PEMERINTAH KOTA BATAM No RM :

DINAS KESEHATAN KOTA BATAM Nama :

UPT.PUSKESMAS BULANG Jenis Kelamin :
Jln.Zakariah Ahmad Kelurahan Pulau Buluh,Kecamatan Tanggal Lahir :
Bulang

(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah ini

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Hubungan Keluarga :

Menyatakan Pulang Atas Permintaan Sendiri sbelum dokter menyatakan tindakan dan perawatan di
UPT.Puskesmas Bulang,Selesai Dengan Menanggung Segala akibat yang timbul terhadap
istri/Ayah/ibu/anak dari saya/saya sendiri:

Nama Pasien :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Ruangan :
No Rekam Medis :
Alasan PAPS :

Demikian Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri Diperbuat Tampa Ada Paksaan dan Tekanan
dari siapapun.

Dibuat di : 201

Petugas Yang Memberikan Pernyataan

(Nama : ...............................................) (......................................................)

NIP :