangguan tidur
- Hal-hal yang mempermudah tidur
- Hal-hal yang mempermudah bangun

Pola Kebersihan Diri (PH)

- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
3. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
- Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
- Tingkah laku yang menonjol ?
- Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien?
- Tingkah laku yang menonjol ?
b. Gaya Komunikasi
- Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk )?
- Apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat )?
- Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk )?
- Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk )?
- Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( ya / tdk )?
- Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup )?
c. Pola Pertahanan
- Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi
masalahnya ?
d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
 - Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di
rawat di RS ? Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) ?
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) ?
4. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien : Kepada siapa klien berspon? Siapa orang yang
dekat dan dipercaya klien ?Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif)
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ?
5. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )? Masalah- masalah
dalam  pemenuhan kebutuhan spiritual ? Upaya untuk mengatasi masalah
pemenuhan kebutuhan spiritual ?
6. Riwayat Psikologi
1 Keadaan Umum
Keadaan secara umum yang tampak dari fisik klien ketika perawat
melakukan  pengkajian misalnya, pasien tampak lemah, tampak kotor, dan
lain-lain. Kesadaran secara kualitatif (composmentis, somnolen, apatis
dll ) termasuk dalam  pemeriksaan keadaan umum.
2 Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Pengkajian Tanda-tanda vital sebelum pasien sakit ( berdasarkan
wawancara pada klien atau catatan kesehatan sebelumnya) dan tanda-
tanda vital saat pengkajian. Tanda-tanda vital (TTV) yang diperiksa
meliputi:
- Tekanan Darah (TD) : ……… mmHg
-  Nadi :……..x/menit
- Suhu :……..0C
- Respiratory Rate (RR) :……x/menit
3 Pemeriksaan Wajah
a.Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ), Kelopak
mata/palpebra oedem ( + / - ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata
tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka ( + / - ), benjolan ( + /
- ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjungtiva dan sclera  perubahan
warna (anemis / an anemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi
pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil (isokor / an isokor),
Warna Kornea
 BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Pengumpulan informasi atau pengkajian merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan dari informasi yang terkumpul,di dapatkan data dasar tentang
masalahmasalah yang dihadapi klien. Data dasar tersebut di gunakan untuk menentukan
diagnosa keperawatan,merencanakan asuhan keperawatan,serta tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien.

3.2 SARAN
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi di sarankan
untuk melakukan pendekatan terapautik guna mendapatkan data yang lengkap, akurat ,
dan relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin,A. (2012). Pengkajian keperawatan .jakarta : Salemba Medika Haryanto.

( 2008). pengkajian fisik keperawatan. Jakarta : salemba medika http://ners.ac.id/ BUKU -
PROSES KEPERAWATAN-2008/  https://id.scribd.com