No.

RM :
FORMULIR INFORMASI DAN Nama :
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Tgl. Lahir :
TERINTEGRASI Ruangan :

Beri ceklis () untuk mengisi formulir di bawah ini (dapat lebih dari satu)
A. PENGKAJIAN
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMU □ Perguruan Tinggi
Agama : □ Islam □ Kristen □ Hindu □ Budha □ Katolik
Nilai yang dianut : ..............................................
Bahasa yang dipakai □ Indonesia □ Mandarin □ Inggris □ Lainnya
Kesulitan komunikasi : □ Ada............................. □ Tidak ada
Penterjemah : □ Perlu □ Tidak Perlu □ Lainnya..............
Identifikasi dan berikan tanda () pada hambatan yang dapat mempengaruhi proses dan hasil edukasi
□ Tidak ada hambatan edukasi □ Gangguan pendengaran □ Gangguan emosional
□ Gangguan penglihatan □ Hambatan bahasa □ Kemampuan membaca
□ Gangguan proses pikir □ Keterbatasan jasmani dan kognitif
□ Motivasi belajar
□ Hambatan lainnya:.............................................
Kesediaan pasien / keluarga * untuk menerima informasi yang diberikan □ ya □ Tidak
(*)coret yang tidak perlu

B. PELAKSANAAN & PENCATATAN PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

Beri ceklis () pada table sesuai kode: L: leaflet, B: booklet, F: flip chart A: audio visual C: ceramah, S:simulasi,
D:Demosntrasi SM:suda mengerti, RE: re-edukasi RD: re-demonstrasi

Material Respon dan

Metode Tanda tangan & nama
Tempat, Pendidikan/ hasil
Informasi / edukasi yang Tgl & Informasi
edukasi
Verifikasi
jelas
diberikan Jam Pemberi Pasien &
L B F A C S D SM RE RD
Edukasi Edukasi Keluarga
Pendaftaran Rawat Inap:

a. Pemberian informasi tentang

Hak dan kewajiban Pasien

b. Alur complain

c. Biaya dan fasilitas kamar

yang akan ditempati untuk
pasien rawat inap
 Material Respon dan
Metode Tanda tangan & nama
Tempat, Pendidikan/ hasil
Informasi / edukasi yang Tgl & Informasi
edukasi
Verifikasi
jelas
diberikan Jam Pemberi Pasien &
L B F A C S D SM RE RD
Edukasi Edukasi Keluarga
Dokter

a. Penjelasan penyakit,
penyebab, tanda & gejala,
prognosa, hasil pemeriksaan,
komplikasi, tindakan medis,
perkiraan hari rawat

Pertanyaan pasien:

b. Lain-lain:

Pertanyaan pasien:

Perawat/ Bidan
a Manajemen Nyeri
.

Pertanyaan pasien:

d. Keamanan penggunaan alat-

alat kesehatan

Pertanyaan pasien:

e. Informasi/Pendidikan
kesehatan tentang:
-

Pertanyaan pasien:
Farmasi

a. Nama obat dan kegunaan,

Aturan pemakaian dan dosis
obat, Jumlah yang diberikan ,
Cara penyimpanan obat, Efek
samping obat, Kontraindikasi
obat

b. Lain-lain:

Pertanyaan pasien:

Material Respon dan

Metode Tanda tangan & nama
Tempat, Pendidikan/ hasil
Informasi / edukasi yang Tgl & Informasi
edukasi
Verifikasi
jelas
diberikan Jam Pemberi Pasien &
L B F A C S D SM RE RD
Edukasi Edukasi Keluarga
Nutrisionis

a. Diet dan nutrisi

b. Pendidikan kesehatan tentang

-

Pertanyaan pasien:

Rehabilitasi Medik/Fisioterapis

a.

b.

Pertanyaan pasien: