Nama : .....................................................

Umur : ............. Jenis Kelamin : ............

FORMULIR EDUKASI No. MR : .....................................................
PASIEN DAN KELUARGA Ruang : .....................................................

Beri ceklis ( √ ) untuk pengisian formulir dibawah ini

I. Assesmen Metode:
Data Pasien 1 = Audio
a. Tingkat Pendidikan : Tidak Sekolah SD SMP SMU Perguruan Tinggi 2 = Demonstrasi
b. Kemapuan Bahasa : Indonesia Daerah ................. Asing ........................ 3 = Lisan
c. Perlu Penterjemah : Ya Tidak 4 = Tulisan
d. Baca & Tulis : Bisa Tidak 5 = Visual
e. Hambatan : Ada Tidak
Gangguan pendengaran Gangguan emosi Gangguan penglihatan Evaluasi Respon
Gangguan bicara Motivasi kurang/buruk Memori hilang Fisik lemah 1. = Tidak mengerti
Alkoholik Secara fisiologis tidak mampu belajar Perokok aktif/pasif *) 2. = Menyatakan paham
f. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha 3. = Mampu menjelaskan
Lain-lain 4. = Mampu demonstrasi/ simulasi
g. Nilai-nilai pasien : Modren Moderat Konvensional
Dan budaya Tingkat Pemahaman
h. Cara Edukasi : Lisan Tulisan 1 = Edukasi Pertama
i. Kesediaan Menerima Informasi : Ya Tidak ............................................. 2 = Re-edukasi ke 2/3 atau lebih

Kebutuhan Edukasi
Kondisi kesehatan, diagnosis pasti dan penatalaksanaannya Proses pemberian informed concern
Hak untuk berpartisipasi pada pada proses pelayanan Diet dan nutrisi
Prosedur pemeriksaan penunjang Manajemen nyeri
Penggunaan alat medis yang aman Cuci tangan yang benar
Tehnik rehabilitasi Bahaya merokok
Penggunaan obat secara efektif dan aman, efek samping serta interaksinya
Lain-lain : ...................................................................................................................... ................................
Rujukan Edukasi

Edukasi
Catatan :
1. Pemberi edukasi adalah semua petugas rumah sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, fisioterapis, radigrapher
dan tenaga kesehatan lainnya)
2. Edukasi diberikan sesuai kebutuhan pasien berdasarkan pengkajian awal pasien dan rencana penanganan pasien (assesmen data pasien diisi
oleh perawat)
3. Pemberian edukasi dicatat kemudian dibubuhi tanda tangan dan nama jelas pemberi edukasi serta ditandatangani pasien/keluarga
Hari/Tanggal/

Pemahaman

Profesi/ Nama &

Evaluasi
Estimasi

Tingkat
Metode

Respon
Waktu
Jam

Perihal Materi Tanda Tangan

Pendidikan
Pasien/ Pemberi
Keluarga Edukasi
1 Dokter : Penjelasan penyakit, penyebab, 1 1
tanda & gejala, penatalaksanaan 2
2 2
: Hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan
3 : Tindakan medis (operasi) 3
: Perkiraan hari rawat 5
4 4
: Penjelasan komplikasi yang Menit
5 mungkin terjadi
: Penjelasan tentang Informed
Concent
: ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
1 Perawat : Pendidikan kesehatan tentang : 1 1

2
Bidan .............................................................................. 2 2
..............................................................................
3 .............................................................................. 3

4 4
: Hasil Asuhan Perawatan
5 : Penanganan & cara perawatan di rumah 5
: : Perawatan luka Menit
: Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
: Informasi pasien baru
: Penggunaan peralatan medis yang aman ( infus
pump, siringe pump, injeksi insulin, dsb)
: Lain-lain : ............................................................
..............................................................................
gg
od

ng

po
Pe
Es
al/

ka
va
W
an

ak

ah

an
Ti
M

Ja

as

as

es
tu
lu
m

m
ar
H

et

R
T
i/

ti

n
e

Et

ai

Nama &
 Profesi/ Tanda Tangan
Perihal Materi
Pendidikan Pasien/ Pemberi
Keluarga Edukasi
1 Farmasis : Nama obat & kegunaannya 1 1

2
: Aturan pemakaian obat & dosis obat 2 2
: Kontraindikasi obat & efek samping obat
3 : Aturan & cara pemakaian obat high alert 5 3

4
: Efek samping dan interaksi obat high alert Menit 4
: ..............................................................................
5 ..............................................................................
..............................................................................

1 Nutrisionis : Diet dan nutrisi 1 1

2
: Konsultasi gizi rawat inap 2 2
: Konsultasi gizi rawat jalan
3 : Diet selama perawatan 5 3

4
: Diet untuk dirumah Menit 4
: Alergi Makanan
5 : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

1 Manajemen : Farmakologi : Obat oral/injeksi/sedasi 1 1

2
Nyeri : Non Farmakologi : Latihan nafas dalam 2 2
: Non Farmakologi : Distraksi 5
3 : Pengalihan perhatian Menit 3

4
: Evaluasi nyeri sesuai derajatnya 4
: ..............................................................................
5 ..............................................................................
..............................................................................

1 Rehabilitasi : Fisioterapi 1 1

2
Medik : Okupasi Terapi 2 2
: Terapi Wicara 5
3 : Ortotik Prostetik Menit 3

4
: .............................................................................. 4
..............................................................................
5

1 Penunjang : Persiapan pemeriksaan radiodiagnostik 1 1

2
Medis : Pengawasan diri selama dan setelah radiasi 2 2
: Persiapan pemeriksaan darah/ urine / dan sampel 5
3 lainnya Menit 3

4
: .............................................................................. 4
: ..............................................................................
5 ..............................................................................
..............................................................................

1 Kebersihan : Cara cuci tangan 1 1

2
Diri : Etika batuk 2 2
: Cara buang sampah medis dan non medis 5
3 : Tempat toileting Menit 3

4
: Bahaya merokok 4
: ..............................................................................
5 ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

1 Rohaniawan : Bimbingan Rohani 1 1

2
: Konseling spiritual akhir hayat 2 2
: Bimbingan ibadah 5
3 : Doa Menit 3

4
: .............................................................................. 4
..............................................................................
5 ..............................................................................

1 Lain - lain : Hak dan Kewajiban Pasien 1 1

2
: Jam Konsultasi 2 2
: Tata tertib dan fasilitas RS 5
3 : Informasi kejadian yang tidak diharapkan Menit 3

4
: .............................................................................. 4
..............................................................................
5 : ..............................................................................
..............................................................................