MAKALAH

APLIKASI DOKUMENTASI KEBIDANAN RAWAT INAP

Dosen Pengampu

Disusun oleh :

Kelompok 2

Miranda (2115301064)

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES TANJUNG KARANG
PROGRAM STUDI DIV KEBIDANAN
TAHUN 2022/2023

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-nya
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah mata kuliah yang berjudul aplikasi
dokumentasi kebidanan rawat inap ini tepat pada waktunya.

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Dosen
pada mata kuliah Asuhan kebidanan persalinan dan bayi barui lahir.Selain itu, makalah ini
juga bertujuan untuk menambah wawasan tentang rawat inap.Kami juga mengucapkan
terimakasih kepada semua pihak yang telahmembagi sebagian pengetahuannya sehingga
kami dapat menyelesaikan makalah ini.

Kami menyadari, makalah yang kami tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun akan saya nantikan demi kesempurnaan
makalah ini.

Bandar Lampung, 1 Agustus 2022

KELOMPOK 2

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR......................................................................................................i

DAFTAR ISI.....................................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................1

A. Latar belakang .....................................................................................................1

B. Rumusan masalah................................................................................................2
C. Tujuan ..................................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................3

A. Pengertian Rekam medik......................................................................................3

B. System perawatan rawat inap..............................................................................3
C. Pendokumentasian rawat inap.............................................................................5
D. Variasi laporan kegiatan akhir dari pendokumentasian menurut tingkat
kebutuhan...............................................................................................................6
E. Manfaat dokumentasi pelayanan rawat inap.....................................................6

BAB III PENUTUP...........................................................................................................9

A. Kesimpulan............................................................................................................9
B. Saran ......................................................................................................................9

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................10

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan perbaikan di
segala bidang.misalnya: Bidang ekonomi, pendidikan, sosial budaya terutama bidang
kesehatan. Karena kesehatan merupak an kebutuhan dasar manusia yang mutlak
dipenuhi,sebelu memenuhi kebutuhan yang lain. Perbaikan di bidang keschatan ini
meliputi ; segi pelayanan, tenaga kesehatan, dan fasilitas yang memadai. Untuk
merealisasikan program pemerintah dalam rangka meningkatkan perbaikan mutu
kesehatan,di butuhkan adanya pelay anan ekstra dalam penan ganan pasien,disamping
itu dibutuhkan pula suatu catatan atau bukti Otentik (Dokumentasi) yang disediakan
oleh lembaga kesehatan.
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk pasien.
American Nurses Association (1985) Menekankan peran dokumentasi dengan
pemyataan berikut “perawat bertanggung jawab Untuk mengumpulkan data dan
mengkaji status kesehatan klien”. tujuan dari dokumentasi ini diantaranya, untuk
peningkatkan mutu pelayanan kesehatan,bukti administratif secara legal,sebag ai
laporan pertanggung jawaban penanganan dan komunikasi atau tenaga kesehatan
dalam memberikan pelayanan terhadap pasien, dan untuk pendokumentasian hal- hal
penting berdasaran pengamatan terhadap pasien. Bukti konkrit dari pendokumentasian
ini dalam penyediaan pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang merupakan bagian
dari system pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Hal itu berperan penting dalam pengelolaan informasi karena segala infomasi dapat
diperoleh dari pasien.Secara umum, rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari
pelayanan di rumah sakit. Akan tetapi Dalam proses untuk mendapatkan infonasi
pencatatan atau pendokumentasian memiliki perbedaan misi. Pada rawat jalan,
pencatatan yang diperlukan hanya sebatas catatan Atau dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan fisik, diagnosis atau masalah, tindakan attau pengobatan dan
pelayanan lain yang telah yang diberikan kepada pasien Sedangkan.Pada rawa inap,
catatan yang penting dalam dokumen medis adalah minimal memuat identitas pasien.

1
 Pemeriksaan, diagnosis ataumasalah, persetujuan tindakan medis (bila ada).Tindakan
atau pengobatan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.

B. Rumusan masalah
1. Apakah pengertian dokumentasi rekam medik?
2. Bagaimana system pelayanan rawat inap?
3. Bagaimana pendokumentasian yang dilakukan pada rawat inap?
4. Apa saja variasi laporan kegiatan akhir dari pendokumentasian menurut tingkat
kebutuhan?
5. Apa saja manfaat dokumentasi pelayanan rawat inap?

