KATAPENGANTAR

Assalamu’alaikumwr.wb.
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmat dan
karunia yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga PedomanPelayanan
Pasien Terintegrasi RSUD Kota Bima ini dapat selesai disusun.
Buku pedoman ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang
terkait dalam memberikan pelayanan kepada pasien di RSUD Kota Bima.
Dalam pedoman ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana dalam
memberikan pelayanan kepada pasien antar berbagai profesional di RSUD
Kota Bima. Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-
dalamnya atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam
menyelesaikan Pedoman Pelayanan Pasien Terintegrasi RSUD Kota Bima.

Wassalamu’alaikumwr.wb.

Bima,Juni 2019

PENYUSUN

ii

1
 DAFTARISI

SuratKeputusanDirektur .......................................................................... i
KataPengantar .......................................................................................... iii
DaftarIsi.................................................................................................... iv

BABI PENDAHULUAN .......................................................................... 1

A. Latar belakang ...................................................................... 1
B. Tujuan .................................................................................. 4
C. Ruang Lingkup ..................................................................... 5
D. Pengertian Umum ................................................................. 5
BABII TATA LAKSANA........................................................................... 10
BABIII DOKUMENTASI .......................................................................... 12
BABIV PENUTUP ................................................................................... 17
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................

2
 BABI
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tujuan utama rumah sakit adalah memberikan perawatan pasien.
Proses perawatan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi
kesehatan serta dapat melibatkan berbagai jenis perawatan, departemen,
dan layanan. Integrasi dan koordinasi perawatan pasien akan
menghasilkan proses-proses perawatan yang efisien, penggunaan sumber
daya manusia dan lainnya yang efektif, serta kemungkinan kondisi akhir
pasien yang lebih baik. Oleh karena itu, pemimpin menerapkan berbagai
sarana dan teknik untuk mengintegrasi dan mengkoordinasikan
perawatan pasien dengan lebih baik misalnya, perawatan diberikan oleh
tim, kunjungan terhadap pasien dilaksanakan oleh berbagai departemen,
formulir perencanaan perawatan bersama, rekam medis yang terintegrasi,
menejer-menejer kasus.
Rekam medis memfasilitasi dan mencerminkan integrasi serta
koordinasi perawatan. Secara khusus, setiap praktisi kesehatan :
perawat, dokter, ahli terapi, ahli gizi dan professional kesehatan lainnya
mencatat pengamat, pengobatan, hasil atau kesimpulan dari pertemuan
atau diskusi tim perawatan pasien dalam catatan perkembangan yang
berorientasi masalah dalam bentuk S-O-A-P ( I-E ) dengan formulir yang
sama dalam rekam medis, dengan ini diharapkan dapat meningkatkan
komunikasi antar professional kesehatan.
Suatu rencana perawatan tunggal dan terintegrasi yang
mengidenfikasi perkembangan terukur yang diharapkan oleh masing-
masing disiplin adalah lebih baik daripada rencana perawatan terpisah
yang disusun oleh masing-masing praktisi. Rencana perawatan pasien
harus mencerminkan sasaran perawatan yang khas untuk masing-masing
individu, objektif, dan realistis sehingga nantinya penilainan ulang dan
revisi rencana dapat dilakukan. Untuk mencapai hal tersebut harus
memenuhi elemen-elemen sebai berikut :

