MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

“ Metode Pendokumentasian Rekam Medik Puskesmas Rawat Inap ”

DOSEN: Hj. Darmayanti Y, SKM, M.Kes

Kelompok 4
Cheeqa Mardevi Septia 224210569
Elsi Maifitri 224210571
Rahimatul Hidayah 224210580
Resna Oktavia 224210590
Tarikah Zuhara 224210595
Wahyu Afriyana 224210597
Nurul Huda 224210599

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN BUKITTINGGI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI PADANG
2023/2024

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya
sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul Metode
Pendokumentasian Rekam Medik Puskesmas Rawat Inap ini tepat pada waktunya.
Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas dari Ibu Hj.
Darmayanti Y, SKM, M.Kes pada mata kuliah Dokumentasi Kebidanan. Selain itu, makalah
ini juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang Metode Pendokumentasian Rekam
Medik Puskesmas Rawat Inap bagi para pembaca dan penulis.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada ibu Hj. Darmayanti Y, SKM, M.Kes selaku
dosen mata kuliah Dokumentasi Kebidanan yang telah memberikan tugas ini sehingga dapat
menambah pengetahuan dan wawasan sesuai dengan bidang studi yang penulis tekuni.
Penulis menyadari, bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena
itu, kritik dan saran yang membangun sangat penulis nantikan demi kesempurnaan makalah
ini.

Bukittinggi, 9 Oktober 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................................... ii

DAFTAR ISI....................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang.................................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah............................................................................................1
1.3 Tujuan .............................................................................................................1

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian Rawat Inap .....................................................................................

2.2 Perawatan Rawat Inap ......................................................................................
2.3 Tujuan Pelayanan Rawat Inap .........................................................................
2.4 Metode pendokumentasian rekam medik rawat inap di puskesmas ..............
2.5 Mekanisme Pelayanan INC, PNC, DAN BBL Di Puskesmas........................

BAB III PEMBAHASAN

3.1 Contoh format rekam medis rawat inap di puskesmas Batu Basa.....................

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan........................................................................................................

4.2 Saran .................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Setingkat dibawah rumah sakit ada sebuah lembaga kesehatan yang memiliki
peran dan fungsi yang hampir sama dengan rumah sakit adalah puskesmas. Senada
dengan rumah sakit puskesmas juga berusaha untuk meningkatkan upaya
mewujudkan masyarakat yang sehat secara jasmani dan rohani. Hal ini dikuatkan
dengan keberadaan puskesmas yang telah diakui dan dipercaya oleh masyarakat.
Keberadaan puskesmas sendiri merupakan suatu hal yang sangat disyukuri oleh
masyarakat terlebih bagi masyarakat yang jauh dari rumah sakit.

Peran lembaga kesehatan seperti puskesmas, dan lembaga kesehatan lainnya yang
serupa sangat penting bagi kehidupan masyarakat sehari-hari. Ini berkaitan dengan
kesejahteraan dan kelangsungan hidup manusia. Dalam operasionalnya setiap
lembaga kesehatan selalu melakukan berbagai pencatatan pelayanan yang diberikan
oleh orang-orang yang berkecimpung dalam lembaga kesehatan tersebut seperti
dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Pencatatan ini kemudian kita sebut sebagai
rekam medis.

Tujuan dari rekam medis sendiri adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan dirumah sakit
maupun puskesmas. Untuk meningkatkan perbaikan mutu kesehatan,di butuhkan
adanya pelayanan ekstra dalam penanganan pasien,disamping itu dibutuhkan pula
suatu catatan atau bukti otentik (Dokumentasi yang disediakan oleh lembaga
kesehatan). Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab bidan
untuk pasien. .

Secara umum, rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di rumah
sakit. Akan tetapi, dalam proses untuk mendapatkan informasi pencatatan atau
pendokumentasian memiliki perbedaan misi. Pada rawat jalan, pencatatan yang
diperlukan hanya sebatas catatan atau dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan fisik, diagnosis atau masalah, tindakan atau pengobatan dan pelayanan
lain yang telah yang diberikan kepada pasien. Sedangkan pada rawat inap, catatan
yang penting dalam dokumen medis adalah minimal memuat identitas pasien,
pemeriksaan, diagnosis atau masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada),
tindakan atau pengobatan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.

1.2 Rumusan masalah

1. Apakah Pengertian Rawat Inap ?

2. Bagaimanakah Perawatan Rawat Inap ?
3. Apakah Tujuan Pelayanan Rawat Inap ?

1
4. Bagaimana Metode pendokumentasian rekam medik rawat inap di puskesmas ?
5. Bagaimanakah Mekanisme Pelayanan INC, PNC, DAN BBL Di Puskesmas?

1.3 Tujuan
Untuk mengetahui bagaimana metode pendokumentasian dan pelayanan rekam
medik pade pasien rawat inap di puskesmans

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Rawat Inap

Rawat Inap adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga
kesehatan professional akibat penyakit tertentu,dimana pasien di inapkan disuatu
ruangan.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering
hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus. Standart pasien rawat
inap dibagi dalam 3 kelompok:
a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat
penyakitnya.
b. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar
tunggu.
c. Pasien gawat darurat langsung dirawat.

Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat

dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit
dan system penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat
penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang
dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan).

2.2 Perawatan Rawat Inap

Rawat inap berfungsi sebagai rujukan antara yang melayani pasien sebelum
dirujuk ke institusi rujukan yang lebih mampu, atau dipulangkan kembali ke rumah.
Menurut Revans (1986) dalam (Hendrik Tethool, Martha Ogotan, 2019) bahwa pasien
yang masuk pada pelayanan rawat inap mengalami tingkat proses transformasi, yaitu:
1. Tahap admission, yaitu pasien dengan penuh kesabaran dan keyakinan dirawat
tinggal.
2. Tahap diagnosis, yaitu pasien diperiksa dan ditegakkan diagnosisnya.
3. Tahap treatment, yaitu berdasarkan diagnosis pasien dimasukkan dalam program
perawatan dan terapi.
4. Tahap inspection, yaitu secara terus menerus diobservasi dan dibandingkan
pengaruh serta respon pasien atas pengobatan.

3
 5. Tahap control, yaitu setelah dianalisa kondisinya, pasien dipulangkan. Pengobatan
diubah atau diteruskan, namun dapat juga kembali ke proses untuk didiagnosa ulang.

2.3 Tujuan Pelayanan Rawat Inap

Adapun tujuan pelayanan rawat inap sebagai berikut:

1. Membantu penderita memenuhi kebutuhannya sehari-hari sehubungan dengan
menyembuhkan penyakit.
2. Mengembangkan hubungan kerja sama produktif yang baik antara unit maupun
antar profesi.
3. Menyediakan tempat/latihan/praktek bagi siswa perawat.
4. Memberikan kesempatan kepada tenaga perawat untuk meningkatkan
keterampilannya dalam hal keperawatan.
5. Meningkatkan suasana yang memungkinkan timbul dan berkembangnya gagasan
yang kreatif.
6. Mengandalkan evaluasi yang terus menerus mengenai metode keperawatan yang
dipergunakan untuk usaha peningkatan.
7. Memanfaatkan hasil evaluasi tersebut sebagai alat peningkatan atau perbaikan
praktek keperawatan dipergunakan.

2.4 Metode pendokumentasian rekam medik rawat inap di puskesmas

Berikut adalah beberapa metode pendokumentasian rekam medik rawat inap di
puskesmas:
- Penerimaan pasien:
Pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi pada
dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan yang ada
di puskesmas.
- Pencatatan (recording):
Pencatatan nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien, dan seri unitkunjungan.
- Ruang lingkup kegiatan pelayanan rekam medik:
Penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan data medis, penyimpanan berkas rekam
medis, dan peminjaman rekam medis.
- Kelengkapan dokumen rekam medis:

