MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
“Teknik Dokumentasi pada Keperawatan Khusus”

DISUSUN OLEH :
1. Ajeng Acnes Meylisa S [NIM : 19.001]
2. Attala Enrico P [NIM : 19.005]
3. Dinik Romadhoni [NIM : 19.008]
4. Gathut Dirgantoro [NIM : 19.010]
5. Lellya Imroatus S [NIM : 19.013]
6. Putri A’uliyatus Sholikha [NIM : 19.015]

AKADEMI KEPERAWATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini untuk memenuhi
salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan. Kami berharap dapat menambah
wawasan dan pengetahuan khususnya dalam bidang medis. Serta pembaca dapat mengetahui
tentang “Teknik Dokumentasi pada Keperawatan Khusus”.
Menyadari banyaknya kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Karena itu, kami
sangat mengharapkan kritikan dan saran dari pembaca untuk melengkapi segala kekurangan
dan kesalahan dari makalah ini.
Kami juga mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah membantu
selama proses penyusunan makalah ini.

Mojokerto, 30 Maret 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………….. 2
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………. 3

BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang……………………………………………………………........ 4
B. Rumusan Masalah…………………………………………………………....... 4
C. Tujuan…………………………………………………………………….......... 4

BAB II : PEMBAHASAN
A. Dokumentasi Keperawatan pada Tatanan Khusus……………………………. 5
1. Perawatan Akut/Rawat Jalan……………………………………………… 5
2. Perawatan Jangka Panjang/Rawat Inap…………………………………… 6
3. Perawatan di Rumah………………………………………………………. 7
4. Perawatan Komunitas……………………………………………………… 8
B. Dokumentasi Keperawatan pada Populasi Khusus……………………………. 10
1. Dokumentasi pada Perawatan Pediatrik…………………………………… 10
2. Dokumentasi pada Perawatan Maternitas…………………………………. 11
3. Dokumentasi pada Perawatan Psikiatri……………………………………. 12
4. Dokumentasi pada Perawatan Gerontik…………………………………… 13

BAB III : PENUTUP

A. Kesimpulan…………………………………………………………………..... 15
B. Saran………………………………………………………………………....... 15

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................. 16

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi proses keperawatan pada tatanan pelayanan kesehatan
merupakan catatan tentang asuhan keperawatan dengan melihat respon klien secara
keseluruhan, yang dilakukan pada bidang tertentu, area perawatan tertentu, dan pada
populasi tertentu. Dokumentasi Populasi Anak, berfokus pada masalah pertumbuhan
dan perkembangan, aspek biopsikososial dan spiritual anak, pengkajian keluarga,
orang tua dan orang yang berpengaruh lainnya, kaji kegiatan anak bermain.
Dokumentasi Populasi Lansia mencakup perawatan yang diberikan di rumah
sakit, di rumah dan di masyarakat. Dokumentasi ini meliputi: perawatan lansia yang
sehat, lansia yang perlu perawatan akut dan pasien yang perlu perawatan lama. Hal-
hal yang pelu dicatat perubahan fisik, psikologis, masalah pasien, ringkasan medik,
aktivitas keperawatan, komunikasi dengan anggota keluarga atau orang yang di
anggap penting. Dokumentasi Populasi Psikiatri mencakup kedaruratan akut,
perawatan jangka panjang, rawat jalan, perawatan di rumah. Fokus pengkajian
adalah riwayat biopsikososial, spiritual, dan kultural. Data yg terkumpul harus
mencakup tingkat perkembangan, proses berpikir, tingkat ansietas, mekanisme
pertahanan diri, tingkat harga diri, orientasi realitas, pola komunikasi keluarga, gaya
hidup.

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana dokumentasi keperawatan pada tatanan khusus?
2. Bagaimana dokumentasi keperawatan pada populasi khusus?