3
1. Perawatan pasien direncanakan oleh dokter, perawat dan professional
kesehatan lainnya yang bertanggung jawab dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap.
2. Perawatan yang direncanakan bersifat khas untuk masing-masing
pasien dan berdasarkan data penilaian awal pasien.
3. Perawatan yang direncanakan didokumentasikan dalam rekam medis
dalam bentuk perkembangan ( sasaran ) terukur.
4. DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan review/evaluasi berkala dan
verifikasi harian (ditandai dengan stempel verifikasi DPJP) dan
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan di lembar catatan
perkembangan pasien terintegrasi
5. Perkembangan (sasaran) yang diantisipasi diperbarui atau direvisi jika
diperlukan berdasarkan penilaian ulang pasien olah praktisi
perawatan kesehatan.
6. Perawatan yang direncanakan untuk setiap pasien ditinjau dan
diverifikasi oleh dokter yang bertanggung jawab dengan notasi dalam
catatan perkembangan.
7. Perawatan yang direncanakan tersedia.
8. Perawatan yang diberikan untuk setiap pasien ditullis dalam rekam
medis oleh professional kesehatan yang memberikan perawatan.
Dokumentasi dalam rekam medis merupakan sarana komunikasi
antar profesi kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Komunikasi yang dimaksud adalah komunikasi antar profesi yang
bertujuan untuk mencegah kesalahan informasi, koordinasi
interdisipliner, mencegah informasi berulang, membantu perawat dalam
menejemen waktunya.
Menurut panduan rekam medis disebutkan ada tiga prinsip utama
dalam mendokumentasi rekam medis : komprehensif dan lengkap,
berpusat pada pasien dan kolaborasi serta menjamin dan menjaga
kerahasiaan pasien
Banyak kejadian yang tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
disebabkan karena masalah komunikasi termasuk di bagian keperawatan.
Satu tanda kurangnya komunikasi antara berbagai profesi kesehatan
adalah terus digunakannya catatan medis yang terpisah dengan catatan
perawatan dan catatan profesi kesehatan lain untuk merekam kondisi

4
 pasien. Catatan yang dibuat kurang menggambarkan informasi mengenai
respon pasien dan hal-hal yang dirasakan pasien, bahkan banyak
pengamatan yang tidak dicatat dalam rekam medis. Untuk meningkatkan
kualiutas catatan medis adalah dengan mengintegrasikan catatan
professional kesehatan menjadi satu catatan pasien yang terintegrasi.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Panduan ini dibuat sebagai pedoman dalam dokumentasi pasien
dimana pelayananan terintegrasi merupakan wujud dari komunikasi
antar profesi kesehatan
2. Tujuan Khusus
a. Mencegah kesalahan informasi
b. Meningkatkan koordinasi interdisipliner.
c. Mencegah informasi berulang
d. Membantu perawat dalam manejemen waktunya

C. Ruang Lingkup
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi pusatnya adalah pasien dan
mencangkup antara lain:
a. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
b. DPJP sebagai ketua tim PPA
c. PPA sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
antara lain memakai Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan Asuhan
PPA lainnya serta clnical pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT).
d. Perencanan pemulangan pasien/discharge planning teritegrasi
e. Asuhan gizi terintegrasi
f. Manajer pelayanan pasien/case manager

D. Pengertian Umum

Asuhan Pasien Terintegrasi adalah asuhan pasien terintegrasi

antaraprofessional pemberi asuhan (PPA), DPJP bertindak sebagai Clinical
Leaderdan keputusan klinis yang diambil selalu berdasarkan nilai-nilai

5
pasien. Tujuandari proses pengintegrasian pelayanan agar menghasilkan
pelayanan yangefisien, dan kemungkinan hasil pelayanan pasien yang
lebih baik.
Asuhan pasien terintegrasi adalah suatu kegiatan tim yang terdiri
dari dokter, perawat/bidan, nutrisionist, dan farmasi dalam
menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam suatu lokasi rekam
medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi.
Pelayanan terintegrasi berorientasi pada kepentinganpasien dan tidak
didominasi oleh satu profesi tertentu, seperti dulu dokter merupakan
pelaksana asuhan tunggal. Mengapa harus demikian, karena profesi saat
ini telah berkembang sangat pesat sehingga tak mungkin lagi dikuasa
secara penuh ilmunya oleh para dokter. Tentunya hal ini akan berdampak
sangat positif terhadap mutu pelayanan kesehatan.
Manfaat asuhan terintegrasi adalah :
1. Meningkatkan mutu pelayanan pada keadaan klinis dan lingkungan
tertentu.
2. Bekerjasama dengan tim multidisiplin.
3. Mengurangi jumlah intervensi yang tidak perlu atau berbahaya.
4. Memberikan opsi pengobatan dan perawatan terbaik dengan
keuntungan maksimal.
5. Menghindari terjadinya medication error secara dini dan mis
komunikasi.
6. Memberikan opsi pengobatan dengan resiko terkecil.
7. Memberikan tata laksana asuhan dengan biaya yang memadai.
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut
sesuai denganperjalanan asuhan yang dialami pasien di Rumah Sakit,
mulai dari AssesmenAwal sampai pada resume pulang. Pencatatan
dalam berkas rekam medismengikuti kaidah Problem Oriented
Medical Record (POMR).
SOAP dilaksanakan pada saat tenaga kesehatan menulis
penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien.
SOAP ditulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien
rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan SOAP ditulis di status
rawat jalan pasien.

6
1. S (subjektif) adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa (autu anamnesa atau alo anamnesa). Lakukan anamnesa
untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang
lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian dituliskan pada kolom
S.
2. O (objektif) objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri, dan hasil pemeriksaan
penunjang pasien pada saat ini. Lakukan pemeriksaan fisik dan
kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil
pemeriksaan pada kolom O.
3. A (asessment) penilaian keadaan adalah berisi diagnosa kerja,
diagnosis diferensial atau problem-problem pasien, yang
didapatkan dari menggabungkan penilaian subjektif dan objektif.
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu diagnose kerja, diagnose
diferensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan
O. Isi di kolom A.
4. P (Planning) rencana asuhan adalah berisi rencana untuk
menegakkan diagnosis (pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi
(tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana
monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya
pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan,
pengukuran skala nyeri) dan rencana edukasi (misalnya apa yang
harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana
posisi). Tuliskan secara diagnostik, rencana terapi/ tindakan,
rencana monitoring, dan rencana edukasi.
Dokumentasi yang terintegrasi dapat dijadikan bukti tertulis dari
kegiatan yang telah dilakukan oleh tenaga multidisiplin yang ada di
ruangan rawat inap. Dokumentasi yang dikatakan lengkap apabila
pencatatan yang dilakukan oleh dokter, perawat/bidan, farmasi dan
nutrisionist jika sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh rumah
sakit, sehingga mampu melindungi tenaga kesehatan terhadap
permasalahan hukum yang terjadi.

7
8
 BAB II
TATA LAKSANA

Assesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan

segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan
darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah.
Assesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan
dikerjakan di instalasi / unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan
unit pelayanan lainnya.
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan menggunakan metode
IAR :
1. Informasi
Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultural, spiritual, dan riwayat kesehatan pasien. Mengumpulkan data
dan informasi (huruf I) ini Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-
Obyektif. Pengumpulan informasi ini dilakukan dengan
pengkajian/anamnesa.
2. Analisa
Analisa informasi yang telah dikumpulkan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. Analisis data dan informasi
(huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen. Analisa ini
bertujuan untuk menetapkan diagnosa sebagai masalah yang pasien
alami.
3. Rencana Asuhan
Membuat rencana pelayanan berdasarkan analisa untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Membuat Rencana (huruf
R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan
kesehatan. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang telah Pada SOAP adalah P– Plan.

9
 Diagram IAR :
PPA
 Tugas Mandiri

 2 “blok” kegiatan
Proses Asuhan Pasien
Patien Care

PPA: Asesemen pasien

Dokter 1 (skrining,”periksa pasien”)
Perawat 1. PInformasi dikumpulkan
Bidan e
Pencatatan
Apoteker : mAnamnesa,pemeriksaan,pemeriksaan
Nutrisionis blain/penunjang, dan sebainya.
Dietisien 1. eAnalisis informasi
r I Asesemen
Teknisi medis Awal
(penata i Menetapkan diagnosis/masalah/kondisi
anastesi) 1. aRencana asuhan/plan of care
Terapis fisik n
Merumuskan rencana dan sasaran terukur untuk
P A
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
e
l Asesemen
a Ulang
y R SOAP
a
n
a
2n

I
Pemberian Pelayanan Implementasi Rencana
m
Intervensi, Monitoring
p
l
e
m Asesemen ulang
e
n
t
a
s
i

Proses Asuhan R
Pasian
e
2 blok proses, oleh
n
c
masing-masing PPA
a
Asesemen pasien
n “IAR”
a
S INFORMASI dikumpulkan : anamnesa, pemeriksaan fisik, I
I
O pemeriksaan
n lain/penunjang, dsb.
t
ANALISISe INFORMASI : menghasilkan kesimpulan antara lain
r
A
A masalah, ve kondisi, diagnosis, untuk mengidentifikasi
n
kebutuhan s pelayananpasien.
i
RENCANA, PELAYANAN/plan of care : untuk memenuhi
P kebutuhan
M pelayanan pasien.
R
o
n
i
Implementasi
t Pemberian Pelayanan Intervensi,
o
r
i
n
g
10
 Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta
monitoringnya.
A. Anamnesa / Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi anamnesa pasien dimulai dari keluhan saat ini
dengan kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data sosial budaya dan
spiritual serta hasil pemeriksaan penunjang diagnostik.
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi asessemen pasien
dapat dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai
dalam 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga
perawat dan bidan dapat ditambah oleh tenaga medis.
3. Anamnesis ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam
medis : untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali
dengan menulis A : baru mengisi asessemen, untuk tenaga
perawat/bidan, nutrisionist, dan farmasi diawali menulis S: sebagai
data subyektif hasil dari keluhan pasien dan O : sebagai data obyektif
dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnosis.