4
 Rekam medis bermutu jika memenuhi kriteria kelengkapan isi, keakuratan, ketepatan
waktu, dan pemenuhan aspek hukum.
- Metode pengumpulan data:
Wawancara, observasi, dan studi dokumentasi
- Jenis pencatatan pasien:
Catatan medis umum, formulir rujukan, ringkasan pasien pulang, dan surat kematian
- Jenis dokumen rekam medis:
RM 12 (riwayat kehamilan), RM 13 (catatan persalinan), RM 14 (laporan persalinan),
RM 15 (identifikasi bayi), RM 15a (lembar konsultasi), RM 16 (ringkasan diagnosa),
RM 17 (catatan poliklinik), RM 18 (hasil laboratorium), RM 19 (penempelan salinan
resep), RM 20 (lembaran obstetrik)
- Analisis kuantitatif dokumen rekam medis:
Metode deskriptif dengan pendekatan kuantitatif untuk mengetahui kelengkapan
dokumen rekam medis pasien di puskesmas

Menurut PERMENKES NO 269 Tahun 2008 Isi ekam medis untuk pasien rawat inap
dan perawatan satu hari sekurang- kurangnya memuat :
a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan dan/atau tindakan
h. persetujuan tindakan bila diperlukan
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. ringkasan pulang (discharge summary);
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

2.5 Mekanisme Pelayanan INC, PNC, DAN BBL Di Puskesmas

5
1. Pemeriksaaan Intranatal Care
 Persyaratan :
1. Kartu Identitas / KTP/ KK
2. Kartu BPJS / KIS/Jamkesda
(pasien dengan jaminan) 3. Kartu Berobat (Pasien Lama)
4. Surat Persetujuan Tindakan (sesuai indikasi)

 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Pasien datang ke Ruang bersalin

2. Petugas menanyakan dan melihat buku KIA

3. Petugas memastikan identitas pasien

4. Petugas melakukan anamnesis

5. Petugas mengarahkan pasien untuk BAK dan membersihkan daerah sekitar

kemaluan

6. Petugas melakukan pengukuran vital sign,palpasi,VT, Lab.sederhana

7. Petugas melakukan pemeriksaan/tindakan sesuai prosedur/ SOP Asuhan persalinan

Normal/ Tindakan Pra Rujukan kebidanan (Kasus Gadar)

8. Petugas memfasilitasi persetujuan tindakan medis (Infomed consen)

9. Petugas memberikan terapi/tindak lanjut yang sesuai dengan kolaborasi dokter jaga
10. Melakukan pemantauan sesuai kasus

 Waktu penyeselaian

Mulai dari pasien datang sampai dengan pemantauan sesuai kasus

1. Pemeriksaan awal Sesuai kasus (15 menit)

2. Asuhan persalina
a. Persalinan Normal 60 90 menit
b. Persalinan dengan penyulit 60 - 120 menit
3. Pemantauan masa nifas 6-24 jam

6
 4. Pra rujukan kasus gedar 60-120 menit

 Produk pelayanan
Pemeriksaan ibu bersalin, Tindakan Medis, Pelayanan Asuhan persalinan normal dan
atau dengan penyulit, 4. Pelayanan Pra Rujukan Kebidanan (kasus Gadar)

2. Pelayanan Pos Natal Care (PNC)

 Persyaratan
1. Membawa fotocopy KTP/Kartu Keluarga (KK)
2. Membawa Kartu JKN/BPJS
3. Membawa buku ibu hamil (KIA)

 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Tahap Pra Interaksi

a) Mengecek Status Pasien

b) Mencuci tangan dan menyiapkan alat

2.Tahap Orientasi
Menjelaskan tujuan dan Prosedur pelaksanaan

3. Tahap Kerja

1).kunjungan

a) Memeriksa Ibu Nifas: vital sign, TFU, Kontraksi, Uterus, Pengeluaran

Kotoran, Perdarahan, Laktasi

b) Mengobservasi Jalan Lahir

c) Memberikan motivasi ibu tentang personal hygine, breat care, Asi Ekslusif,
KB, dan cara perawatan bayi

d) Memberikan Vit A dan FE 200.000 IU

2) Pada setiap Kunjungan Berikutnya

7
 a. Menilai KU Pasien, Meliputi Tensi, Timbang, TFU dan LILA

b. Memeriksa Locchea dan Perdarahan

c. Memeriksa jalan lahir

d. Menanyakan kelancaran BAB dan BAK

e. Pemeriksaan Payudara (ASI)

f. Menganalisa Kesehatan bayi

g. Mendengar keluhan ibu

 Waktu penyeselaian
10 menit
 Produk pelayanan
Poli KIA /KB

3. Pelayanan Bayi Baru Lahir

 Persyaratan
1. Telah Mendaftar di ruang pendaftaran (memenuhi standar administrasi)
2. Membawa Buku KIA
3. Membawa anak yang akan mendapaat pelayanan

