PANDUAN

PELAYANAN PASIEN
TERINTEGRASI
( KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN YANG SERAGAM
SK DIREKTUR NO : …./445/RSUD/…./2018)

RSUD H PADJONGA DAENG NGALLE

KABUPATEN TAKALAR
 2018
DAFTAR ISI

SAMPUL ......................................................................... I

KATA PENGANTAR ......................................................... II

DAFTAR ISI ...................................................................... II

BAB I DEFINISI .................................................................. 1

BAB II RUANG LINGKUP .................................................... 3

BAB III TATA LAKSANA .................................................. 4

BAB IV DOKUMENTASI .................................................. 6

2
 BAB I
DEFINISI

1. Pengertian
Pelayanan Pasien Terintegrasi adalah sustu proses
asuhan/pelayanan pasien yang bersifat dinamis dan berkesinambungan, yang
melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan berbagai unit kerja atau
pelayanan. Atau merupakan suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat
/ bidan, nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang
terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis yang dilaksanakan secara
kolaborasi dari masing-masing profesi. Mengintegrasikan menurut kamus
besar bahasa Indonesia menggabungkan / menyatukan. Pelayanan pasien
terintegrasi adalah pelayanan pasien yang bersifat dinamis dan
berkesinambungan, yang melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan
berbagai unit kerja atau pelayanan kesehatan. Pelayanan dan proses
pengobatan merupakan siklus terusan dari assessment dan assessment ulang,
Perencanaandan pemberi pelayanan, dan assessment hasil pelayanan.
Proses pelayanan pasien merupakan suatu proses perencanaan pelayanan
dengan menggunakan data dan assessmen awal pasien dan assessment
ulang periodic untuk menetapkan dan member prioritas pengobatan, prosedur,
pelayanan keperawatan dan pelayanan lain untuk memenuhi kebutuihan
pasien. Dokumentasi adalah sesuatu yang tertulis, tercetak atau terekam yang
dapat diperbaiki sebagai bukti atau keterangan dan mempunyai nilai hokum
yang kuat, sehingga dapat digunakan sebagai sumber keterangan, sumber
penyelidikan, atau peneliti ilmiah / suatu alat bukti keabsahan suatu
keterangan. Dokumentasi adalah suatu kegiatan pemberi atau pengumpul
bukti – bukti dan keterangan pengelolaan kegiatan pencatatan dicatatan
terintegrasi, sebagai suatu bahan untuk refleksi kegiatan yang berfungsi
sebagai alat evaluasi atau refleksi dari perencanaan sampai implementasi
suatu model pencatatan terintegrasi

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

a. Unit Rawat Inap

b. ICU
c. Gizi
d. Fisiotherapy

4
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Rencana pelayanan/asuhan setiap pasien dibuat oleh penanggung jawab tim

serta diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan
2. Pelaksanaan pelayanan/asuhan setiap pasien dilakukan oleh perawat/bidan
atau petugas asosiet serta diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai
unit kerja dan pelayanan
3. Pengintegrasian dan koordinasi aktifitas pelayanan pasien di BLUD RSUD H
Padjonga Daeng Ngalle Kab. Takalar dilakukan melalui:
- Pelaksanaan Model Praktik Keperawatan Profesional dimana pemberian
asuhan keperawatan kepada pasien dilakukan secara tim
- Penunjukan Case Manager yang bertugas untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan pasien diseluruh unit/instalasi yang ada di
BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle Kab. Takalar
- Kegiatan morning report yang dilakukan setiap hari kerja kecuali hari rabu,
pukul 09.00 – 09.30 wita, untuk membahas kasus-kasus atau kejadian
terkait pelayanan yang terjadi dalam 1x24 jam
- Kegiatan ronde kasus setiap hari rabu pukul 09.00 – 09.30 yang diikuti
oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, perawat/bidan, petugas
gizi, apoteker, dan profesi lainnya yang ada di rumah sakit yang terlibat
dalam pelayanan pasien tersebut
- Pendokumentasian perencanaan dan pelaksanaan pelayanan pasien di
rekam medis pasien pada catatan perkembangan pasien sehari hari yang
ditulis oleh semua profesi yang terlibat dalam pelayanan pasien