B. Penegakan diagnosis
1. Setelah selesai melakukan asessemen pasien maka tenaga medis
menegakkan diagnosis berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal
dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan.
2. Tenaga perawat menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan data
yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data dan data
obyektif dengan kaidah patologi, etiologi, dan symptom yang ditulis
dalam rekam medis yang sudah disediakan.
3. Tenaga bidan menentukan diagnosis kebidanan berdasarkan data
yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyektif
dengan kaidah gravida, partus ked an anak ke serta ditambah dengan
penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah
disediakan.
4. Diagnosis ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis
sesuai dengan profesi tim : dokter diawali menulis D : kemudian

11
 ditulis diagnosis bisa tetap atau diagnosis baru, untuk tenaga
perawat/bidan, nutrisionis dan farmasi ditulis A : isi diagnosis baru
atau tetap

C. Perencanaan dalam Asuhan

Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencanaan yang
terintegrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan,
nutrisionis dan farmasi.
1. Dokter mengisi perencanaan terapi dalam bentuk instruksi.
2. Perawat/bidan mengisi perencanaan dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan
kolaborasi dan koordinasi.
3. Nutrisionist menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan
instruksi medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada
pasien.
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan dari hasil assesmen
dan instruksi medis dalam pemberian obat.
5. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat
perintah.
6. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi :
dokter mengisi I (Instruksi) kemudian diisi apa yang direncanakan,
untuk perawat/bidan, nutrisionist, dan farmasi diawali menulis P
(plan) baru diisi perencanaan lanjutannya.

D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam lembar CPPT .
1. Dokter, perawat/bidan, nutrisionist dan farmasi mengisi implementasi
dengan ditambah waktu tindakan, nama, dan paraf sebagai bukti telah
melaksanakan.
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif.

E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi
perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-
masing profesi dan ditanyakan kembali pada pasien dan keluarga pasien

12
 tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik
fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim
mendiskusikan :
1. Dokter penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrisionis
dan farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang
sudah dilakukan.
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan
dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.

F. Memberikan informasi perkembangan keadaan pasien kepada pasien

dan keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik
pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau
dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu
dirahasiakan dari pasien.

13
 BAB III
DOKUMENTASI

A. Jenis Dokumen
1. Format rekam medis
2. Teknik pengisian rekam medis
3. SPO Diskusi
4. SPO Komunikasi
5. SPO Konsultasi

B. Dokumentasi Asuhan Keperawatan/Kebidanan

1. Definisi
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan
perilaku atau kinerja perawat pelaksana dalam memerikan proses
asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah
sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari
kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan
keperawatanyang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian,
diagnose keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi (Nursalam,
2007). Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan keperawatan
diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan.
2. Standar Dokumentasi
Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian
ditunjukan pada keterampilan penulisan sesuai dengan standar
dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, dan akurat. Yang
dimaksud efektif dan akurat yaitu pendokumentasian ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah dengan menggunakan pedoman-pedoman yang
berlaku, standar profesi keperawatan ditulis dalam catatan kesehatan,
peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan dan pedoman harus diikuti secara konsisten.
Standar dokumentasi asuhan keperawatan menurut DEPKES
(1995) adalah sebagai berikut.

