PANDUAN

ASUHAN PELAYANAN YANG TERINTEGRASI

RSUD BAYUNG LENCIR

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah berkenan
melimpahkan Rahmat dan Karunia-Nya, Shalawat beserta salam semoga tetap
tercurahkan kepada Nabi Besar Rasulullah SAW, kepada keluarganya, kepada para
sahabatnya, dan kepada kita semua sebagai umatnya. Sehingga penyusun dapat
menyelesaikan buku “Panduan Asuhan Pelayanan yang Terintegrasi“.
Dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit sangatlah diperlukan berbagai dokumen
rumah sakit. Dokumen tersebut dapat dalam bentuk regulasi maupun sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan.
Dengan adanya buku “Panduan Asuhan Pelayanan yang Terintegrasi“ ini,
diharapkan dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak–pihak lainnya yang terkait
dengan penyelenggaraan akreditasi rumah sakit. Akhirnya saran dan koreksi demi
perbaikan buku “Panduan Asuhan Pelayanan yang Terintegrasi“ ini sangat kami
harapkan.
Terima Kasih.

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR …………………………………………………………………… 2

DAFTAR ISI ……………………...……………………………………………………… 3

BAB I DEFINISI ………...……………………………………………………… 4

BAB II RUANG LINGKUP ……………………………………………………... 5
BAB III TATA LAKSANA ……………………………………………………….. 6
BAB IV DOKUMENTASI …………………………………………………………

3
 ASUHAN PELAYANAN YANG TERINTEGRASI

BAB I
DEFENISI

Suatu kegiatan asuhan pasien yang dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang terdiri dari dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat / bidan,
nutrisionis dan farmasi. Penyelenggaraan asuhan dilakukan dengan metode IAR dan
cara terintegrasi serta kolaborasi dari masing - masing profesi dalam satu lokasi rekam
medis.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pelaksanaan asuhan terintegrasi dilakukan di :

1. IGD
2. Rawat Inap
3. HCU

5
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Informasi
A. Anamnesa / Pengkajian
a. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini,
pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil penunjang
diagnostik.
b. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai
c. 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan
bidan dapat ditambahkan oleh tenaga medis.

2. Analisa
A. Anamnesa Ulang
Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing - masing kolom rekam medis
: untuk masing - masing professional pemberi asuhan agar menulis profesi masing
- masing di kolom yang telah disediakan. Mengisi dengan teknik SOAP.
S adalah keluhan subjektif pasien,
O data objektif pasien,
A asesmen pasien,
P planning (perencanaan).

Pada bagian gizi, menggunakan sistem ADIME yaitu Asesmen, Diagnosis,

Monitoring, Evaluasi.

B. Penegakan Diagnosa
a. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan
diagnosis berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan
yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan
b. Tenaga perawat menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan
c. Tenaga bidan menentukan diagnosis kebidanan berdasarkan data yang
menyimpan dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah

6
 Grafida, partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang
ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan
d. Diagnosa ulang ditulis dalam masing – masing kolom rekam medis sesuai
dengan profesi tim dokter menulis diagnosis bisa tetap atau diagnose baru,
untuk tenaga perawat /bidan, nutrionis dan farmasi ditulis diagnosis baru atau
tetap.

Analisis terhadap pasien dilakukan dengan cara membaca CPPT dan ronde
bersama.

3. Perencanaan dalam Asuhan

Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencanaan yang terintergrasi dari
beberapa tim profesi yaitu medis, perawat /bidan, gizi dan farmasi.
a. Dokter mengisi perencanaan terapi dalam bentuk intruksi
b. Perawat / bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari asesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan
koordinasi
c. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis
tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien
d. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis
dalam pemberian obat
e. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah
f. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing - masing profesi : dokter mengisi
P kemudian diisi apa yang direncanakan, untuk perawat / bidan, nutrionis dan
farmasi diawali menulis P (planning) baru isi perencanaan lanjutannya

4. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing - masing profesi tentang
pengisian implementasi :
a. Perawat / bidan, nutrisionis dan farmasi mengisi implementasi langsung dalam
rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implementasi dengan ditambah
waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan
b. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif

Pelayanan pasien yang diberikan diatas berjalan secara terintergrasi sesuai

kepentingan masing – masing pelayanan antara lain : Pelayanan Kamar Operasi,
Pelayanan Anestesi / ICU / HCU, Pelayanan Radiologi, Pelayanan Labotarium,
Pelayanan Gizi, Apotik, Farmasi Klinis dan Fisioterapi.

7
5. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan
dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing - masing profesi dan ditanyakan
kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai
data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data
obyektif kemudian tim mendiskusikan.
a. Dokter Penanggung Jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan farmasi
mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan.
b. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau
dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.

6. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan Pasien Kepada Pasien dan

Keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada
pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga
pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien