PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

SITUBONDO

PANDUAN
ASUHAN KEPERAWATAN

EDISI 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338)673293-675116 Fax(0338)671028
SITUBONDO 68321
2015

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338)673293-675116 Fax(0338)671028
SITUBONDO 68321

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ABDOER RAHEM
SITUBONDO
Nomor : 445 /

/ 431.604/ Akred.4.2 /2015

TENTANG

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ABDOER RAHEM
Menimbang

: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem Situbondo, maka
diperlukan Panduan Asuhan Keperawatan
b. Bahwa sesuai butir a di atas, perlu ditetapkan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Abdoer Rahem Situbondo

Mengingat

: a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

b. Undang-Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 436 / MENKES / SKN / I /
1993 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
d. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
e. Surat Keputusan Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia Nomor
319/PB/A.4/88 tentang Informed Consent.
MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: SURAT

KEPUTUSAN

PELAYANAN

PASIEN

DIREKTUR
DI

RSUD

TENTANG
Dr.

ABDOER

PANDUAN
RAHEM

SITUBONDO
Pertama

: Memberlakukan Panduan Asuhan Keperawatan di RSUD dr. Abdoer

Rahem Situbondo sebagaimana dimaksud dalam Ketetapan ini untuk
dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan Resusitasi di
RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

Kedua

: Panduan Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit Umum Daerah dr.

Abdoer Rahem Situbondo sebagaimana tercantum dalam lampiran surat

keputusan ini
Ketiga

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di

: SITUBONDO

Tanggal

: 02 Januari 2015
Direktur
RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI,M.Kes.

NIP.19630210 199011 1 001

BAB I
DEFINISI
Merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang
diberikan secara langsung kepada klien / pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.

Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang

berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistik, dan berdasarkan pada
kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.

BAB II
RUANG LINGKUP
Asuhan keperawatan dilaksanakan di seluruh unit pelayanan di RSUD dr. Abdoer
Rahem Situbondo, baik instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat inap dan unit-unit yang
terkait, yaitu Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Bedah Sentral, Unit Perawatan Intensif, dan
Unit Hemodialisa.
BAB III
TATA LAKSANA
1. Asesmen / Pengkajian Keperawatan
a. Pengertian
Asesmen/pengkajian adalah pengumpulan data,verifikasi dan mengkomunikasikan
data dengan cara sistimatik dan komprehensif .
Asesmen dilakukan

untuk mengindentifikasi permasalahan keperawatan yg

dihadapi pasien, melalui pengumpulan data dan pengkajian yg tepat tentang keadaan
fisik, psikologik dan social pasien (yg bila perlu, juga pandangan dan pengamatan
tentang anggota keluarga sehubungan dgn assessment tersebut); analisis dan
menetapkan masalah keperawatan pasien.
b. Ruang Lingkup
1) Identifikasi pasien,
2) Alasan masuk rumah sakit
3) Pengkajian kebutuhan individu pasien meliputi :

Kebutuhan fisiologik
Kebutuhan rasa aman dan keamanan (safety and security)
Kebutuhan Rasa kasih sayang
Kebutuhan pengakuan
Kebutuhan Aktualisasi diri

c. Tata Laksana
1) Pengumpulan data (data subyektif dan obyektif): Melalui pengkajian fisik,
observasi, riwayat keperawatan/ nursing history, wawancara, data sekunder
(catatan, laporan, literatur)

a) Asesmen awal

: sejak pasien masuk rawat ianap termasuk menentukan

kebutuhan rencana pemulangan pasien . Asesmen awal keperawatan

dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/lebih
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
b) Asesmen ulang ; dilakukan pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon thd pengobatan dan merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien
c) Mengelompokkan

data,

menentukan

kesenjangan

data

dengan

membandingkan dengan standar, membuat interpretasi/ membuat kesimpulan

dan menetapkan masalah keperawatan pasien
d) Pengumpulan data secara sistematik, komprehensif dan berkelanjutan serta
memprioritaskannya berdasarkan kondisi pasien yang nyata dan terkini
e) Pengumpulan data melibatkan pasien, keluarga, orang lain yang terkait, dan
tenaga kesehatan lain.
f) Pengumpulan data dengan menggunakan format baku
g) Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Pengertian
Diagnosa adalah pernyataan ringkas yg mencerminkan respon sehat dan
tidak sehat klien atau potensial respon tidak sehat dan faktor2 pendukung dari setiap
respon. Proses diagnosis terdiri dari analisis, interpretasi data menyeluruh,
identifikasi masalah pasien dan perumusan diagnosis keperawatan.
b. Ruang Lingkup:
1. Masalah aktual dan Risiko/Potensial
2. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari: Masalah (P), Penyebab (E), dan
tanda atau gejala (S) atau terdiri dari masalah dan penyebab (PE), bersifat aktual
dan risiko.
c. Tata Laksana
1. Melakukan validasi diagnosis dengan pasien, keluarga, orang/ pihak lain yang
berhubungan, dan tenaga kesehatan lain
2. Memformulasikan tujuan bersama pasien dan tenaga kesehatan lain yang disusun
secara realistik dikaitkan dengan sumber, kemampuan dan budaya pasien.
3. Menyusun pernyataan diagnosa
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Pengertian :
1. Adalah suatu tujuan khusus, yang merupakan suatu skema rinci atau metoda yg
dikembangkan utk mencapai tujuan yg diharapkan.