14
 Tabel 1
Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

No Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1 PENGKAJIAN
a. Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian
b. Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spiritual)
c. Data dikaji sejak klien mulai masuk sampai pulang
d. Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan
antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
2 DIAGNOSIS
a. Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan
b. Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES
c. Merumuskan diagnosis keperawatan actual/potensial
3 PERENCANAAN
a. Berdasarkan diagnosis keperawatan
b. Disusun menurut urutan prioritas
c. Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek,
perubahan,perilaku,kondisi klien, dan atau kriteria
d. Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kaliamat
perintah,terinci,jelas, dana tau melibatkan klien/keluarga
e. Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan
klien/keluarga
f. Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan tim
kesehatan lain
4 IMPLEMENTASI
a. Implementasi dilaksanakan mengacu pada rencana asuhan
keperawatan
b. Perawat mengobservasi respon klien terhadap intervensi
keperawatan
c. Revisi intervensi berdasarkan hasil evaluasi
d. Semua intervensi yang telah dilaksanakan didokumentasikan

15
 dengan ringkas dan jelas
5 EVALUASI
a. Evaluasi mengacu pada tujuan
b. Hasil evaluasi didokumentasikan
6 CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
a. Menulis pada format yang baku
b. Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang
dilaksanakan
c. Pendokumensian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang
baku dan benar
d. Setiap melakukan intervansi/kegiatan perawat
mencantumkan paraf dan nama yang jelas, serta tunggal dan
waktu dilakukannya intervensi
e. Berkas catatan keperawatn disimpan dengan ketentuan yang
berlaku

3. Tahapan Dokumentasi Proses Keperawatan

a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan
c. Dokumentasi Intervensi Keperawatan
d. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

C. Dokumentasi Asuhan Gizi

1. Proses Asuhan Gizi Terstandar
Proses asuhan gizi terstandar (PAGT) harus dilaksanakan secara
berurutan dimulai dari langkah assessment, diagnosis, intervensi,
monitoring dan evaluasi gizi (ADIME). Langkah-langkah tersebut saling
berkaitan satu dengan lainnya dan merupakan siklus yang berulang
terus sesuai respon/perkembangan pasien. Apabila tujuan tercapai
maka proses ini akan dihentikan, namun bila tujuan tidak tercapai
atau tujuan awal tercapai tetapi terdapat masalah gizi baru maka
proses berulang kembali mulai dari assessment gizi.
2. Langkah-langkah PAGT
a. Langkah 1 : assessment gizi

16
 Mengidentifikasi problem gizi dan faktor penyebabnya melalui
pengumpulan, verifikasi dan interpretasi data secara sistematis.
Data assessment gizi dapat diperoleh melalui interview/wawancara,
catatan medis, observasi serta informasi dari tenaga kesehatan lain
yang merujuk.
Kategori Data Assesment Gizi
1) Riwayat Gizi (FH)
Pengumpulan data riwayat gizi dilakukan dengan cara
interview, termasuk interview khusus seperti recall makanan
24 jam, food frequency (FFG) atau dengan metode assessment
gizi lainnya.
2) Antropometri (AD)
Pengukuran tinggi badan, berat badan, perubahan berat
badan, indeks masa tubuh,pertumbuhan dan komposisi
tubuh.
3) Laboratorium (BD)
Keseimbangan asam basa, profil elektrolit dan ginjal, profil
asam lemak esensial, profil gastro intestinal, profil glukosa
atau endokrin, profil inflamasi, profil laju metabolic, profil
mineral, profil anemia gizi, profil protein, profil urin, dan
profil vitamin.
4) Pemeriksaan Fisik Terkait Gizi (PD)
Evaluasi system tubuh, wasting otot dan lemak subkutan,
kesehatan mulut, kemampuan menghisap, menelan dan
bernafas serta nafsu makan.
5) Riwayat Klien (CH)
Informasi saat ini dan masa lalu mengenai riwayat personal,
medis, keluarga, dan sosial. Data riwayat klien tidak dapat
dijadikan tanda dan gejala problem gizi dalam penyertaan
PES, karena merupakan kondisi yang tidak berubah dengan
adanya intervensi gizi.
b. Langkah 2 diagnosis Gizi
Diagnosis gizi adlaah masalah gizi spesifik yang menjadi
tanggung jawab dietisen untuk menanganinya. Tujuannya
mengidentifikasi adanya problem gizi, factor penyebab yang