C. Tujuan

Berdasarkan rumusan masalah diatas, maka tujuan dari makalah ini adalah untuk
menambah ilmu pengetahuan mahasiswa mengenai aplikasi dokumentasi kebidanan
rawat inap.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian rekam medik.

Rekam medik disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala
pelayanan dan tindakan medic yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap.
1. Pelaksanaan system medic
a. Penerimaan pasien
- Rawat jalan
- Rawat inap: pasien baru, pasien lama, pasien gawat darurat.
2. System penyelenggaraan rekam medic:
a. Manual
b. Computer
3. Kegiatan rekam medic:
a. Pesertujuan pengobatan atau tindakan
b. Catatan konsultasi
c. Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan
d. Catatan observasi klinik
e. Hasil pengobatan
f. Evaluasi pengobatan

B. Pengertian rawat inap

Rawat Inap (opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien
oleh tenaga kesehatan professional akibat penyakit tertentu, dimana pasien di
inapkan disuatu ruangan dirumah sakit. Ruang inap adalah ruang tempat pasien
dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak
orang sekaligus.

3
 Standar pasien rawat inap dibagi menjadi dalam 3 kelompok:

1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah
gawat penyakitnya.
2. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan kedalam daftar
tunggu.
3. Pasien gawat darurat, langsung dirawat.

Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat

dirawat pada ruangan khusus sebelum dkirim keruangan rawat bisa dirumah sakit
dan system penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat
penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang
dibutuhkan pasien (unit pelaksana pelayanan). Pendokumentasian rawat inap:

a. Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi
dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi
bidan.
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan ururtan
kronologi
c. Semuan tindakan medic atau prosedur kebidanan yang istimewa, missal
ketuban yang dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam, dan
jumlahnya didokumentasikan dengan benar dan hati-hati.

1. Ketentuan Umum Penerimaan Klien Rawat Inap

Ketentuan umum penerimaan klien rawat inap meliputi empat hal Berikut
ini.
1. Semua klien yang menderita segala macam penyakit, diterima
disentral opname pada waktu yang ditentukan, kecuali kasus darurat
2. Diagnosis medik harus tercantum dalam surat permintaan dirirawat.
Setiap klien rawat inap (Ranap) harus memiliki indikasi kenapa
klien dirawat. Ini untuk mencegah terjadinya persepsi yang tidak
pas.
3. Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk
tindakan, sebagai tanggung gugat jikalau ada sesuatu kejadian yang

4
 Tidak diinginkan. Klien dapat diterima untuk menjalani rawat inap,
Apabila ada rekomendasi dokter, atau dikirim oleh dokter poli
Klinik/unit gawat darurat, sesuai dengan tingkatan layanan
kesehatan (Muslihatun dkk.2009). Setelah saudara mengetahui
ketentuan umum penerimaan klien rawat inap, sekarang kita akan
membahas prosedur penerimaan klien

2. Aturan Penerimaan Dan Indikator Pelayanan Klien Rawat Inap

Dibawah ini kita akan membahas beberapa aturan penerimaan klien rawat
inap (ranap) antara lain:
1. Bagian penerimaan klien bertanggung jawab sepenuhnya Mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang klien di rumah sakit.
2. Bagian penerimaan klien harus segera memberi tahukan
bagianbagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung.
3. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan klien,
apabila klien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang
terpakai dan yang tersedia di seluruh rumah sakit.
5. Rekam medik yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh setiap bagian selama pasien dirawat.
6. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

C. Pendokumentasian rawat inap

Pendokumentasian rawa inap
1. Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi
dasar Kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi
bidan.
2. Pencatatan semua laporan secara sistematik

5
 3. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa, misal ketuban
yang benar dan hati-hati. Dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan
jam jumlah di didokumentasi dengan hati-hati

D. Variasi laporan kegiatan akhir dari pendokumentasian menurut tingkat

kebutuhan
Kegiatan akhir dari pendokumentasian adalah pelaporan, variasi laporan
menurut tingkat kebutuhan misalnya:
1. Laporan Giliran Jaga
Laporanini dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian giliran jaga
2. Laporan Harian
Laporan harian, bulanan, triwulan, tahunan, tergantung dari kentuan dan
keteraturan institusi pemerintah.

