Form Edukasi Pasien
Form Edukasi Pasien
Kebutuhan Edukasi
Kondisi kesehatan, diagnosis pasti dan penatalaksanaannya Proses pemberian informed concern
Hak untuk berpartisipasi pada pada proses pelayanan Diet dan nutrisi
Prosedur pemeriksaan penunjang Manajemen nyeri
Penggunaan alat medis yang aman Cuci tangan yang benar
Tehnik rehabilitasi Bahaya merokok
Penggunaan obat secara efektif dan aman, efek samping serta interaksinya
Lain-lain : ...................................................................................................................... ................................
Rujukan Edukasi
Edukasi
Catatan :
1. Pemberi edukasi adalah semua petugas rumah sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, fisioterapis, radigrapher
dan tenaga kesehatan lainnya)
2. Edukasi diberikan sesuai kebutuhan pasien berdasarkan pengkajian awal pasien dan rencana penanganan pasien (assesmen data pasien diisi
oleh perawat)
3. Pemberian edukasi dicatat kemudian dibubuhi tanda tangan dan nama jelas pemberi edukasi serta ditandatangani pasien/keluarga
EstimasiWaktu
Hari/Tanggal/
TingkatPemahaman
EvaluasiRespon
Pendidikan
Pasien/ Pemberi
Keluarga Edukasi
1 Dokter : Penjelasan penyakit, penyebab, 1 1
tanda & gejala, penatalaksanaan
2 2 2
: Hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan
3 : Tindakan medis (operasi) 3
: Perkiraan hari rawat 5
4 4
: Penjelasan komplikasi yang Menit
5 mungkin terjadi
: Penjelasan tentang Informed
Concent
: ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
1 Perawat : Pendidikan kesehatan tentang : 1 1
2
Bidan 2 2
..............................................................................
..............................................................................
3 .............................................................................. 3
4 4
: Hasil Asuhan Perawatan
5 : Penanganan & cara perawatan di rumah 5
: : Perawatan luka Menit
: Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
: Informasi pasien baru
: Penggunaan peralatan medis yang aman ( infus
pump, siringe pump, injeksi insulin, dsb)
: Lain-lain : ............................................................
..............................................................................
M
E
v
e
a
t
Nama &
Profesi/ Tanda Tangan
Perihal Materi
Pendidikan Pasien/ Pemberi
Keluarga Edukasi
1 Farmasis : Nama obat & kegunaannya 1 1
2
: Aturan pemakaian obat & dosis obat 2 2
: Kontraindikasi obat & efek samping obat
3 : Aturan & cara pemakaian obat high alert 5 3
4
: Efek samping dan interaksi obat high alert Menit 4
: ..............................................................................
5 ..............................................................................
..............................................................................
2
: Konsultasi gizi rawat inap 2 2
: Konsultasi gizi rawat jalan
3 : Diet selama perawatan 5 3
4
: Diet untuk dirumah Menit 4
: Alergi Makanan
5 : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
2
Nyeri : Non Farmakologi : Latihan nafas dalam 2 2
: Non Farmakologi : Distraksi 5
3 : Pengalihan perhatian Menit 3
4
: Evaluasi nyeri sesuai derajatnya 4
: ..............................................................................
5 ..............................................................................
..............................................................................
1 Rehabilitasi : Fisioterapi 1 1
2
Medik : Okupasi Terapi 2 2
: Terapi Wicara 5
3 : Ortotik Prostetik Menit 3
4
: 4
..............................................................................
5
2
Medis : Pengawasan diri selama dan setelah radiasi 2 2
: Persiapan pemeriksaan darah/ urine / dan sampel 5
3 lainnya Menit 3
4
: 4
: ..............................................................................
5 ..............................................................................
..............................................................................
2
Diri : Etika batuk 2 2
: Cara buang sampah medis dan non medis 5
3 : Tempat toileting Menit 3
4
: Bahaya merokok 4
: ..............................................................................
5 ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
2
: Konseling spiritual akhir hayat 2 2
: Bimbingan ibadah 5
3 : Doa Menit 3
4
: 4
..............................................................................
5 ..............................................................................
2
: Jam Konsultasi 2 2
: Tata tertib dan fasilitas RS 5
3 : Informasi kejadian yang tidak diharapkan Menit 3
4
: 4
..............................................................................
5 : ..............................................................................
..............................................................................