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan

koordinasi pelayanan khususnya setiap catatn observasi dan pengobatan
pemberi pelayanan. Demikian juga setiap setiap hasil atau kesimpulan dari rapat
tim diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien.
2. Rencana pelayanan dicamtumkan dalam rekam medis pasen, rencana
pelayanan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasen diterima dirawat
inap. Berdasarkan assement ulang pasien oleh PPK, maka rencana pelayanan
diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
3. Dokumentasi adalah suatu kegiatan pemberi atau pengumpul bukti – bukti dan
keterangan pengelolaan kegiatan pencatatan dicatatan terintegrasi, sebagai
suatu bahan untuk refleksi kegiatan yang berfungsi sebagai alat evaluasi atau
refleksi dari perencanaan sampai implementasi suatu model pencatatan
terintegrasi. Informasi tehnik pencatan terintegrasi, strategi pencatatn terintegrasi
yang diterapkan, dan interaksi antar pemberi pelayanan profesisional terkam
dalam proses dokumentasi.
4. Dulu mungkin lebih familiar dengan catatan perkembangan pasien yang
digunakan untuk mendokumentasikan perjalanan penyakit pasien oleh DPJP
namun saat ini lembar ini digunakan untuk mendokumentasikan asuhan dari
beberapa profesi pemberi pelayanan pasien bukan hanya dokter tapi semua
PPA.
5. Perawat dianjurkan melakukan dokumentasi diberapa lembar dokumentasi
asuhan keperawatan. Ada lembar pengkjian awal, analisa data dan diagnose,
rencana keperawatan dan catatan perkembangan. Ketika dilapangan atau lahan
klinis ada sedikit modefikasi terkait lembar pendokumentasien ini. Namun secara
isi dan cara pendokumentasian kurang lebih tidak jauh beda, hanya saja di
CPPT semua informasi tentang perkembangan asuhan pasien ditulis dalam satu
lembaran yang sama oleh bebeapa multidisiplin dengan menggunakan SOAPI.
Sehingga meberikan kemudahan bagi pemberi pelayanan untuk mengakses
informasi perkembangan pasien. Dengan adanya informasi asuhan ini menuntut

6
 masing- masing profesi melakukan tugas dan kewenangannya secara
professional.
. Pasien rawat jalan.
a) Penulisan terintegrasi pasien rawat jalan ditulis pada pengkajian awal rawat
jalan
b) Pengkajian awal rawat jalan diisi pertama kali saat pasien datang pertama
kali dipolik dan dilanjutkan diterintegrasi ketika datang kontrol kembali

2. Pasien gawat darurat

Penulisan terintegrasi pada pasien gawat darurat ditulis pada assesmen awal
pasien.

3. Pasien rawat inap

Penulisan terintegrasi pada pasien rawat inap dilanjutkan pada halaman
terintegrasi

4. Penulisan pelayanan pasien terintegrasi ditulis dalam bentuk

S OAPI :
S ( Subjective ) : Keluhan Pasien
O ( Objective ) : Pemeriksaan dan hasil penunjang
A ( Asessment) : Penilaian terkini
P ( Planning ) : Rencana tindakan
I ( Instruksi ) : Tindakan yang diberikan

6. Jika ada pasien dirawat 3 dokter atau lebih maka akan diadakan rapat tim,
hasil atau kesimpulan rapat tim ditulis dalam catatan pelayanan pasien
terintegrasi tidak dalam bentuk SOAP
Setiap petugas yang menulis dicatatan terintegrasi harus menulis tgl dan jam,
profesi / bagian, nama dan tanda tangan petugas
7. Setiap tulisan Dokter umum, Perawat, dan PPK lainnya harus diverifikasi oleh
DPJP dengan diberi paraf pada kolom Verifikasi DPJP
8. Setiap PPA ( pemberi pelayanan asuhan ) memiliki masing-masing warna
stempel nama :
1) Nama dokter stempel berwarna Biru
2) Nama perawat stempel berwarna Hijau
3) Nama petugas pelayanan lainnya berwarna Merah

9. Setiap PPA menuliskan nama dan TTD pada kolom petugas

10. Instruksi dokter harus ditulis secara lengkap dan benar.

11. Setiap Telepon / SMS, yang dilakukan oleh PPA ke DPJP harus ditulis di
CPPT dengan TBAK ( tulis baca kembali ) dan SBAR
12. Setiap konsultasi yang dilakukan oleh DPJP harus menulis di CPPT begitu
pun jawaban konsulnya
13. Hasil kesimpulan pemeriksaan penunjang di tulis di CPPT dan di verifikasi
oleh DPJP tidak dalam SOAP
14. Assesment ulang dibuat oleh semua PPA dalam bentuk SOAP dan diverifikasi
oleh DPJP

7
Dulu mungkin lebih familiar dengan catatan perkembangan pasien yang
digunakan untuk mendokumentasikan perjalanan penyakit pasien oleh DPJP.
Namun saat ini lembar ini digunakan untuk mendokumentasikan asuhan dari
beberapa profesi pemberi pelayanan pasien. Bukan hanya dokter, namun
perawat, ahli gizi, fisioterapi, dan pemberi asuhan lainnya menggunakan lembar
catatan terintegrasi sebagai dokumentasi asuhan terhap pasien.
Perawat diajarkan melakukan dokumentasi di beberapa lembar
dokumentasi asuhan keperawatan. Ada lembar pengkajian awal, analisa data dan
diagnosa, rencana keperawatan, dan catatan perkembangan. Ketika di lapangan
atau lahan klinis ada sedikit modifikasi terkait lembar pendokumentasian ini.
Namun secara isi dan cara pendokumentasian kurang lebih tidak jauh beda.
Hanya saja dalam lembar catatan terintegrasi ini semua informasi tentang
perkembangan asuhan pasien ditulis dalam satu lembaran yang sama oleh
beberapa multidisiplin dengan menggunakan SOAP. Sehingga memberikan
kemudahan bagi pemberi pelayanan untuk mengakses informasi perkembangan
pasien. Dengan adanya integrasi asuhan ini menuntut masing-masing profesi
melakukan tugas dan kewenangannya secara profesional.

8
9