E. Manfaat dokumentasi
Berikut adalah manfaat dokumentasi menurut Yuniati (2010:3-5), ada 7
manfaat dalam pencatatan antara lain:
1. Nilai Hukum
Catatan yang menuliskan informasi tentang kondisi klien dan tindakan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan serta keterangan penunjang lainnya merupakan
dokumen resmi dan mempunyai nilai hukum jika terjadi suatu masalah yang
berkaitan dengan pelanggaran etik, hukum atau moral dalam praktik pelayanan
yang diberikan. Catatan dapat digunakan sebagai barang bukti terhadap
tindakan yang telah dilakukan oleh tenaga kerja tersebut. Berdasarkan catatan
tersebut dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dalam memberikan sanksi
dan hukuman.
2. Jaminan Mutu ( quality control )
Dalam proses audit pada umumnya menggunakan catatan kesehatan pasien
sebagai sumber data. Baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap.
Pencatatan yang lengkap dan akurat dapat menjadi landasan dalam menilai
asuhan yang telah diberikan, sehingga kualitas pelayanan yang telah diberikan
dapat diketahui mutunya. Melalui catatan juga dapat diketahui pendekatan dan

6
 strategi yang digunakan dalam pemecahan masalah yang ada, apakah pelayanan
yang dilakukan sesuai standar atau ketentuan yang telah ditetapkan.
3. Alat Komunikasi
Pencatatan merupakan alat “perekam” terhadap kondisi dan masalah yang
terkait dengan klien/pasien atau tenaga kesehatan lain. Oleh karena itu, melalui
pencatatan dapat dilihat apa yang telah terjadi/dilakukan terhadap pasien/klien,
sekaligus melalui pencatatan tenaga kesehatan dapat berkomunikasi dengan
timnya, terutama jika pasien dikelola oleh tim tenaga kesehatan atau pasien
memerlukan tindakan rujukan atau konsultasi kepada sarana pelayanan
kesehatan rujukan.
4. Nilai Administrasi
Catatan pelayanan pasien dapat dijadikan bahan patokan dalam menghitung
biaya/dana yang dipergunakan, hal ini sebagai pertimbangan/acuan dalam
menentukan biaya yang dibutuhkan/dikeluarkan untuk perawatan di tempat
pelayanan kesehatan.
5. Nilai Pendidikan
Catatan pasien juga dapat dipergunakan sebagai bahan pembelajaran bagi
peserta didik maupun tenaga muda, karena melalui catatan tersebut dapat
mempelajari kasus yang ada secara sistematis dan kronologis yang jelas.
Catatan dan dokumentasi pelayanan yang ada dapat membantu proses refleksi
dari tenaga kesehatan yang akan selalu melakukan perbaikan terhadap
pelayanan yang ada. Sehingga proses pembelajaran akan terjadi secara terus
menerus diantara tenaga kesehatan yang sudah bekerja di pelayanan. Proses ini
sangat membantu upaya peningkatan kualitas pelayanan.
6. Bahan Penelitian
Pencatatan yang lengkap, jelas dan akurat dapat dipergunakan sebagai
sumber data suatu penelitian, sehingga upaya peningkatan pelayanan dapat
dilakukan melalui catatan tersebut. Hal ini dapat juga dijadikan masukan atau
feed back dalam pengembangan suatu model, metoda, dan tindakan tertentu
dalam pelayanan.

7
7. Akreditasi / audit
Melalui pencatatan suatu proses penilaian akreditasi dilakukan dengan
mudah dan kongkrit. Berdasarkan catatan juga dapat dibuat kesimpulan tentang
keberhasilan pelayanan dan asuhan yang diberikan.

8
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Rekam medik merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan
tindakan medic yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap.
Manfaat dokumentasi menurut Yuniati (2010:3-5), ada 7 manfaat dalam pencatatan
antara lain nilai hukum, jaminan mutu, alat komunikasi, nilai administrasi, nilai
pendidikan, bahan penelitian, dan akreditasi atau audit. Laporan kegiatan akhir terdiri
dari Laporan giliran jaga, laporan harian, bulanan, triwulan, tahunan.

B. Saran
Demikian penulisan makalah ini, diharapkan pembaca dapat memperoleh
pengetahuan yang lebih luas mengenai Aplikasi Dokumentasi Kebidanan Rawat Inap
kami menyadari akan banyaknya kekurangan dan kekeliruan dalam penyusunan
makalah ini, oleh karena itu kami mengharap kritik dan saran yang membangun demi
lebih sempurnanya makalah ini.

9
 DAFTAR PUSTAKA

Fauziah, Afroh, dan Sudarti (2010). Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta:
Nuha Medika

Widan & Hidayat (2011). Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika

10