 Sistem, Mekanisme dan Prosedur

1. Menerima pelayanan berupa pengukuran Tinggi Badan, Berat Badan, Menentukan
Status Gizi (SP Gizi Balita), pemantauan pertumbuhan dan perkembangan (SDIDTK)
2. Bidan melakukan pemantauan ibu dan bayi terhadap terjadinya komplikasi paling
sedikit selama 2 jam setelah persalinan
3. Membantu ibu untuk memberikan ASI
4. Mengetahui komplikasi yang dapat terjadi pada ibu dan bayi pada masa nifas
5. Bidan dapat memberikan pelayanan imunisasi atau bekerja sama dengan juru
imunisasi

8
6. Bidan melakukan pemantauan ibu dan bayi terhadap terjadinya komplikasi paling
sedikit selama 2 jam setelah persalinan
7. memulai pemberian IMD
8. Menerima pelayanan tambahan sesuai kebutuhan
9. Pencatatan hasil pelayanan dibuku KIA

 Waktu penyeselaian
60 menit
 Produk pelayanan
Standar pelayanan persalinan normal & pasca melahirkan

9
 BAB III
PEMBAHASAN
3.1 Format Rawat Inap di Puskesmas Batu Basa

10
11
12
13
14
15
16
 BAB IV
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan

perbaikan di segal bidang terutama bidang kesehatan. Karena kesehatan
merupakan kebutuhan dasar manusia yang mutlak dipenuhi sebelum memenuhi
kebutuhan yang lain. Untuk merealisasikan program pemerintah dalam rangka
meningkatkan perbaikan mutu kesehatan, di butuhkan adanya pelayanan ekstra
dalam penanganan pasien.

Disamping itu dibutuhkan pula suatu catatan atau bukti otentik Dokumentasi
yang disediakan oleh lembaga kesehatan, salah satunya yaitu dokumentasi Rawat
Inap yaitu berartikan proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan professional
akibat penyakit tertentu. pasien yang masuk pada pelayanan rawat inap
mengalami tingkat proses transformasi, yaitu: Tahap admission, Tahap diagnosis,
Tahap treatment, Tahap inspection, dan Tahap control. selanjutnnya Tujuan dan
kegunaan rekam medik pada rawat inap, Metode pendokumentasian rekam medik
rawat inap di puskesmas dan Mekanisme Pelayanan INC, PNC, DAN BBL Di
Puskesmas

3.2 SARAN
Dengan diselesaikan makalah ini penulis berharap makalah ini dapat
menambah wawasan dan pengetahuan bagi penulis dan pembaca. Selanjutnya
penulis juga mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna peningkatan
kualitas dalam penulisan makalah ini.

17
 DAFTAR PUSTAKA

Suci Rahmadani,SKM.M.Kes.dkk 2022. Buku Citra Merek( Brand Image) dan

Keputusan Pasien Memilih Pelayanan Kesehatan. Pt Veniks Muda Sejahtera

Enyretnoambarwati.blogspot.com/2010/039/ pengumpulan-data-untukmemperoleh
rekam.htmp

Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010). Buku ajar dokumentasi kebidanan. Yogyakarta:
Nuha Medika.

Widan & Hidayat (2011). Dokumentasi kebidanan, Jakarta: Salemba Medika.

Gondodiputro, S. (2007). Rekam medis dan sistem informasi kesehatan di pelayanan

kesehatan primer (Puskesmas). Diakses dari http://resources.unpad.ac.id/unpad
content/uploads/publikasi_dosen/Rekam%20Medis%20dan%20SIK.PDF.

Muslihatun, Mudlilah, & Setiyawati (2009). Dokumentasi kebidanan. Yogyakarta:

Fitramaya.

18