2. Perencanaan disusun berdasarkan prioritas masalah (diagnosa); urutan prioritas

masalah bisa berubah bila keadaan pasien berubah
Ruang Lingkup :
1. Menetapkan
2.
3.
4.
1.
2.
3.

prioritas masalah meliputi: masalah yang mengancam kehidupan,

mengancam kesehatan dan mempengaruhi perilaku pasien

Menetapkan tujuan
Menentukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan
Perencanaan mencakup unsur-unsur :
Pertimbangan diagnostik atau asesmen
Rencana terapi
Pendidikan pasien

Tata Laksana :
1. MenentukanTujuan dalam perencanaan harus mengacu pada SMART ( Specific,
Measurable, Achievable, Realistic, Timely).
2. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan pasien
3. Rencana asuhan harus mencerminkan keunikan dan individualitas pasien.
4. Pendekatan holistik harus digunakan sehingga semua kebutuhan dipertimbangkan
5. Bekerjasama dengan pasien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan.
6. Rencana diberi tanggal dan ditandatangani oleh perawat yg bertanggung jawab
7. Revisi atau perubahan- perubahan dari rencana semula harus diberi tanggal dan
ditandatangani oleh yg melakukan revisi
8. Rencana asuhan harus menggabungkan dengan unsur-unsur rencana asuhan medik,
sehingga kedua rencana tersebut saling melengkapi bukan bertentangan.
9. Rencana harus tertulis dengan jelas dan ringkas
10. Rencana harus menjadi bagian dari Rekam Medik pasien
11. Rencana asuhan harus bisa diakses oleh semua anggota tim kesehatan
12. Rencana harus diperbaiki dan dirubah secara berkala
4. IMPLEMENTASI PERAWATAN
Pengertian :
Menjabarkan tentang keterlaksanaan semua tindakan keperawatan sesuai yg direncanakan,
termasuk semua Informasi penting tentang pasien pada setiap waktu dan apa yg perawat
lakukan dalam merespon kebutuhan pasien / gambaran tentang tindakan yg diambil untuk
mengkoreksi atau memperbaikinya
Ruang Lingkup
1. Tiga macam cakupan tindakan keperawatan :
a.
b.

Fisiologik
Tindakan keperawatan yg bersifat Psikologik

c.

Tindakan keperawatan yg bersifat sosio ekonomik (discharge planning,health

education,referal ), tugas ini tdk begitu nampak /kurang nyata / tdk menonjol .mis. Edukasi
pasien. Dan lebih memerlukan ketrampilan kognitif dari psikomotor
2. Tiga ketrampilan yg harus dikuasai perawat dlm mengimplementasikan rencana
asuhan :
1. ketrampilan intelektual/cognitif;
2. ketrampilan interpersonal / affective, dan
3. ketrampilan teknis / psykomotor.
Tata Laksana
1. Tindakan keperawatan harus konsisten dengan asuhan medik dan rencana asuhan
pasien
2. Tindakan yang dilakukan harus rasional didukung oleh landasan ilmiah
3. Tindakan yang dilakukan harus mengarah ke pencapaian tujuan
4. Pastikan bahwa tindakan yang dilakukan bersifat therapetik yang aman
5. Tindakan yang dilakukan harus meningkatkan kontuinitas asuhan
6. Berkolaborasi dengan keluarga dan klien dalam implementasi asuhan.
7. Memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien.
8. Implementasi dinyatakan selesai apabila tindakan telah dilakukan ,hasil tindakan
dan reaksi klien dicatat dalam Rekam Medis pasien
5. EVALUASI PERAWATAN
Pengertian :
Sebagai proses mengkaji kemajuan klien terhadap pencapaian tujuan dan sasaran yg
ditetapkan dalam rangka menentukan sejauhmana rencana asuhan berhasil dicapai.
Penilaian dilakukan terhadap keefektifan dari asuhan keperawatan yg diberikan dalam
mengatasi / menanggapi masalah/diagnose keperawatan
Ruang Lingkup
1. Concurrent (formatif evaluation)
2. Retrospektif ,terjadi saat pasien tidak lagi

menerima asuhan keperawatan

(melalui audit Rekam Medik tertutup)

Tata Laksana
1. Tetapkan kriteria dan standar dan pertanyaan2 evaluasi (Evaluatif question)
2. Kumpulkan data tentang situasi terkini
3. Analisa data dan bandingkan data dengan kriteria
4. Ambil tindakan yg tepat berdasarkan kesimpulan yang dibuat
BAB IV
DOKUMENTASI

Dalam proses asuhan keperawatan, dokumentasi yang terkait adalah lembar

pengkajian awal keperawatan dan lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi. Di
Instalasi Gawat Darurat, terdapat formulir penerapan asuhan keperawatan khusus. Di unit
perawatan intensif, diterapkan lembar observasi khusus yang merupakan pengganti dari
pengkajian awal keperawatan dan lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi.