PEMERINTAH KABUPATEN LEMBAR OBSERVASI No.

RM : ______________
RSUD dr. ABDOER RAHEM EARLY WARNING SCORE Nama : ______________
Jl. Anggrek No. 68 Telp (0338) 673293
(EWS) Tgl Lahir : ______________
Situbondo 68312 Alamat : ______________

Tanggal
Skor
Jam
6-8 3
9 - 11 1
12 - 20 0
RR
21 - 24 2
25 - 34 3
≤ 5 atau ≥ 35 Blue Kriteria
≤ 91 3
Saturasi 92 - 93 2
Oksigen 94 - 95 1
≥ 96 0
Suplemen Ya 2
Oksigen Tidak 0
≤ 35 3
35,1 - 36 1
Suhu 36,1 - 38 0
38,1 - 39 1
> 39 2
71 - 90 3
91 - 100 2
101 - 110 1
Tensi sistolik 111 - 180 0
181 - 220 1
> 220 3
≤ 70 Blue Kriteria
41 - 50 1
51 - 90 0
91 - 110 1
Nadi
111 - 130 2
131 - 140 3
≤ 40 atau ≥ 140 Blue Kriteria
Sadar penuh 0
Kesadaran Respon Verbal atau Pain 3
Unrespon Blue Kriteria

TOTAL SKOR
GDA
Parameter
Skor Nyeri
tambahan
Output urine
Paraf Petugas
Nama Petugas

Skor 0 Monitoring rutin tiap 8 jam

Assessment segera oleh perawat senior, eskalasi perawatandan mintoring tiap 4-6 jam.
Skor 1-4 Risiko Rendah
Jika diperlukan, konsultasi ke dokter jaga
Skor 5-6 atau
Assessment segera oleh dokter jaga (respon segera, maksimal 5 menit). Konsultasi DPJP
terdapat skor
Risiko Sedang dan spesialis terkait. Eskalasi perawatan dan monitoring tiap jam. Pertimbangkan
3 pada salah
satu parameter
perawatan di Intensive Care
Skor 7 atau Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan perawat senior. Panggil
lebih atau
Risiko Tinggi Tim Code Blue (200) (respon maksimal 10 menit). Informasikan dan konsultasikan ke
terdapat 1
kriteria blue
DPJP. Pasien dipindah ke Intensive Care
Henti Nafas
Henti Nafas dan/atau Aktivasi Code Blue (rspon maksimal 5 menit). Lakukan rescue breathing dan/atau RJP
dan/atau
Henti Jantung sampai dengan tim code blue datang
Henti Jantung