17
 mendasarinya, dan menjelaskan tanda dan gejala yang melandasi
adanya problem gizi. Diagnosis gizi dikelompokkan menjadi tiga
domain dan setiap domain menggambarkan karakteristik tersendiri
dalam memberi kontribusi terhadap gangguan kondisi gizi, yaitu
domain asupan, domain klinis, domain prilaku lingkungan. Etiologi
mengarahkan intervensi gizi yang akan dilakukan. Apabila
intervensi gizi tidak dapat mengatasi factor etiologi, maka target
intervensi gizi ditujukan untuk mengurang tanda dan gejala
problem gizi.
c. Langkah 3 Intervensi Gizi
Intervensi gizi adalah suatu tindakan yang terencana yang
ditujukan untuk merubah prilaku gizi, kondisi lingkungan, atau
aspek status kesehatan individu. Tujuan intervensi gizi adalah
mengatasi masalah gizi yang teridentifikasi melalui perencanaan
dan penerapannya terkait perilaku, kondisi lingkungan atau status
kesehatan individu, kelompok atau masyarakat untuk memenuhi
kebutuhan gizi klien.
Kategori intervensi gizi dikelompokkan menjadi 4 :
1) Pemberian makanan atau diet
2) Edukasi
3) Konseling
4) Koordinasi asuhan gizi
d. Langkah 4 monitoring dan Evaluasi Gizi
Tujuan kegitan ini untuk mengetahui tingkat kemajuan
pasien dan apakah tujuan atau hasil yang diharapkan telah
tercapai. Hasil asuhan gizi seyogyanya menunjukkan adanya
perubahan perilaku dana tau status gizi yang lebih baik. Dalam
kegiatan monitoring dan evaluasi dipilih indikator asuhan gizi.
Indikator yang dimonitor sama dengan indikator pada assesmen
gizi, kecuali riwayat personal.
e. Dokumentasi Asuhan Gizi
Dokumentasi pada rekam medik merupakan proses yang
berkesinambungan yang dilakukan selama PAGT berlangsung.
Pencatatan yang baik harus relevan, akurat dan terjadwal.
1) Tujuan

18
 Untuk komunikasi dan informasi yang berkelanjutan dalam tim
kesehatan serta menjamin keamanan dan kualitas pemberian
asuhan gisi yang dilakukan.
2) Format Dokumen
Format khusus untuk proses asuhan gizi adalah ADIME
(Assesmen, Diagnosis, Intervensi, Monitoring, Evaluasi), namun
dapat juga dilakukan dengan metode SOAP (subjektif, Objektif,
Assessemen, Plan), sepanjang kesinambung langkah-langkah
PAGT dapat tercatat dengan baik.
3) Tata cara
a) Tuliskan tanggal dan waktu
b) Tuliskan data-data yang berkaitan pada setiap langkah PAGT
c) Membubuhkan tanda tangan dan nama jelas setiap kali
menulis pada catatn medis
D. Dokumentasi Asuhan Medik
Pada penyenggaraan praktek kedokteran, dokter diwajibkan
mempunyai STR dan SIP. Setelah dokter mempunyai STR dan SIP seorang
dokter sudah sah menyelenggarakan praktik pelayanan kesehatan baik di
tempat pemerintah maupun pribadi /mandiri. Sebelum melakukan
praktik, yang wajib dilakukan dokter adalah memasang papan nama
praktik kedokteran sesuai perintah pasal 26 Permenkes no.
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang ijin praktik dan pelaksanaan praktik
kedokteran. Papan nama harus memuat nama dokter, no STR, no SIP.
Kewajiban mengenai papan ini juga tercantum UUPK. Selanjutnya nbila
prosedur tersebut telah terpenuhi, dokterpun berwenang melakukan
praktik kedokteran. Pada pelaksanaan praktik kedokteran, penanganan
yang dilakukan dokter di tempat praktekknya adalah anamnesis,
pemeriksaan fisik (bila perlu dilakukan pemeriksaan penunjangenyakit,
informed consent , terapi dan prognosis.
1. Anamnesis
Anamnesis adalah keterangan tentang kehidupan seseorang
(pasien) yang diperolah melalui wawancara. Anamnesis dapat
dilakukan dalam wawancara yaitu : auto anamnesis dan alo-
anamnesis. Auto anamnesis yaitu kegiatan wawancara langsung pada
pasien karena pasien dianggap mampu tanya jawab, sedangkan alo-

19
 anamnesis yaitu kegitan wawancara secara tidak langsung atau
dilakukan wawancara pada keluarga pasien atau yang mengetahui
tentang pasien. Allo-anamnesis dilakukan kare pasien belum dewasa
(anak-anak yang belum dapat mengemukakan pendapat terhadap apa
yang dirasakan), pasien dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu
pasien tidak dapat berkomunikasi dan pasien dalam keadaan gangguan
jiwa. Setelah komunikasi atau pertanyaan-pertanyaan tersebut telah
disampaikan terhadap keduanya, selanjutkan dokter akan
melaksanakan pemeriksaan.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisikyaitu pengumpulan data dengan cara melakukan
pemeriksaan kondisi fisik dari pasien. Pemeriksaan fisik meliputi :
a. Inspeksi
Inspeksi yaitu pemeriksaan yang dilakukan dengan cara
melihat/memperhatikan keseluruhan tubuh pasien secara rinci
dan sistematis.
b. Palpasi
Palpasi yaitu pemeriksaan fisik dengan cara meraba pada bagian
tubuh yang terlihat tidak normal.
c. Perkusi
Perkusi yaitu pemeriksaan fisik dengan mengetuk daerah tertentu
dari bagian tubuh dengan jari atau alat, guna mendengar suara
resonansinya dan meneliti resistensinya.
d. Auskultasi
Auskultasi yaitu pemeriksaan fisik dengan mendengarkan bunyi-
bunyi yang terjadi karena proses fisiologis dan patologis di dalam
tubuh, biasanya menggunakan alat bantu stetoskop.
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yaitu suatu pemeriksaan medis yang
dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan yang
lebih lengkap. Tujuan pemeriksaan ini adalah :
a. Terapeutik, yaitu untuk pengobatan tertentu
b. Diagnostic, yaitu untuk membantu menegakkan diagnosis tertentu
c. Pemeriksaan laboratorium
4. Diagnosis

20
 Diagnosis adalah penentuan jenis penyakit dengan cara meneliti
(memeriksa) gejala-gejalanya. Diagnosis adalah identifikasi sifat-sifat
penyakit atau kondisi atau membedakan satu penyakit atau kondisi
dari yang lainnya. Penilaian dapat dilakukan melalui pemeriksaan fisik,
tes laboratorium, atau sejenisnya, dan dapat dibantu oleh program
computer yang dirancang untuk memperbaiki proses pengambilan
keputusan. Namun, adapun istilah diagnosis banding yaitu penentuan
yang mana dari dua atau lebih penyakit atau kondisi yang dimiliki
pasien, dengan sistematis membandingkan dan mengkontraskan
temuan klinis atasnya yang disebut juga diferensial diagnosis.
5. Informed consent
Berdasarkan Permenkes no. 290/Menkes/PER/III/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran, “persetujuan tindakan kedokteran
adalah persetujuan yang diberikan kepada pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien “. Keluarga
terdekat tersebut dijelaskan pada pasal 2 Permenkes no.
290/Menkes/PER/III/2008 yaitu suami atau istri, ayah atau ibu
kandung, anak-anak kandung dan saudara kandung. Tindakan medis
yang memerluka informed consent adalah :
a. Pembedahan invasive mayor dan minor
b. Semua bentuk terapi radiologi
c. Semua prosedur yang berhubungan dengan percobaan.
d. Semua prosedur dimana dibutuhkan formulir informedconsent .

Bentuk informed consent dapat dibedakan menjadi 2 yaitu :

a. informed consent yang dinyatakan secara tegas
informed consent ini dilakukan secara lisan dan tertulis, informed
consent secara lisan dilakukan apabila tindakan medis itu tidak
beresiko misalnya pada pemberian terapi obat dan pemeriksaan
penunjang medis. Sedangkan informed consent yang dinyatakan
secara tertulis yaitu untuk tindakan medis yang mengandung resiko
seperti pembedahan medis.
b. informed consent yang dinyatakan secara diam-diam atau tersirat
(Implied)

