PEMBERIAN INFORMASI MANAGEMEN NYERI

Nama :
tanggal lahir/umur :
NO RM :
Pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan
Jenis Informasi Isi informasi Tanda (√)
1. Definisi Tindakan Kegiatan memberikan informasi dan pengetahuan pada pasien
dan keluarga tentang rasa nyeri dan strategi untuk mengurangi
atau menurunkan rasa nyeri sampai tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien termasuk penanganan non
farmakologi dan farmakologi.

2. Tujuan Pasien mengetahui manfaat, prosedur, efek samping dan

komplikasi tatalaksana nyeri.
3. Indikasi Tindakan Pasien yang mengalami nyeri skala ringan, sedang dan berat
akibat dari penyakitnya atau akibat tindakan yang terencana dan
akibat prosedur pemeriksaan.
4. Tata Cara a. Edukasi mengenai tatalaksana nyeri diberikan kepada pasien
yang membutuhkannya
b. Edukasi mencakup :
a) Terapi yang akan diberikan
b) Pemberian obat-obatan analgesik yang meliputi
penjelasan mengenai kelebihan maupun kekurangan
serta komplikasi kegunaan.
c) Penjelasan tindakan pencegahan terhadap efek
samping dan komplikasi yang mungkin terjadi dari
obat –obatan tatalaksanan nyeri.
d) Khusus pasien yang akan pulang juga diberikan
edukasi tatalaksana nyeri untuk dirumah
c. Nyeri skala ringan di berikan non farmakologi
a) Dengan tehnik relaksasi
b) Dengan tehnik distraksi
d. Nyeri skala sedang dan berat
a) Bila merasa nyeri harus segera melaporkan ke
perawat lalu di teruskan ke DPJP(Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan)
b) Obat atau regimen anti nyeri yang diberikan,oleh tim
nyeri diminum secara teratur
e. Pemberian edukasi dilakukan oleh perawat atau DPJP
tentang tatalaksana nyeri.

5. Resiko Syok Neurogenik

6. Komplikasi Perforasi lambung
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tanda
memberi kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi tangan
pemberi
informasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagai mana diatas yang saya beri Tanda
tanda/paraf dikolom kanannya dan telah memahami tangan
penerima
informasi

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali Tanda
atau keluarga terdekat tangan
penerima
informasi