C. Tujuan
1. Untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.
2. Untuk mengetahui teknik dokumentasi pada tatanan khusus.
3. Untuk mengetahui teknik dokumentasi pada populasi khusus.
4. Untuk memahami teknik dokumentasi pada keperawatan khusus.
4
D.

5
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Dokumentasi Keperawatan pada Tatanan Khusus

1. Perawatan Akut/Rawat Jalan
Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara/keperawatan
jangka pendek yang dilakukan di ruang UGD. Dokumentasi keperawatan akut
merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada peawatan akut. Hal-hal yang
harus didokumentasikan antara lain: riwayat terjadinya penyakit, masalah yang
terjadi selama masa akut, respon terhadap pengobatan atau tindakan yang
dilakukan. Dokumentasi digariskan sesuai dengan persayaratan birokrasi seperti
peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah serta kebijakan institusi.
Kebijakan tersebut mencakup: singkatan yang digunakan, jenis formulir,
kerahasiaan, aspek legal dan etik.
Adapun komponen dari dokumentasi keperawatan akut adalah:
1. Pengkajian
Dokumentasi dimulai dari pengkajian masuk, data primer dikumpulkan dari
pasien dan keluarga, alasan utama atau keluhan utama saat pasien masuk rumah
sakit, informasi aktual ketika pasien baru masuk, pengkajian harus dilengkapi oleh
perawat yang sama ketika pasien masuk, ringksan pengkajian dibuat setiap
pergantian jaga.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan difokuskan kepada hal-hal yang merupakan alasan
utama perawatan pasien yang terkini dan isa diselesaikan selama perkiraan
lamanya perawatan.
3. Rencana keperawatan
Rencana keperawatan dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan, pasien dan
keuarga dilibatkan dalam perencanaan, rencana terdiri dari diagnosa keperawatan,
apa saja yang akan dilakukan, cara melakukan, dampak intervensi, dan kapan
dievaluasi.
4. Implementasi
Setelah rencana keperawatan sudah dilengkapi maka dapat dipakai sebagai
panduan untuk melakukan implementasi.

6
 5. Evaluasi
Laporan tertulis tentang hasil (kemajuan pasien terhadap tujuan), format
dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat
tentang kondisi pasien terkini, catatan perkembangan dibuat secara beruntun dari
waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien.

2. Perawatan Jangka Panjang/Rawat Inap

Prinsip dasar dokumentasi perawatan jangka panjang sama dengan prinsip
umum dokumentasi keperawatan. Catatan perkembangan tetap menjadi alat utama
untuk komunikasi perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya. Dokumentasi di
perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada pasien
yang menjalani rawat inap lama. Kelompok pasien yang dirawat meliputi
kelompok primer dan sekunder.
1. Kelompok primer
a. Umumnya pasien lansia, sakit-sakitan, tidak mampu merawat diri sendiri
b. Memiliki penyakit kronis dan pikun karena tua, membutuhkan bantuan
untuk dapat hidup secara normal
c. Secara teratur mereka membutuhkan perawatan, pengawasan dokter, dan
beberapa jenis perawatan kesehatan profesianal
d. Pasien diterima sebagai pasien sementara atau lebih lama lagi.
2. Kelompok sekunder
a. Pasien yang sedang mengidap penyakit khusus yang bisa disembuhkan
secara total atau sebagian
b. Memerlukan program rehabilitasi yang difokuskan pada upaya pemulihan
sehingga bisa melakukan kegiatan seperti sedia kala
c. Usia kelompok bervariasi
d. Penderita HIV/AIDS
Komponen dokumentasi perawatan jangka panjang terdiri dari:
1. Pengkajian yang meliputi, riwayat kesehatan, keadaan pasien serta hasil
pemeriksaan fisik.
2. Diagnosa keperawatan yang sering dijumpai adalah: kuragnya perawatan diri,
gangguan mobilitas, gangguan perkemihan, gangguan integritas kulit, dan
kurangnya pengetahuan.