21
 informed consent ini juga dianggap ada. Hal ini dapat tersirat pada
gerakan pasien yang diyakini olah tenaga kesehatan seperti pasien
yang menganggukkan kepala, lalu pasien membiarkan tenaga
kesehatan untuk memeriksa bagian tubuhnya, dengan pasien
menerima atau tidak menolak, maka tenaga kesehatan menganggap
hal ini sebagai suatu persetujuan untuk dilakukan suatu
pemeriksaan guna mendapatkan terapi untuk penyakitnya.
Demikian pula dalam hal persetujuan tindakan kesehatan yang
dilakukan oleh pasien jika pasien telah menyetujui ataupun tidak
bertanya lebih lanjut tentang informasi dari tenaga kesehatan,
dianggap telah mengerti penjelasan dari tenaga kesehatan.
6. Terapi
Terapi adalah pengobatan yang diberikan kepada pasien atas
dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter . terapi
dapat berupa :
a. Terapi medikamentosa, yaitu pengobatan yang diberikan dalam
bentuk obat atau bahan kimia.
b. Terapi suportif yaitu pengobatan yang diberikan dalam bentuk
dukungan moral untuk proses penyembuhan pasien.
c. Terapi invasive yaitu pengobatan dengan melakukan tindakan yang
menyebabkan disintegrasi (tidak utuhnya) jaringan atau organ.
7. Prognosis
Prognosis yaitu prediksi mengenai kemungkinan keluaran suatu
penyakit, prospek kesembuhan dari suatu penyakit dengan mengacu
kepada gejala dan perjalanan penyakit tersebut. Kemungkinannya
yaitu cenderung baik dan cenderung memburuk.

E. Dokumentasi Asuhan Kefarmasian

Secara historis, farmasi belum memiliki pendekatan standar sesuai
dengan evaluasi dan dokumentasi farmakoterapi pasien yang berlaku
untuk segala jenis praktik farmasi. Dengan demikian, farmasi belum aktif
seperti disiplin lain dalam mendokumentasikan kontribusi perawatan
pasien. Pelayanan farmasi menggunanakan menggunakan proses dimana
seorang apoteker bekerja sama dengan pasien dan professional perawatan
kesehatan lainnya dalam merancang, melaksanakan, dan memantau

22
rencana terapi yang akan menghasilkan hasil terapi khusus untuk
pasien. Proses ini melibatkan tiga fungsi utama yaitu :
1. Menidentifikasi masalah yang berhubungan dengan obat yang potensial
dan actual.
2. Menyelesaikan masalah terkait obat yang sebenarnya.
3. Mencegah potensi masalah terkait obat.
Fungsi ini membantu dalam penyediaan perawatan pasien melalui
identifikasi obat terkait masalah, pengembangan rencana farmakoterapi
untuk mengatasi masalah, dan resolusi atau pencegahan masalah
tersebut. Praktek dokumentasi yang komprehensif sangat penting ketika
apoteker melakukan layanan perawatan pasien, termasuk menejemen
terapi obat. Dokumentasi membantu untuk memastikan perawatan
pasien yang berkualitas tinggi.
1. Jenis kegiatan yang harus didokumentasikan
Apoteker harus mendokumentasikan penilaian tertentu, apoteker dan
kegiatan dalam bagan medis yang berkaitan dengan terapi obat pada
pasien individu. Ini akan mencakup informasi sebagai berikut :
a. Masalah terkait obat actual atau potensial
b. Pasien, obat atau data penyakit yang mengkonfirmasi keabsahan
masalah terkait obat.
c. Rekomendasi untuk perubahan terapi obat, dosis, durasi terapi
dan rute pemberian.
d. Rekomendasi untuk pemantauan respon terhadap terapi obat
(termasuk data klinis atau laboratorium).
e. Interpretasi temuan klinis atau data laboratorium.
f. Deskripsi kegiatan dan tindak lanjut yang akan dilakukan oleh
apoteker.
g. Pendidikan pasien atau kontak dengan pasien.
h. Spesifik pasien diminta pendapat dari kesehatan lainnya adalah
penyedia (misalnya berkonsultasi).
i. Klarifikasi dari sejarah pengobatan, regimen atau alergi
obat/intoleransi.
2. Format sampel untuk dokumentasi klinis

23
Catatan dokumentasi dapat terstruktur dan tidak terstruktur.
Berbagai gaya dokumentasi telah dilaksanakan : SOAP, FARM
(temuan, pengkajian, rekomendasi, pemantauan),

24
 BAB IV
PENUTUP

Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan Asuhan

Pelayanan yang terintegrasi sesuai prosedur di RSUD Kota Bima. Tentunya
masih banyak kekurangan dan kelemahan dalam pembuatan panduan
ini,karena keterbatasan pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi.
Tim Penyusun berharap berbagai pihak dapat memberikan kritik dan
saran yang membangun demi kesempurnaan panduan di kesempatan
berikutnya

Ditetapkan di Bima
Pada tanggal 15 Juni 2019

25