PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

HAJI ABDOEL MADJID BATOE
Jl. Prof. dr. Sri Sudewi, SH-MuaraBulianTelp. (0743) 21043,
Fax. (0743) 21858 E-mail :rsudbulian@yahoo.co.id. KodePos 36613
RM

ASSESMENT KEBUTUHAN DAN PERENCANAAN

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
LABEL PASIEN
Rekammedik : Ruang : .
Namapasien : Tanggal :
Jeniskelamin : Jam :
Umur:
PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN
Agama, keyakinandannilai- nilai :
Bahasasehari- hari
Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan : ..aktif/pasif
Inggris, aktif/pasif lain- lain, sebutkan : .aktif/pasif
Perlu penerjemah Tidak Ya, bahasa :
Keterbatasan fisik dan kognitif Tidak Ya, bahasa : ....
Cara belajar yang disukai Menulis Diskusi
Gambar Demonstrasi
Tingkat pendidikan TK SMA lain- lain
SD Akademi
SMP Sarjana
Kemampuan membaca Tidak Ya
Hambatan emosi dan motifikasi Tidak Ya
Kesediaan menerima pendidikan Tidak Ya
Kebutuhan pendidikan

Diagnosa, penyebabtanda&gejala Manajemennyeri

Penggunaanobat yang efektifdan Pencegahan&pengendalianinfeksi
aman (Potensiefeksamping& Pemenuhankebutuhankesehatanberkelanjutan
interaksi) Lain- lain : ......
Rencanaperawatan yang akan
Dilakukan
Diet dannutrisi
Rehabilitas i medik
PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI

KEBUTUHAN PENDIDIKAN Pemberia Waktu Sasaran Cara Evalu

n Pemberia (P/K/P& Edukasi asi
Edukasi n K) (D/C/De
mo/
S/O/PL

Diagnosa, penyebabtanda&gejala
Penggunaanobat yang efektifdanaman
(Potensiefeksamping&interaksi)
Rencanaperawatan yang akandilakukan
Diet dannutrisi
Rehabilitasimedik
Manajemennyeri
Pencegahan&pengendalianinfeksi
Pemenuhankebutuhankesehatan
berkelanjutan
Lain- lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI NRM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama Pasien :
HAJI ABDOEL MADJID BATOE Jenis Kelamin :
Jl. Prof. dr. Sri Sudewi, SH-MuaraBulian
Telp. (0743) 21043, Fax. (0743) 21858 Tanggal Lahir :
E-mail :rsudbulian@yahoo.co.id

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

Topik edukasi yang harus diberikan kepada pasien dan keluarganya antara lain :
1. Penyakit yang diderita pasien
2. Rencana tindakan/ terapi
3. Pengobatan dan prosedur yang diberikan atau diperlukan
4. Hasil pelayanan, termasuk terjadinya kejadian yang diharapkan dan tidak
diharapkan

PERSIAPAN EDUKASI/ BELAJAR :

Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : lain-lain : ....
Kebutuhan penterjemah : ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTP SLTA SI Lain-lain :

Baca dantulis : Baik Kurang
Pilihan cara belajar : Verbal Tulisan

Hambatanedukasi :
Tidak ada Bahasa Kognitif terbatas Penglihatan terganggu
Budaya/ agama/ spiritual Emosional pendengaranterganggu lain- lain
Gangguan bicara motivasi Kurang Fisik lemah
No Instalasi/r Penjelasan/ edukasi Tanda tangan/ Tanda tangan Sasaran evaluasi
uangan tentang nama petugas pasien/ edukasi (nama
keluarga dan hubungan
dengan
pasien)

Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- emonstrasi

Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- emonstrasi

Sudah mengerti
Re- edukasi
Re- emonstrasi
 FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI KOLABORATIF

TANGGAL/ JAM MATERI EDUKASI TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS

PASIEN KELUARGA ( HUBUNGAN ) STAFF RS

Di jelaskan tentang :
Materi edukasi no :

Edukasi kolaboratif :
Gizi :
Materi edukasi no : .

Perawat :
Materi edukasi no : .

Farmasi :
Materi edukasi no : ..