7
 3. Rencana keperawatan berisi tentang nformasi bagaimana perawatan dan usaha-
usaha yang dilakukan untuk mengatasi masalah.
4. Implementasi yaitu tahap pelaksanaan yang berisi tentang tindakan yang telah
diberikan kepada pasien untuk mengatasi masalahnya dan untuk meningkatkan
atau mempertahankan kesehatannya.
5. Evaluasi berisi tentang kondisi pasien dan tujuan perawatan yang telah dinilai
setelah diberikan asuhan keperawatan.

3. Perawatan di Rumah
Perawatan di rumah adalah sektor pelayanan kesehatan yang paling cepat
berkembang saat ini dan akan terus berkembang. Faktor-faktor yang
mempengaruhi perkembangan ini adalah:
1. Kemajuan teknologi medis yang meningkatkan harapan hidup dan
memindahkan perawatan orang sakit ke rumah
2. Pasien lebih suka jika perawatan kesehatan mereka diberikan di rumah
3. Tuntutan dari sumber penggantian biaya yang mengharuskan perawat
mengurangi biaya sambil memperluas akses pelayanan di berbagai lingkungan
4. Agen pelayanan kesehatan di rumah ditekankan untuk memberi pelayanan
yang efisien, berkualitas tinggi dan biaya perawatan yang efektif. Masalah yang
terbesar ketika memberi pelayanan jenis ini adalah banyaknya waktu yang
dihabiskan perawat untuk membuat dokumentasi.

Dokumentasi perawatan di rumah penting karena:

1. Perawatan diberikan di rumah pasien dan karena itu tidak disaksikan oleh
siapapun kecuali oleh orang yang memberikan perawatan, pasien dan mungkin
keluarga pasien
2. Catatan mrupakan landaan perawatan berdasarkan bukti dan program
penatalaksanaan kualitas lembaga
3. Karena catatan adalah satu-satunya cara untuk mengidentifikasi perawatan yang
diberikan di rumah
4. Pencatatan komprehensif diperlukan untuk komunikasi yang akurat dan untuk
kontinuitas perawatan. Tim perawatan di rumah terdiri dari: perawat, ahli gizi,
dokter bahkan petugas sosial.

8
 Lingkup perawatan di rumah meliputi jenis pelayanan, suplai dan peralatan yang
diperlukan, frekuensi kunjungan, prognosis, potensi rehabilitasi, keterbatasan
fungsi, status mental, aktivitas yang diizinkan, kebutuhan nutrisi, medikasi,
prosedur yang akan dilakukan, tindakan keselamatan, instruksi rujukan, tindakan
pencegahan, kontraindikasi.
Sedangkan informasi fisiologis yang harus didokumentasikan yaitu:
1. Tanda-tanda vital
2. Keluhan utama
3. Deskripsi kondisi pasien, perubahan kondisi, keluhan lain, potensi komplikasi
yang berhubungan dengan diagnosis dan keutuhan yang teridentifikasi
4. Pengobatan, medikasi, intervensi keperawatan, dan hasil yang diharapkan
5. Penyuluhan pasien termasuk instruksi verbal dan tertulis serta demonstrasi yang
diberikan
6. Demonstrasi ulang dan verbalisasi pemaham terhadap instruksi dari pasien dan
keluarga
7. Hasil pasien, respons terhadap pengobatan dan reaksi keluarga.

4. Perawatan Komunitas
Merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada pencatatan proses
keperawatan di komunitas. Dokumentasi ini memberikan informasi tentang sistem
pelayanan kesehatan di masyarakat, informasi tentang riset, serta informasi
kesehatan masyarakat. Dokumentasi di komunitas mempunyai komponen
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan dan
evaluasi. Hal-hal yang perlu di dokumentasikan dalam proses keperawatan
komunitas dalam Seeri (2010), yaitu:
a. Pengkajian:
Data biografi, Riwayat kesehatan masa lalu, Riwayat kesehatan keluarga, Status
tumbuh kembang keluarga, Gaya hidup keluarga, Pola koping keluarga, Persepsi
keluarga terhadap sehat-sakit, Status sosial ekonomi, Pemeriksaan fisik, Diagnosa
medic, Data lingkungan.
b. Diagnosa Keperawatan:
 Problem atau masalah yang dialami masyarakat (mulai dari aktual, risiko
tinggi,
potensial, sindroma maupun diagnosa kemungkinan).
9
 Etiologi atau penyebab masalah yang dialami masyarakat
 Sign atau symptom atau tanda dan gejala yang dialami oleh klien.
c. Perencanaan keperawatan
Ada 3 domain yang perlu dicatat:
 Domain kognitif meliputi: informasi, gagasan, motivasi, dan saran yang
diberikan kepada masyarakat sebagai target asuhan keperawatan.
 Domain afektif meliputi: respons emosional dan perubahan sikap masyarakat
terhadap masalah yang dihadapinya.
 Domain psikomotor meliputi: cara masyarakat untuk merubah kondisinya dari
perilaku yang merugikan keperilaku yang menguntungkan.
d. Tindakan atau pelaksanaan implementasi keperawatan.
Pada tahap ini hal-hal yang perlu dicatat:
 Pelaksanaan program kesehatan, meliputi ketiga domain rencana keperawatan
yang sudah dibuat.
 Pengaruh kesehatan dan kebijakan sosial berdasarkan data statistik.
 Pelayanan kesehatan dan lingkup program kesehatan.
 Lintas sektoral dan pendidikan kesehatan.
e. Evaluasi
Tahap evaluasi ini mencakup rujukan, kualitas intervensi, sistem pencatatan dan
hasil akhir dari program perawatan komunitas. Hal lain yang perlu diperhatikan
pada perawatan komunitas adalah: catatan statistik kecelakaan, kelahiran, penyakit
kronis, transportasi yang tersedia, catatan pelaksanaan tindakan dan kesimpulan.

Sedangkan dalam Aziz (2002), pada prinsipnya semua aspek dokumentasi sama,
namun ada kekhususan antara lain:
a. Pada pengkajian dicatat hasil pengkajian tentang data geografi, riwayat
kesehatan masa lalu, status/riwayat kesehatan keluarga, dan status kembang.
Selain itu dikaji pula gaya hidup, pola koping, persepsi terhadap sehat-sakit, status
sosial ekonomi, pemeriksaan fisik, diagnosa medik dan data lingkungan. Selain itu
data demografi, data kesehatan, data kondisi lingkungan serta data tentang nilai,
norma, budaya dan kebiasaan di masyarakat dimana hal tersebut sangat terkait
dengan masalah kesehatan.

10
 b. Pada tahap intervensi di catatan meliputi pelaksanaan program kesehatan,
pengaruh kesehatan dan kebijakan sosial berdasarkan data statistik, pelayanan
kesehatan dan lingkup program.
c. Pada tahap evaluasi dicatat tentang cakupan rujukan, analisa keuntungan,
kualitas intervensi dan hasil akhir dari program.
Di samping itu untuk membuat bagan tambahan diperhatikan data-data seperti
catatan statistik kecelakaan, kelahiran, penyakit kronis, transportasi yang tersedia,
system induk-pusat, catatan pelaksanaan dari tindakan, kesimpulan dan kegiatan.

