Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 26 Contoh Surat Pernyataan Pulang Aps

    Diunggah oleh

    pokja ukm
    192 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri dari Puskesmas Wirosari. Pasien menyatakan meminta pulang dengan alasan tertentu setelah memahami penjelasan dari puskesmas mengenai kondisi penyakitnya dan konsekuensinya. Apabila terjadi sesuatu, tanggung jawab sepenuhnya menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga.

    Deskripsi Asli:

    83304980 26 Contoh Surat Pernyataan Pulang Aps

    Judul Asli

    283304980 26 Contoh Surat Pernyataan Pulang Aps

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri dari Puskesmas Wirosari. Pasien menyatakan meminta pulang dengan alasan tertentu setelah memahami penjelasan dari puskesmas mengenai kondisi penyakitnya dan konsekuensinya. Apabila terjadi sesuatu, tanggung jawab sepenuhnya menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    192 tayangan1 halaman

    26 Contoh Surat Pernyataan Pulang Aps

    Diunggah oleh

    pokja ukm
    Surat pernyataan pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri dari Puskesmas Wirosari. Pasien menyatakan meminta pulang dengan alasan tertentu setelah memahami penjelasan dari puskesmas mengenai kondisi penyakitnya dan konsekuensinya. Apabila terjadi sesuatu, tanggung jawab sepenuhnya menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS WIROSARI I
    Jln. KusumaBangsaNo.86 Wirosari,Kode Pos 58192
    Telp.(0292) 761029 email : pkms.wirosatoe@gmail.com

    SURAT
    PERNYATAAN
    PULANG APS
    ( ATAS PERMINTAAN
    SENDIRI)

    Saya yang bertanda tangan


    dibawah ini :
    Nama :
    Umur :
    Alamat :

    Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik /
    teman / kerabat
    (.......................................................................)
    dari pasien :
    Nama :
    Umur :
    No RM :
    Alamat :

    Dengan ini menyatakan bahwa :

    1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada


    pihak Puskesmas untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang
    merupakan hak saya / pasien dengan alasan
    : ........................................................................................................
    2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari
    pihak Puskesmas mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekuensi
    terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta
    tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
    3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah
    diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien /
    keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan / menuntut
    Puskesmas ini.
    4. Atas keputusan saya ini, Puskesmas telah memberikan penjelasan
    mengenai alternatif pengobatan selanjutnya.
    5.

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk


    diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya.

    Wirosari,..

    Petugas Saksi Pembuat


    pernyataan

    ............................ ............................
    ..............................

    Anda mungkin juga menyukai