B. Dokumentasi Keperawatan pada Populasi Khusus

1. Dokumentasi pada Perawatan Pediatrik
Dokumentasi perawatan anak merupakan dokumentasi dalam proses
keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi anak yang berusia mulai dari 28
hari sampai 18 tahun yang harus dicatat secara akurat, konsisten dan
komprehensif. Patricia (2005), peran perawat pediatrik adalah berfokus dalam
membantu anak-anak memperoleh tingkat kesehatan yang optimal. Anak-anak
mengalami masalah pelayanan kesehatan yang unik tergantung dari tingkat
pertumbuhan dan perkembangan mereka.
Perawat pediatrik bekerja dengan anak-anak dan keluarganya. Konsep
pelayanan kesehatan yang berpusat pada keluarga memakai nilai-nilai dan
dinamika keluarga sebagai hal yang harus dipertimbangkan. Ketika membuat
rencana asuhan perawat pediatrik harus mengkaji kesehatan anak dan
keluarganya. Banyak klien pediatrik yang tidak dapat mengkomunikasikan
kebutuhannya atau mengungkapkan rasa nyeri. Perawat harus sensitif terhadap
bentuk komunikasi non verbal seperti tangisan, posisi tubuh, dan kontak mata.
Ketidakmampuan bayi untuk berkomunikasi berarti perawat harus mengantisipasi
kebutuhan anak.
Untuk merencanakan asuhan keperawatan anak, riwayat keperawatan harus
terlebih dahulu. Alat pengkajian pediatrik berisi riwayat kesehatan, pengkajian
fisik dan psikososial serta bagian yang berkaitan dengan rutinitas harian, diet,
perkembangan motorik dan sensorik serta kebutuhan penyuluhan dan
pemulangan. Informasi yang harus didokumentasikan dalam riwayat kesehatan
pediatrik meliputi alasan utama mencari pelayanan kesehatan, hospitalisasi

11
 sebelumnya, riwayat dan tingkat perkembangan, kemungkinan adanya kelalaian
dan penganiayaan, riwayat kelahiran, riwayat diet dan imunisasi.
Sebelum berlatih mendokumentasikan tahapan pengkajian dokumentasi
keperawatan pada anak (pediatrik) saudara harus mengetahui format pengkajian
perawatan pada anak (pediatrik). Saat pembuatan modul teori saudara
mempelajari tentang tahapan pengkajian perawatan pada anak yang terdiri dari
identitas pasien, tanggal masuk rawat, tanggal pengkajian, dokter yang merawat,
perawat primer, cara masuk (IRJ, Unit emergensi, Dokter pribadi), Pengkajian :
data biografi, resume, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga,
riwayat kesehatan lingkungan, riwayat kesehatan sekarang, pengkajian fisik,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan (therapy atau pengobatan
termasuk data yang menunjang masalah).

2. Dokumentasi pada Perawatan Maternitas

Keperawatan maternitas merupakan salah satu bentuk pelayanan profesional
keperawatan yang ditujukan kepada wanita pada masa usia subur (WUS)
berkaitan dengan system reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua
kehamilan dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya, berfokus
pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi secara fisik dan psikososial
untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan.
Perawat mengadakan interaksi dengan klien untuk mengkaji masalah
kesehatan dan sumber-sumber yang ada pada klien, keluarga dan masyarakat;
merencanakan dan melaksanakan tindakan untuk mengatasi masalah-maslah klien,
keluarga dan masyarakat; serta memberikan dukungan pada potensi yang dimiliki
klien dengan tindakan keperawatan yang tepat. Keberhasilan penerapan asuhan
keperawatan memerlukan kerjasama tim yang terdiri dari pasien, keluarga,
petugas kesehatan dan masyarakat.
Dokumentasi keperawatan ini merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam
proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi klien yang meliputi
perawatan pada ibu, janin, bayi baru lahir. Dokumentasi ini harus dibuat secara
akurat, konsisten dan komprehensif sama dengan halnya dokumentasi
keperawatan secara umum. Dokumentasi maternitas/perinatal meliputi:

12
 a. Dokumentasi antenatal; yaitu dokumentasi proses perawatan pada masa
kehamilan dalam hal ini semua kegiatan perawatan yang diberikan kepada ibu
hamil mulai dari kunjungan pre natal pertama sampai selanjutnya menjelang
ibu melahirkan harus dicatat dalam dokumentasi keperawatan antenatal.
b. Dokumentasi intranatal, merupakan dokumentasi selama terjadinya proses
kelahiran. Fokus pengkajian pada saat masuk, keadaan fisik dan emosi, proses
persalinan (lama dan cara persalinan, kondisi janin, APGAR).
c. Dokumentasi pasca natal, merupakan dokumentasi setelah terjadinya proses
kelahiran. Hal-hal yang didokumentasikan antara lain: masalah nifas,
perdarahan pasca natal, kondisi ibu, kondisi bayi (tali pusar) dan lain-lain.

3. Dokumentasi pada Perawatan Psikiatri

Dokumentasi populasi psikiatrik mencakup kedaruratan akut, perawatan
jangka panjang, rawat jalan, perawatan di rumah. Dokumentasi psikiatri
merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam proses keperawatan yang ditujukan
pada semua tingkat usia yang mengalami gangguan mental atau masalah
kesehatan jiwa. Penyakit psikiatri adalah gangguan fungsi yang meliputi lebih dari
satu faktor penyebab. Faktor yang mungkin saling berhubungan ini didasarkan
pada beberapa situasi, antara lain: faktor biologis, psikodinamik, perilaku
pembelajaran, dan faktor lingkungan sosial. Diagnosis masalah psikiatri dicapai
melalui evaluasi neurologis dan teknik wawancara serta uji psikologis.
Terapi mencakup persetujuan mengenai tujuan perawatan dan partisipasi aktif
pasien. Metode yang sering digunakan adalah konseling, medikasi dan
modiofikasi perilaku. Hospitalisasi bergantung pada sifat dan keseriusan
gangguan sebaliknya pengobatan biasanyan difokuskan pada rawat jalan
(Marrelli, 2008). Dokumentasi populasi psikiatrik mencakup kedaruratan akut,
perawatan jangka panjang, rawat jalan, perawatan di rumah. Dokumentasi
psikiatri merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam proses keperawatan yang
ditujukan pada semua tingkat usia yang mengalami gangguan mental atau masalah
kesehatan jiwa.
a. Dokumentasi pada pengkajian berfokus pada riwayat biopsikososial, spritual,
kultural. Data mencakup tingkat perkembangan, proses pikir, tingkat kecemasan,
mekanisme pertahanan diri, tingkat harga diri, orientasi realitas, pola komunikasi
keluarga, gaya hidup dan lain lain.
13
 b. Diagnosa keperawatan: masalah-masalah diagnosa keperawatan psikiatri akan
dicatat sebagai dokumen meliputi: perilaku kekerasan, halusinasi, isolasi sosial;
menarik diri, dan gangguan konsep diri; harga diri rendah.
c. Rencana keperawatan: semua rencana keperawatan psikiatri yang telah disusun
harus dicatat sebagai dokumentasi keperawatan psikiatrik, seperti komunikasi
dalam mencapai hasil dan tujuan yang diharapkan terhadap pemulihan dan
pemulangan pasien.
d. Tindakan keperawatan: semua tindakan keperawatan psikiatri dicatat sebagai
dokumentasi keperawatan psikiatri termasuk respons pasien terhadap tindakan
yang diberikan.
e. Evaluasi keperawatan: perawat perlu mencatat pencapaian hasil sesuai dengan
tujuan yang diharapkan setelah diberikan asuhan keperawatan kepada klien,
apakah sudah pulih dan siap untuk pulang atau masih memerlukan perawatan
lebih lanjut.

4. Dokumentasi pada Perawatan Gerontik

Menurut Lueckerotte (2000) keperawatan gerontik adalah ilmu yang
mempelajari tentang perawatan pada lansia yang berfokus pada pengkajian
kesehatan dan status fungsional, perencanaan, implementasi serta evaluasi. Tujuan
keperawatan gerontik adalah memenuhi kenyamanan lansia, mempertahankan
fungsi tubuh, serta membantu lansia menghadapi kematian dengan tenang dan
damai melalui ilmu dan teknik keperawatan gerontik (Maryam, 2008).
Dokumentasi perawatan lansia yang disebut juga perawatan gerontik
merupakan dokumentasi kelompok khusus dalam proses keperawatan yang ditulis
berdasarkan kondisi pasien yang sudah lanjut usia biasanya pada usia 60 tahun ke
atas yang mengalami proses penuaan dan permasalahan yang membutuhkan
perawatan. Dokumentasi ini harus dicatat secara akurat, konsisten dan konsisten
dan komprehensif sama halnya dengan dokumentasi keperawatan secara umum.
Lingkup dokumentasi ini meliputi perawatan yang diberikan di rumah sakit,
rumah dan masyarakat. Dokumentasi ini meliputi;
a. Perawatan lansia yang sehat, yaitu bagi lansia yang sehat secara fisik hanya
butuh bantuan perawatan karena sudah menurunnya kemampuan dalam menjalani
kehidupan sehari-hari.

14
b. Lansia yang perlu perawatan akut, yaitu lansia yang membutuhkan perawatan
karena tiba-tiba mengalami gangguan kesehatan
c. Lansia yang memerlukan perawatan kronik,yaitu lansia yang butuh perawatan
yang lama dengan penyakit yang sudah lama dialami.

Beberapa hal yang perlu dicatat antara lain; perubahan fisik, psikologis, masalah
klien, komunikasi dan lain lain. Pada pengkajian ada hal khusus misalnya;
aktivitas sehari hari menggunakan Katrz index, fungsi koqnitif lansia, APGAR
keluarga. Proses keperawatan pada lansia sama dengan proses keperawatan secara
umum. Oleh karena itu pendokumentasian proses keperawatan pada populasi
lansia sama dengan pendokumentasian proses keperawatan secara umum, yang
meliputi pendokumentasian dari pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana dan
tindakan serta evaluasi keperawatan pada lansia.

15
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Dokumentasi di perawatan akut merupakan dokumentasi proses keperawatan
pada tatanan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di perawatan akut.
2. Dokumentasi di perawatan jangka panjang merupakan dokumentasi yang
dilaksanakan pada pasien yang menjalani rawat inap lama (beberapa minggu,
beberapa bulan, bahkan beberapa tahun sepanjang hidup atau selama
pemulihan).
3. Dokumentasi perawatan dirumah telah menjadi alat pemngambilan alat
keputusan dan alat informasi tidak hanya catatan harian untuk
mendokumentasikan apa yang terjadi pada pasien.
4. Dokumentasi di komunitas merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada
pencatatan proses keperawatan di komunitas.
5. Dokumentasi perawatan anak merupakan dokumentasi dalam proses
keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi anak yang berusia mulai dari 28
hari sampai 18 tahun yang harus dicatat secara akurat, konsisten dan
komprehensif.
6. Dokumentasi psikiatri merupakan dokumentasi tatanan khusus dalam proses
keperawatan yang ditujukan pada semua tingkat usia yang mengalami
gangguan mental atau masalah kesehatan jiwa.

B. Saran
1. Memperbanyak jurnal tentang teknik dokumentasi keperawatan khusus.
2. Memperbanyak pengetahuan tentang teknik dokumentasi keperawatan khusus.
3. Memperhatikan referensi materi yang diambil tentang dokumentasi
keperawatan khusus.
4. Memperhatikan sumber materi yang diambil tentang dokumentasi
keperawatan khusus.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Mulyanti, S.Kp., M.Kes., Yuli dan Dinarti, S.Kp., MAP. 2017. Dokumentasi
Keperawatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Olfah, APP., M.Kes., Yustiana dan Abdul Ghofur, S.Kp., M.Kes. 2016. Dokumentasi
Keperawatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
http://dinnyanggraini.mahasiswa.unimus.ac.id/2015/11/18/keperawatan-gerontik/
(diakses tanggal 5 April 2020)
http://hela13.mahasiswa.unimus.ac.id/2016/10/19/konsep-dasar-keperawatan-
maternitas/ (diakses tanggal 5 April 2020)

17